随着我国社会与经济的快速发展，安全生产相关的突发公共事件呈现增长趋势，且越来越受到公众的广泛关注，需要迅速高效地展开救治，尽最大努力减少伤亡，常使政府和医院承受巨大的压力。笔者所在地区有众多化工企业，容易发生各种危险化学品中毒事件，其中以有机氟气体中毒常见。有机氟气体是指有机氟单体、裂解气、残液气或热解气，广泛应用于农药、医药、材料、原子能、航空航天等各个领域，吸入中毒后引起以呼吸系统损害为主的全身性疾病^[1]。体外膜氧合(ECMO)作为严重呼吸和循环衰竭救治的有效手段，近年来在国内的应用越来越广泛。已有ECMO用于严重气体中毒救治的个案报道^[2-3]，但还未见在突发群体中毒事件中的应用。2021年1月4日一起76人有机氟混合气体暴露事故中，13例中毒，本院对其中4例极危重患者使用ECMO治疗且全部存活，现将相关情况总结报道如下。

2021年1月4日，本院收治某氟化工企业急性重度有机氟混合气体中毒患者4例，均为男性；年龄43~64岁，(52±9)岁。当日上午8:40工作时吸入不明气体，出现不同程度的胸闷、咳嗽、咽喉不适等症状，并进行性加重，于14:20由120送至本院急诊科。所有患者以呼吸困难、胸闷、咳嗽为主要症状，两肺布满湿啰音，预检时指脉搏氧饱和度为66%~90%，1例合并烦躁、恶心呕吐。入急诊时的情况见表 1。3例行胸部CT检查，1例行床边胸片检查，两肺均呈不同程度弥漫性渗出性改变。急查血氟浓度0.134~0.204 mg/L，平均(0.161±0.030) mg/L；尿氟35.4~519.0 mg/L，平均(195.7±218.9)mg/L。根据流行病学史、临床表现、影像学和实验室检查结果，参照《职业性急性有机氟中毒诊断标准》(GBZ66-2002)，均诊断为急性重度有机氟气体中毒^[4]。本研究经过医院伦理委员会审议通过（伦理审查编号：2021LW10）。所有患者均签署知情同意书。

入急诊后每个危重患者安排专门的医护小组负责抢救，常规给予面罩吸氧，建立静脉通路，静脉滴注甲基强的松龙240 mg/次、2次/d, 乌司他丁30万U/次、3次/d^[5]。1例立即予气管插管、机械通气，其他3例患者在收住ICU后进行；4例患者的气管插管发生在中毒后6~16 h、(13.0±4.8)h；呼吸机治疗持续7~66 d，(23.0±28.7) d。

4例患者气管插管后气道内均有大量淡黄色的肺水，机械通气后氧合、血流动力学状况仍然持续恶化，予血管活性药物和ECMO支持，其中VV-ECMO（1例8 h后转VA- ECMO）和VA-ECMO各2例；1例在中毒后第5天将VA-ECMO转为VV-ECMO，次日左下肢截肢后发生心脏骤停、紧急转换为VA-ECMO。1例VA-ECMO上机后血流量最低至0.8 L/min，前2 h低于1.5 L/min。4例患者在中毒后8~20 h使用ECMO，(15.5±5.3)h；ECMO治疗持续6~14 d，(8.8±3.6)d后均成功撤机。4例患者均在ECMO支持下、血流动力学趋于稳定后行俯卧位通气，在ECMO治疗后(52.75±37.44)h开始，每例实施(3.8±1.0)次，每次持续(14.5±4.3)h。

4例患者均因无尿和内环境紊乱行血液净化治疗，在中毒后14~21 h使用连续肾脏替代治疗（CRRT），每天(17.3±3.0)h；持续时间6~61 d，(21.0±26.7)d。患者主要救治措施的时间见表 2，ECMO上机前的情况详见表 3。

2例患者并发上消化道出血，其中1例为大出血，经应用质子泵抑制剂和输血治疗后稳定。2例患者并发深静脉血栓，1例ECMO置管侧颈内静脉血栓，1例左下肢肌间静脉血栓，均经抗凝治疗后消失。1例ECMO股动脉置管后发生下肢缺血坏死，第6天行髋关节离断截肢；1例拔除ECMO股动脉置管后发生假性动脉瘤，局部加压包扎3周后愈合。ECMO运行期间未发生院内感染，撤机后1例发生了肺部感染、血流感染，均得到有效控制。

患者出院后每周复诊，1个月后每月复诊，3个月后每3个月复诊。除最危重的1号病例需用拐杖辅助行走外，其他患者均顺利回归社会，完全具备生活自理能力和低-中强度劳动能力。中毒后患者胸部CT或X线摄片呈两肺广泛性渗出，24 h内渗出至实变。中毒后3~5 d胸部X线摄片提示渗出开始吸收，2~4周胸部CT渗出完全吸收，其中2例患者残留少量条索纤维化病变，肺功能均恢复正常。中毒后4个月复查胸部CT病灶完全吸收。

以2号病例（见图 1）为例，患者中毒后6 h胸部CT呈双肺广泛渗出、磨玻璃样变；13 h胸部X线摄片呈双肺广泛实变，典型的“大白肺”；1 d后仍为双肺实变；3 d后双肺实变开始减轻；7 d后肺部渗出明显减少，部分磨玻璃样变；12 d后CT提示双肺呈少量磨玻璃样变；中毒29 d胸部CT仅余胸膜下少量条索纤维化病变；中毒后127 d复查CT条索纤维化病变也完全吸收。

A：中毒后入院时胸部CT；B：中毒后行ECMO前胸部X线摄片；C：中毒后2 d胸部X线摄片; D：中毒后4 d胸部X线摄片; E：中毒后8 d胸部X线摄片; F：中毒后13 d胸部CT; G：中毒后29 d胸部CT；H：中毒后127 d胸部CT 图 1 病例2中毒后胸部影像学的动态变化 Fig 1 Dynamic changes of chest imaging after poisoning in case 2

图选项

有机氟气体无色无味，中毒常隐匿，不易察觉。大多数有机氟气体尤其是八氟异丁烯对肺有很强的毒性，且尚无特效解毒剂^{[2, 6]}；而氟烷烃类及氟烯烃类有机氟气体，则对心血管系统损害作用明显^[7]。目前临床上缺乏对有机氟气体中毒组分的定性和定量检测手段。本院对有机氟气体中毒救治有20年的临床经验和一定的研究^{[1, 5, 8-12]}，尤其针对群体中毒的救治形成较成熟的预案和经验。本次群体中毒患者就诊时，笔者根据患者的主要作业地点、临床表现，结合血氟、尿氟检测和胸部放射学检查，迅速判定毒物以有机氟气体为主。后经中国疾病预防控制中心职业病与中毒控制所专家现场流调溯源，证实毒物为含氟有机混合气体。

前2例患者气管插管后即见大量肺水引出并迅速增加，高水平机械通气下氧合功能仍难以维持或伴有严重酸中毒，根据病变性质和发展趋势，及时地给予VV-ECMO支持^[13-14]。1号病例血流动力学仍持续恶化，转为VA-ECMO支持；3号和4号病例据病情和前2例的经验，直接选择VA-ECMO支持^[15]。患者肺泡内大量液体渗出，补液后肺泡渗出明显增加，VA-ECMO却难以达有效流量、循环极其不稳定。严密动态监测中心静脉压、心脏和下腔静脉超声、乳酸等参数指导补液和调整ECMO目标流量，同时降低体温，以满足低ECMO流量的氧供-氧耗平衡^[16]。选择活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间、活化凝血时间及联合血栓弹力图来优化肝素抗凝方案^[17]，减少血栓形成和出血风险。3例VA-ECMO股动脉插管均为17 Fr，远端没有放置灌注管，其中1例发生左下肢缺血坏死而截肢如选择15 Fr插管、及时放置远端灌注管或可避免截肢^[18]。4例均予单间保护性隔离、每班配备固定医护、氯己啶全身擦浴和管路消毒等感染防控措施^[19-20]，ECMO运行期间无一例发生感染。

医院接诊患者后第一时间启动突发化学气体中毒应急预案，指挥得力、救治有序。整个救治过程中做到了“四个集中”^[21]，即集中患者、集中专家、集中资源、集中救治。在等待调配ECMO设备的过程中，预先留置中心静脉、股动脉导管鞘，大大提高了ECMO上机的速度。此外，医院常态化开展的群体气体中毒急救演练、ECMO演练，为本次群体中毒4名危重患者的救治成功奠定坚实的基础。

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作者贡献声明  吴锋：参与研究的设计、实施研究、采集数据、分析数据、制作图表、起草文章、文章修改等；杨秋林、张小文、徐郁颖：参与采集数据、制作图表；刘小军、吴彬彬：参与采集数据，工作支持；柳月珍：参与研究的设计、实施研究，分析数据，文章撰写、修改、审阅，及后期文章处理