血压是重症患者救治中的一个重要指标，血压下降引起低灌注是脓毒症临床特征。对于低血压患者而言，有创动脉血压具有比无创血压更高的准确性^[1]，以此缩短干预治疗时间。而对于脓毒症患者，有创与无创血压是否可能影响其预后，值得探究。本研究基于MIMIC-Ⅳ（version 1.0）数据库的一项回顾性研究，假设有创血压（invasive arterial bloode pressure，IBP）监测能够降低脓毒症患者的病死率。

1 资料与方法 1.1 一般资料

MIMIC-Ⅳ是一个开放的重症监护医学数据库，包含了2008—2018年麻省理工贝斯以色列迪康医学中心ICU患者的真实医疗数据^[2-3]。作者已经获取了数据库的使用权限（证书号：9754972），研究基于是国外数据库的回顾性研究，不需要伦理和知情同意书。

纳入标准：①符合sepsis-3诊断标准；②年龄＞18周岁；③住ICU时间＞24 h；④同一患者的首次ICU信息；⑤仅收集MICU和SICU患者；IBP置管部位：桡动脉，肱动脉和腋动脉。共纳入16 320患者，其中IBP则为NIBP组11 812，NIBP组4508。

1.2 研究方法

利用结构化查询语言提取一般信息：年龄，性别，体重，ICU类别；疾病相关评分：SOFA^[3]，SAPSⅡ^[4]，Charlson comorbidity index（CCI）^[5]；生命体征：T（℃），HR，MAP，RR；实验室指标：pH，PO₂，PCO₂，Lac，Baseexcess，WBC，HGB，PLT，BUN，Cr；主要合并症：充血性心力衰竭，慢性肺部疾病，肝脏疾病，肾脏疾病，恶性肿瘤；是否使用血管活性药物、机械通气、肾脏替代治疗；28 d无血管活性药物天数和28 d无机械通气天数；住ICU时间和住院时间；前3 d的液体入量；开始IBP的时间和IBP的持续时间。

1.3 统计学方法

采用R（v4.1.1）进行数据统计分析，正态性连续性变量采用均数±标准差（x±s），非正态分布连续性变量以中位数（四分位数[M（Q₁, Q₃）]表示，分类变量以百分比（%）表示。组间比较的分类变量选择采用χ²检验或Fisher精确检验，连续性变量则根据情况选择成组t检验或Mann-Whitney U检验。选取变量与临床相关和单因素分析（P＜0.1）的变量纳入多元逻辑回归模型（包括：年龄，体重，ICU类别，SAPSⅡ、SOFA、CCI评分，充血性心力衰竭，肝脏疾病，肾脏疾病，恶性肿瘤，WBC，HGB，PLT，BUN，Cr，T，HR，MAP，RR，Lac，pH，Baseexcess，使用血管活性药物、机械通气、肾脏替代治疗，住ICU和住院时间），缺失值填补后行多元逻辑回归分析，行倾向性匹配评分（PSM）和逆概率加权（IPTW）^[6]稳健研究结论。运用逻辑回归模型来计算倾向性得分，利用R的Matching包近邻匹配，创建IPTW模型，两组变量的标准平均差（SMD＜0.1）来评价PSM和IPTW的效果（图 1）。

在亚组分析中，分析IBP的持续时间和开始IBP的时间的不同对结局的影响。首先，将IBP持续时间划分为（≤1 d，≤2 d，≤3 d，≤4 d，＞4 d）5组，分别与NIBP组进行多元逻辑回归；其次，将开始IBP的时间＜24 h，24 h~48 h，＞48 h分为三组，分别与NIBP组进行多元回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基线数据的比较

原始队列可见，NIBP组相比IBP组入住MICU的患者更多（46.1% vs. 34.0%），而IBP组中SICU比例比NIBP组高（44.5% vs. 15.1%），IBP组SAPSⅡ评分（43.34分vs. 39.73分）和SOFA评分（8.16分vs. 6.41分）比NIBP组都高，NIBP组的CCI则更高（6.46 vs. 5.97）。IBP组与NIBP组比较，乳酸值高，pH更低，有更多的患者接受机械通气（65.9% vs. 29.8%）、血管活性药物（50.0% vs. 29.0%）和肾脏替代治疗（8.6% vs. 7.2%）。IBP组的住ICU和住院天数比NIBP组多（表 1）。

2.2 主要观察指标

多元逻辑回归提示IBP组脓毒症患者28 d病死率更低（16.6% vs. 25.3%）（OR=0.54，95%CI 0.46~0.62，P＜0.001），在对缺失值填补，PSM和IPTW后，结果依然稳健（表 2，图 2）。

2.3 次要观察指标（PSM队列）

IBP组与NIBP组相比住院病死率更低（25.2% vs. 32.8%，P＜0.001）。IBP组第1、2、3天液体入量都多，7 d AKI发病率差异无统计学意义（图 2）。

2.4 亚组分析

通过IBP开始时间的和IBP持续时间的不同进行亚组分析。将开始IBP监测时间分为＜24 h、24 h~48 h、＞48 h三组，开始时间＜24 h IBP组28 d病死率和住院病死率低于NIBP组，与主要结论一致，且7 d AKI发生率差异无统计学意义（表 3，图 3）；开始IBP时间在24 h~48 h的IBP组28 d病死率低于NIBP组，但住院病死率差异无统计学意义，IBP组7 d AKI发病率高于NIBP组（表 4，图 3）；开始时间＞48 h，两组28 d病死率、住院病死率、7 d AKI发病率差异无统计学意义（表 5，图 3）。

将不同IBP组持续时间（≤1 d，≤2 d，≤3 d，≤4 d，＞4 d）与NIBP组比较，发现IBP组均与28 d病死率下降具有相关性（表 6）。

3 讨论

本研究中，IBP组的SOFA评分，SAPSⅡ评分，Lac均高于NIBP组，IBP组第1天的机械通气、肾脏替代治疗比例，血管活性药物使用率都高于NIBP组，说明IBP组患者病情相对危重，但在IBP暴露因素下，IBP组的病死率较NIBP组的病死率低，差异有统计学意义，且经过PSM和IPTW后，结论依旧稳健。

本研究纳入了所有进行IBP的患者，包括IBP持续时间小于24 h的患者。尽管脓毒症患者有时IBP监测时间只有几小时，在将IBP持续时间分组后，均提示IBP与脓毒症28 d病死率下降具有相关性，显然真实的血压能增加临床医生诊疗的把握度，改善患者预后。IBP组前3 d液体入量均高于NIBP组，所以有创血压的监测有可能会增加液体入量，导致肾损伤或ARDS发生率的增加，而早期的液体负平衡能够改善脓毒症继发ARDS患者预后^[7]。但本研究发现有创血压监测时点是影响AKI发病率的关键，将开始IBP时间分为＜24 h，24~48 h，＞48 h三组，发现24 h内开始IBP不仅与28 d病死率和住院病死率具有相关性，且两组7 d的AKI发病率无差异。因此，24 h内IBP监测能够降低脓毒症病死率且不增加7 d AKI的发病率。

脓毒症休克患者推荐有创动脉的血压监测，但证据质量为弱推荐, 这可能与未有比较无创血压监测和有创动脉血压监测对疾病预后的临床研究。多项研究已经证实无创袖带血压不能对真实血压作出准确估计^[8-10]，包括近些年出现的新型无创持续血压监测设备^[11]。虽然有创动脉血压置管是一项有创操作，存在发生穿刺并发症的可能，但一篇系统性回顾研究显示，在桡动脉、股动脉和腋动脉部位的穿刺置管，只有不到1%的病例引起缺血、感染、血肿的发生，由此得出这是一项安全的有创操作^[12]。同时超声的辅助能够减少穿刺置管并发症的发生，增加动脉置管穿刺的成功率^[13-14]。无创血压测量会因年龄、心律失常、肥胖、袖带原因出现错误^{[8, 15]}，早期的真实血压的获取对脓毒症的脏器功能及预后都非常重要^[16]，血流动力学监测在脓毒症治疗和管理中作用关键，在一项PICCO对比CVP的液体管理对脓毒症休克或ARDS患者的研究中，PICCO组未改善预后，发现两组的ARDS患者分别占了40%左右，为了使胸腔内血容量指数和血管外肺水指数保持在一定数值以下，使用利尿剂或肾脏替代治疗以达到液体负平衡，显然有悖于脓毒症休克的早期液体管理^[17]。指南中的液体复苏、抗生素早期选择、血管活性药物的使用时机等等，其目的都是为了维持血流动力学稳定，保证脏器灌注^[18]。指南推荐动态评估血流动力学状态使患者达到合适的目标血压^[19]，准确的目标血压是脓毒症治疗中临床决策的重要风向标，为医务人员提供了很好的临床决策依据。

本文局限：(1)本文提取的IBP时间并不是连续的，正如临床遇到的情况一样（动脉置管堵塞弯折、脱落等，需要重新置管），统计的IBP持续时间是实时有效的IBP时间，减去了中断时间；(2)虽然用倾向性评分控制混杂因素，但可能存在一些无法测量的残余混杂因素；(3)未进一步探究IBP是否通过影响血管活性药物用量或液体平衡等改善患者预后的中介效应；(4)临床医生对IBP的变化可能作出不同决策，需结合其他临床血流动力学监测工具，如床旁超声、PICCO等；(5)这是基于数据库的回顾性研究，数据录入误差的发生，存在一定的研究结果偏倚。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  张云负责数据挖掘收集、论文书写；张云、秦凤霞、黄小菲负责数据计算；胡星星、倪海滨负责研究设计、论文修改。