非离子型造影剂广泛应用于各种血管造影及经血管的造影检查以提高成像质量，其导致的过敏反应包括快速超敏反应和延迟超敏反应，过敏反应不常见但一直是受到临床的关注^[1]。非离子型造影剂的过敏临床表现多样，包括皮疹、荨麻疹、喉头水肿致咳嗽、呼吸困难等，严重者可出现心悸、胸痛、顽固性心源性休克甚至死亡。本研究报道一例冠状动脉介入术中，非离子型造影剂碘海醇过敏致顽固性心源性休克，升压药物无效情况下，行冠状动脉造影明确冠状动脉痉挛，并予以冠状动脉内注射硝酸甘油及硝普钠解除冠状动脉痉挛，从而稳定了血液动力学状态的病例。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者，男，69岁，以反复胸闷5年，加重伴胸痛2 d入院。患者入院前5年起无明显诱因下出现发作性胸闷气促，发作无规律，伴心悸，休息后可缓解，无明显头晕头痛、无黑曚晕厥、无胸痛、无冷汗、无腹痛腹泻、无尿少浮肿等不适。2年前心脏CT成像（cardiac CT angiography, CCTA) 提示冠状动脉左前降支近段非钙化斑块，管腔中度狭窄，远段浅表心肌桥，患者拒绝行冠状动脉造影检查，出院后规律服用阿司匹林、他汀等药物。患者情绪激动后胸闷较前明显加重2 d入院。高血压病史10余年，服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制可。糖尿病病史10余年服用拜糖平控制血糖，吸烟30余年，2包/d，否认饮酒史，否认其他食物及药物过敏史，否认家族遗传史。

1.2 体格检查

患者体温36.7 ℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血压103/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，静息下气平。皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音。心率90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢无浮肿。

1.3 辅助检查

患者心电图：窦性心律。动态心电图：平均心率68次/min，最慢心率54次/min，最快心率116次/min，室性早搏3 469次，占总心搏小于3.6%，室上性早搏30次。超声心动图：各项指标正常范围。血常规、肝肾功能正常，粪隐血试验阴性。

1.4 诊疗经过

入院5 d后，患者行冠状动脉造影，1% 利多卡因局麻下右侧桡动脉穿刺置入6F血管鞘，造影剂为碘海醇（扬子江药业，国药准字H10970327，批号17011061）。5F TIG导管行冠状动脉造影示冠状动脉呈均势型；左冠状动脉主干未见异常，左前降支中段80% 狭窄，左回旋支近段不规则，远段50% 局限性狭窄；右冠状动脉中段40% 狭窄；三支血管前向血流均TIMI 3级（图 1A, 1B）。左前降支行经皮冠状动脉介入治疗，经3.5 EBU指引导管，送BMW Ⅱ导丝至左前降支远端，植入3.5 mm×28 mm DES支架于左前降支中段10 atm×5 s释放，后扩球囊3.5×12球囊支架内12~18 atm×5 s后扩后造影支架内无残余狭窄，前向血流TIMI 3级；拟结束手术尚未拔出桡动脉鞘管时，患者突然出现言语不清，述面部麻木，胸闷不适，伴恶心呕吐，见面色潮红，呼吸困难，喉中分泌物较多；经桡动脉鞘测有创动脉压为40/20 mmHg，心率40次/min；测氧饱和度70%；患者随即神志淡漠，出现躯干部皮肤潮红，双肺未闻及明显湿啰音；吸痰，面罩吸氧；同时予以甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，多巴胺5 mg、阿托品1 mg，随后再次静推地塞米松5 mg，心率快速上升, 窦性心律110次/min，胸导联及肢体导联无明显ST-T抬高。予以多巴胺联合间羟胺泵入升压，观察约15 min患者维持在50/40 mmHg左右，不能继续上升。复查冠状动脉造影提示左冠状动脉支架近端轻度痉挛，TIMI血流Ⅲ级（图 1C），右冠状动脉弥漫性严重冠状动脉痉挛，TIMI血流Ⅱ级（图 1D）；冠状动脉内注射硝酸甘油100 μg无效后予以硝普钠10 μg×2次，恢复部分血流（图 1E），再予以硝酸甘油100 μg，右冠状动脉痉挛缓解，血流恢复正常（图 1F）；血压开始回升至60/40 mmHg，持续予以多巴胺联合间羟胺泵入血压继续缓慢上升，再次予以地塞米松5 mg静推；50 min后患者血压逐步回升至90/60 mmHg，氧饱和度至92%，心率100次/min (窦性心律)，胸闷改善，意识清晰，生命体征趋于稳定，转CCU监护治疗。予以补液扩容，继续升压第2天停用。第3天，双上臂及胸部散在分布的压之不褪色的红色皮疹显著减轻，双侧瞳孔对光反应迟钝状况显著恢复。查粪隐血试验+++；血常规：白细胞25.24×10⁹/L，中性粒细胞比率83.04%，红细胞5.44×10¹²/L，血红蛋白173.00 g/L，血小板309.00×10⁹/L。C反应蛋白2.00 mg/L。肾功能正常。电解质：钾3.30 mmol/L，余正常。心肌标记：肌酸酶同工酶4.50 ng/mL，肌钙蛋白I 0.05 ng/mL，肌红蛋白288.00 ng/mL。空腹血糖10.00 mmol/L，4 d后恢复正常出院。出院带药：阿司匹林50 mg，2次/d；氯吡格雷75 mg/d×14；兰索拉唑30 mg，2次/d；琥珀酸倍他乐克47.5 mg/d；瑞舒伐他汀钙片10 mg/d。甘舒霖30 R，早12 U-晚8 U，皮下注射，拜糖平50 mg，3次/d。随访3年，患者日常生活正常，无胸闷等不适，无其他过敏反应。

2 讨论

本患者冠状动脉介入术中应用非离子型造影剂碘海醇，为单环非离子型水溶性造影剂，水溶液稳定。碘海醇所致过敏性休克具有不可预测性，速发型过敏反应包括打喷嚏、咳嗽、打哈欠、皮肤发红、低热、恶心、呕吐、寒颤，血压下降，休克（心动过速、血压骤降）及支气管（喉头）痉挛、喘鸣、哮喘急性发作，甚至呼吸循环停止等，也有6 h后至7 d出现皮疹等表现的延迟性过敏反应^[1]。造影剂过敏性反应前驱表现多样，以呼吸系统、循环系统及全身性的症状表现为多见，用药过程中严密观察相应症状，以便出现休克表现时快速识别和处理。大多数重度过敏样反应需要肾上腺素治疗，针对不同程度的不良反应采取相应的治疗处理办法。大多数患者经及时处理，可以好转脱险或恢复正常，但仍应警惕过敏性休克致死亡的发生。造影剂致死原因前三位为肾衰竭、过敏性休克、心脏骤停，其中冠状动脉介入术与造影剂肾病关系的认识已比较清楚^[2]。非离子型造影剂过敏致死亡病例国内有报道者甚少，已有的报道中，碘海醇报道多为碘佛醇，碘克沙醇报道最少；实际上死亡数远不止于报道病例数。已有报道中的非离子型造影剂过敏致死亡病例均按照标准过敏所致心源性休克治疗策略失败，包括使用大剂量肾上腺素及去甲肾上腺素等^[3]。

碘海醇药品说明书关于药物不良反应未提及可导致冠状动脉痉挛。冠状动脉介入治疗时造影剂包括碘海醇导致的过敏性休克，按常规的急救流程没有复查冠状动脉造影的理由。冠状动脉痉挛是由于不同原因导致的冠状动脉一过性痉挛使冠状动脉狭窄产生相应的临床症状的一类状况，临床上发生不可预测，有时只能是通过临床症状结合心电图演变间接推断诊断。麦角新碱和乙酰胆碱是诱发冠状动脉痉挛的标准药物，冠状动脉介入治疗中送抵冠状动脉口的造影或指引导管机械刺激可激发冠状动脉痉挛。其他诱发冠状动脉痉挛药物包括：可卡因、长春新碱、5-氟尿嘧啶、头孢呋辛、他克莫司等；多巴酚丁胺也与冠状动脉痉挛诱发有一定关系。其他疾病及处置也可诱发冠状动脉痉挛，如肺癌开胸术处理心包时诱发冠状动脉痉挛，甲状腺功能亢进症诱发冠状动脉痉挛^[4]等。血糖水平波动大的糖尿病患者是乙酰胆碱诱发冠状动脉痉挛的独立相关因素，吸烟、血脂代谢紊乱和酗酒亦是诱发冠状动脉痉挛因素，心外膜脂肪组织厚度是冠状动脉痉挛和冠状动脉粥样硬化相关因素，其他诱发冠状动脉痉挛的直接或间接因素陆续发现^[5]。

本例患者恰好位于检查床上且桡动鞘管未拔出，患者尽管心电监护为窦速，未见明显ST段异常现象，与急性冠状动脉血栓导致冠状动脉闭塞等无相关联而不予以复查冠状动脉造影，但患者按过敏性休克常规急救措施救治，患者低血压状态持续不能改善，仍怀疑是否存在冠状动脉异常情况，而且患者尚未拔出桡动脉鞘管即发生过敏性休克反应，故在拟用更强升压药物前，予以冠状动脉造影发现左冠状动脉支架前端轻度痉挛，严重右冠状动脉痉挛；患者过敏性休克，严重低血压状态，同时对过敏反应和冠状动脉痉挛心肌缺血相关的心源性休克处理。静脉注射糖皮质激素和抗组胺药物是过敏反应的标准治疗方法。使用钙通道阻滞剂和硝酸盐及硝普钠可以改善血管痉挛，但会加重低血压；而使用肾上腺素、去甲肾上腺素、甚至大剂量多巴胺等升压药物会加重冠状动脉痉挛，加重心肌缺血^[6]，故使用强力及大剂量升压药物与解决冠状动脉痉挛是存在矛盾的。患者血压很低，开通痉挛的冠状动脉是首选，故紧急情况下选择解决冠状动脉痉挛，右冠注射硝酸甘油无效，改注射硝普钠，痉挛改善后，再予以注射硝酸甘油一次，右冠状动脉痉挛缓解并消失，同时较小剂量的多巴胺联合间羟胺静脉泵入，患者血压随之开始上升，并能维持血压稳定。

过敏反应导致冠状动脉痉挛统称为Kounis综合征^[7]，冠状动脉痉挛病理过程为内皮功能障碍和血管平滑肌细胞高反应收缩^[8]。Kounis综合征在心脏血管过敏反应表现包括过敏性冠状动脉痉挛、过敏性心肌梗死和过敏性支架内血栓形成^[9]，也会导致心源性猝死。造影剂过敏的表现是否导致血管痉挛（如冠状动脉痉挛），直接证据少有报道。冠状动脉介入过程中造影剂发生过敏合并急性冠状动脉的综合征样表现，可通过造影证实患者左回旋支痉挛^[10]，直接导致的死亡病例冠状动脉造影证实有发生冠状动脉痉挛^[11]。本病例属于Ⅰ型Kounis综合征，冠状动脉正常发生冠状动脉痉挛，且以右冠状动脉为多见。本例患者处置特殊，在过敏性休克抗休克急救中血压不能维持情况下，发现并解除了严重的右冠状动脉痉挛状态，血压上升，生命体征得以稳定。此病例的处置过程证实非离子型造影剂的过敏性休克顽固性低血压状态，强力升压药物不能维持血液动力学稳定，会导致患者最终抢救无效的结果，这可能与造影剂冠状动脉导致的冠状动脉严重痉挛及救治中的升压药物加重冠状动脉痉挛有关系。故在造影剂致过敏性休克救治中，要充分考虑冠状动脉痉挛的因素，选择更优化的救治方案，最大限度地挽救患者生命。

总之，现不能预测冠状动脉介入过程中造影剂过敏的发生以及何时发生Kounis综合征，发生造影剂过敏时，如伴发ST-T异常表现、顽固性心源性休克、恶性心律失常等情况应高度怀疑Kounis综合征发生。在基础治疗下积极考虑行冠状动脉造影，解除可能由冠状动脉发生异常情况导致造影剂过敏常规救治无效的情况。

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