结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均占恶性肿瘤的第三位，而直肠癌占其总发病率的60%~70%^[1]。肾移植受体中恶性肿瘤发生率为3.03%，以结直肠癌最常见，受体移植时年龄>45岁是新发恶性肿瘤的危险因素，恶性肿瘤是导致移植受体死亡的重要原因^[2]。低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生率为4%~15%，肾移植受体是吻合口瘘发生的高危患者，低位保肛手术时进行回肠保护性造口能有效的降低此类严重并发症的发生^[3]。腹腔大出血易导致失血性休克，如处理不当，常常引起重要脏器功能与代谢障碍，而肾脏是最易受累的器官之一。休克后快速液体复苏是常用的治疗方法，但肾脏灌注急剧增加，缺血-再灌注反而会进一步加重肾脏的损伤^[4]。2021年7月9日，浙江大学医学院附属第一医院结直肠外科成功救治1例肾移植合并直肠癌回肠保护性造口还纳术后大出血保肾的病例，该患者经过多学科联合救治和个性化的护理，住院27 d康复出院，现将救治体会报道如下。

1 资料与方法

患者，男，67岁，肾移植术后8年，胃癌根治术后4年，直肠癌根治+ 回肠保护性造口术后2月余，为行“造口还纳”于2021年7月7日收住入院。既往有肾性高血压病史10年，盐酸地尔硫片口服降压，血压维持在150~165/95~105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间；西罗莫司片、泼尼松片，他克莫司胶囊口服抗排异治疗。每月监测肾功能及血清FK-506（CO）药物浓度，提示肌酐129~215 μmol/L，尿素5.09~14.4 mmol/L，血清FK-506（CO）药物浓度5.1~6.8 ng/mL。完善各项检查，排除禁忌征后于2017年7月8日行回肠造口还纳术，术后遵医嘱予止血、抑酸、肠外营养支持治疗。术后16 h患者主诉头晕、口渴、出冷汗，测血压95/58 mmHg，心率增加至110次/min，腹腔引流管半小时内引流出鲜血性液体300 mL，予两路静脉通路快速补液，急查血常规、凝血全套，备红细胞、血浆，血红蛋白（HB）10.6 g/L。急诊全腹CT平扫提示：腹盆腔积液，肝周及还纳区吻合口周围积血，凝血全套结果正常。记录每小时腹腔引流液量仍大于300 mL，颜色鲜红，出现尿少，遵医嘱予紧急输注红细胞3 U、血浆470 mL。1 h后复查血常规HB为7.9 g/L。术后19 h行急诊剖腹探查术，术中探查发现肝周大量积血、吻合口周围渗血，肝脏表面渗血明显（考虑术中过度牵拉引起）。予吻合口再次全层加固缝合，肝表面缝合止血，术后转入ICU支持治疗。

7月12日转回病房，7月14日患者主诉头晕头痛，测血压171/115 mmHg，尿少，汇报值班医生，予速尿40 mg静推，硝苯地平片10 mg舌下含服，加用非洛地平缓释片5 mg每日一次口服。复查肌酐642 μmol/L，尿素40.44 mmol/L，血红蛋白52 g/L，血清降钙素原8.16 ng/mL，超敏C反应蛋白193.05 mg/L，血清FK-506（CO）药物浓度34.6 ng/mL（危急值）；腹腔引流液检查可见WBC++、少量革兰阳性球菌；尿培养+ 菌落计数示白色念珠菌>1×10⁵/mL。移植肾超声示血流阻力指数增高，全腹CT平扫提示移植输尿管近膀胱入口处密度增高，其上方尿路扩张积水。次日患者出现无尿，高钾血症。立即组织院内多学科会诊，停用原抗排异方案，改甲泼尼龙40 mg每日一次静滴抗排异，并改亚胺培南西司他丁钠抗炎。泌尿外科会诊予超声引导下肾穿刺造瘘术；肾内科会诊予置入临时透析导管，隔日一次血透。患者在第5次血透结束后出现全身散在出血点，左前臂、左腰部大片淤斑，急查血小板计数仅为9×10⁹/L（危急值），血红蛋白95 g/L，肌酐192 μmol/L，尿素15.46 mmol/L。嘱患者绝对卧床休息，输血小板11 U，肾内科会诊考虑血透过程中抗凝治疗导致出血，建议暂停血透治疗。经上述处理后复查血小板80×10⁹/L，患者体温恢复正常，复查血清降钙原，C反应蛋白降至正常，术后26 d康复出院。

2 讨论

腹腔出血是结直肠手术术后常见的并发症之一，及时明确诊断是成功救治的关键。术后腹腔出血主要因血管结扎不妥、结扎线脱落及术后继发感染等引起^[5]。临床表现为引流管内血性液体增加、颜色转暗红或鲜红色，出血量多时出现腹膜刺激症状，严重者则表现为急性失血性休克征象。及时观察腹腔引流管的量、性状、血红蛋白变化、严密监测生命体征变化并结合全腹CT平扫或增强可明确诊断^[6]。处理不及时常常引起重要脏器功能与代谢障碍，而肾脏是最易受累的器官之一。本病例发现腹腔引流管半小时内引流出300 mL鲜血性液体后，立即急查血红蛋白、凝血全套，充分评估病情后，在医生和护士的陪同下行急诊全腹CT平扫明确诊断。

腹腔大出血会引起机体有效循环血量下降，血液重新分布，肾脏是最早受累的器官之一^[7]。立即建立2路以上的静脉通路，加快补液。休克后快速液体复苏是常用的治疗方法，但肾脏灌注急剧增加，缺血-再灌注反而会进一步加重肾脏的损伤^[4]。少量腹腔出血时，应严密观察患者的生命体征和腹部体征，观察引流管的量及性状，重视患者有无头晕、出冷汗、口渴等主诉，遵医嘱给予止血药物、生长抑素等处理，监测血常规、凝血功能全套；出血量较大、每小时引流鲜血性液体达200 mL以上且非手术难以控制时应在输注红细胞、血浆的同时紧急手术探查。

本病例在保守治疗无效的情况下，及时行剖腹探查术。术中探查发现肝周大量积血、吻合口周围渗血，肝脏表面渗血明显。术中予吻合口再次全层加固缝合，并请肝胆外科主任医师台上会诊，肝表面缝合止血，反复冲洗，查腹腔无活动性出血，放置腹腔和盆腔引流管各一根后关腹。外科术中充分止血是预防腹腔出血最有效的治疗手段，但需要仔细探查，以免遗漏出血部位，本病例术中及时请相关科室台上协助诊治，做到充分止血。

术后加强重要脏器功能监测，特别是移植肾的肾功能变化，准确记录24 h出入量。遵医嘱合理规范使用免疫抑制剂，做到使用时间准确、血药浓度准确、服药剂量准确。患者二次手术术后5 d出现头晕头痛、少尿直至无尿，肌酐、尿素急剧增高，考虑失血性休克引起缺血-再灌注损伤导致移植肾急性肾功能衰竭^[8]。以往的临床经验对休克患者的早期就是通过常规补液使患者血液循环得到保障，而近些年来，临床中发现休克早期对患者进行限制性补液治疗，可减少出血量，减轻酸中毒，使急性肾功能衰竭或者急性呼吸窘迫综合征等严重并发症的发生概率降低，从而使患者的病死率大大降低^[9]。因此，限制性补液的方法对患者更有益处。当平均动脉压上升至50~60 mmHg时放慢输液速度，限制补液的总量，晶胶体液比约为2 ∶ 1~3 ∶ 1^[9]。维持血压稳定，保证肾脏血流灌注，指南推荐肾移植患者血压需维持在120~130/70~80 mmHg，血压过高会增加心血管并发症风险，导致移植肾的功能损伤，血压过低会降低移植肾血流灌注，导致移植肾的功能丧失^[10]。一旦出现尿量减少，血压升高，血红蛋白进行性下降，肌酐、尿素短时间内急剧增高，立即请肾内科会诊给予积极干预，行血液透析改善肾功能，妥善固定左股静脉临时透析导管，左下肢肢体弯曲不超过90度，避免置管滑脱，尽量床上活动。使用枸橼酸钠抗凝剂体外抗凝透析治疗时，每日监测肾功能、电解质、血常规、凝血全套。患者在第5次血透结束后出现全身散在出血点，左前臂、左腰部大片淤斑，急查血常规、肾功能，提示血小板计数仅为9×10⁹/L（危急值），血红蛋白95 g/L，肌酐192 μmol/L，尿素15.46 mmol/L，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱输注血小板11 U，肾内科会诊暂停血透治疗后3 d复测血小板升高达80×10⁹/L。本病例及时请相关专科会诊治疗，也是成功保肾的重要环节。

休克过程中，机体功能失去代偿，组织会表现出缺血缺氧的特征，体内多种神经-体液因子也会出现失调，血糖也会发生变化。休克以及相关的应激代偿的出现都会使机体抵抗力进一步受损，临床上较之普通患者，更容易发生各种感染等并发症^[11-12]。因此对该病例加强术后血常规、凝血全套、血清降钙素原、C反应蛋白、血糖的动态监测，注意引流液情况，可早期发现感染并给予积极有效的抗生素治疗，以免加重肾脏负担导致移植肾功能进一步损害。该患者发生腹腔、尿路感染，血糖波动在12.8~24.9 mmol/L，请感染病科会诊调整亚胺培南西司他丁钠0.5 g+ 氯化钠注射液100 mL每8 h一次静滴治疗；内分泌科会诊予中性胰岛素皮下注射控制血糖在10 mmol/L以内；超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，解除肾积水，减轻尿路感染。出院前复查血清降钙原，C反应蛋白降至正常，尿培养阴性。

通过对本病例的治疗，笔者体会到肾移植合并直肠癌回肠保护性造口还纳术后大出血保肾成功的关键为多学科联合精准治疗（及时止血，合理补液，积极抗感染，适时血液透析支持治疗，有效控制血糖），同时做好肾功能、血常规、血清FK-506（CO）药物浓度、血糖、凝血功能监测以及正确地使用抗排异药物等措施为保肾成功提供重要的保障。

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