2. 天津医科大学总医院滨海医院急诊医学科,天津 300037;
3. 日照市人民医院急诊医学科,日照 276800
2. Department of Emergency Medicine, Binhai Hospital, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China;
3. Department of Emergency Medicine, Rizhao People's Hospital, Rizhao 276800, China
脓毒症(sepsis)指机体对感染反应失调引起的致命性病理生理改变和器官功能障碍,病死率高达30%,已成为十大死亡原因之一[1-3]。特别是脓毒症早期的48 h内病死率高达50%,从预防、诊断、特别是救治方面仍是临床医生棘手问题,并且其高额的医疗费用给家庭和社会带来了沉重的负担[4-5]。2018年中国急诊医学专家提出“中国预防脓毒症行动(Preventing sepsis campaign in China, PSCC)”,即“早预防、早发现、早干预,降低脓毒症的发病率和病死率”的“三早两降”方针,并且进一步于2020年制定了《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》 [6]。厘清脓毒症早期流行病学特点是开展PSCC的前提,而我国绝大部分脓毒症流行病学数据来源于重症监护治疗病房(intensive care unit, ICU),与超过80% 的脓毒症患者首诊于急诊医学科(emergency department, ED)相比,不能充分体现脓毒症“早期”流行病学特点的概念[7-8]。基于此,本研究以ED就诊为出发点追溯到住院,从年龄、性别、医保类型、住院时间、住院次数、医疗消费和感染部位等角度,回顾性分析ED脓毒症患者流行病学特点及影响脓毒症患者死亡的危险因素,为充分实施我国脓毒症早期防治提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料基于天津医科大学总医院现有的ED和住院病案管理信息化平台条件,按照图 1所示流程,回顾性分析2017年1月1日至2020年12月31日到本院ED就诊的脓毒症患者。
纳入标准:(1) 符合2016年脓毒症国际诊断标准及2020年《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》 [2, 6];(2) 年龄≥ 18岁;(3)ED就诊患者性别、年龄、医保类型和ED费用指标完善;(4) 经ED诊断脓毒症,并收治住院的脓毒症患者,住院时间超过24 h;(5)ED就诊或住院患者在2017年1月1日至2020年12月31日期间同时办理完住院和出院。排除标准:住院死亡患者经分析为非脓毒症原因引起。
本研究为回顾性研究,不涉及对人体侵入性干预措施。患者信息在本院ED和住院病案管理信息化平台调取过程中已获得医院信息化管理中心批准。本研究得到了伦理委员会批准(IRB2015- YX-009)。
1.2 研究指标通过本院ED和住院病案管理信息化平台:(1) 调取符合脓毒症诊断标准ED就诊患者;(2) 调取ED就诊脓毒症患者年龄、性别、诊断、医保类型和ED费用;(3) 调取经ED就诊并收治住院脓毒症患者的住院次数、住院时间和住院费用,并完善诊断和医保类型;(4) 调取住院患者具体感染部位。
1.3 统计学方法应用SAS 9.4、R 4.0.3和GraphPad Prism 8.0软件进行统计分析。符合正态分布或近似符合正态分布的计量资料采用均值±标准差(x±s)描述,不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)] 描述;分类变量采用频数(n)和构成比(% 或‰)表示。不同特征的脓毒症患者的死亡情况比较采用χ2检验,脓毒症患者死亡的影响因素分析使用逐步Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 ED就诊脓毒症患者构成比例和基本信息如表 1所示,2017年脓毒症患者占全年ED就诊人数4.0‰,其中4~6月构成比例最高(5.0‰);2018年脓毒症患者占全年ED就诊人数4.8‰,其中7~9月构成比例最高(6.0‰);2019年脓毒症患者占全年ED就诊人数6.1‰,其中1~3月构成比例最高(7.6‰);2020年脓毒症患者占全年ED就诊人数3.8‰,其中1~3月构成比例最高(6.6‰)。
项目 | 1~3月 | 4~6月 | 7~9月 | 10~12月 | 合计 |
2017年 | |||||
ED就诊(例) | 93 781 | 97 075 | 97 793 | 111 662 | 400 311 |
脓毒症(例) | 359 | 481 | 426 | 347 | 1 613 |
脓毒症比例(‰) | 3.8 | 5.0 | 4.4 | 3.1 | 4.0 |
2018年 | |||||
ED就诊(例) | 99 260 | 98 953 | 100 749 | 112 070 | 411 032 |
脓毒症(例) | 451 | 362 | 600 | 563 | 1 976 |
脓毒症比例(‰) | 4.5 | 3.7 | 6.0 | 5.0 | 4.8 |
2019年 | |||||
ED就诊(例) | 116 520 | 112 236 | 109 623 | 129 600 | 467 979 |
脓毒症(例) | 880 | 771 | 668 | 548 | 2 867 |
脓毒症比例(‰) | 7.6 | 6.9 | 6.1 | 4.2 | 6.1 |
2020年 | |||||
ED就诊(例) | 56 087 | 68 504 | 79 053 | 66 502 | 270 146 |
脓毒症(例) | 372 | 213 | 324 | 129 | 1 038 |
脓毒症比例(‰) | 6.6 | 3.1 | 4.1 | 1.9 | 3.8 |
如图 2所示,2017—2020年每月脓毒症ED就诊人数占ED就诊人数均波动在2.0‰~ 9.0‰范围内。如表 2所示,脓毒症ED就诊患者年龄以40~69岁为主(46.0%);男性多于女性;严重程度以脓毒症为主(96.8%),而脓毒性休克仅3.2%;城镇职工支付医疗费用的比例高于自费患者;脓毒症患者ED就诊所支付的医疗费用集中在2 000~ 8 000元。
指标 | 例(%) |
年龄(岁) | |
18~39 | 582(11.8) |
40~69 | 2 263(46.0) |
≥70 | 2 079(42.2) |
性别 | |
男性 | 2 905(59.0) |
女性 | 2 019(41.0) |
严重程度 | |
脓毒症 | 4 768(96.8) |
脓毒症休克 | 156(3.2) |
医保类型 | |
城镇职工 | 2 933(59.6) |
自费 | 1 991(40.4) |
ED费用(千元) | |
< 2 | 1 174(23.8) |
≥2且 < 8 | 2 516(51.1) |
≥8 | 1 324(25.1) |
如表 3所示,2017—2020年,经ED脓毒症住院患者病死率为24.4%,脓毒性休克病死率为28.8%;年龄为(67.9± 16.8)岁,其中≥ 70岁的比例最高(56.0%);男性高于女性;疾病严重程度以脓毒症为主,脓毒性休克仅占6.0%;多为首次脓毒症住院(76.0%);住院中位时间为15 d;城职医保住院比例最高(65.2%);住院费用中位数为4.7万元。如表 4和5所示,经单因素和多因素逐步logistic回归模型分析,经ED脓毒症住院患者随着年龄和住院次数的增加,病死率逐渐升高,差异有统计学意义(P < 0.01);死亡患者住院费用多集中于 < 2万元或≥ 9万元,且以城职医保类型住院为主,差异有统计学意义(P < 0.01);年龄≥ 70岁(OR=2.344,95%CI: 1.269~4.331,P < 0.01)是经急诊住院的脓毒症患者死亡的危险因素;住院时间>7 d是经急诊住院脓毒症患者死亡的危险因素,尤其是住院时间为8~14 d患者(OR=9.872,95%CI: 4.512~21.601,P < 0.001)。
指标 | 预后 | 合计 | |||||
死亡 | 好转 | 未愈 | 治愈 | 转院 | 其他 | ||
年龄(岁,x±s) | 67.9 ±16.8 | ||||||
18~39 | 17(5.7) | 52(9.0) | 16(13.6) | 1(9.0) | 0(0.0) | 9(4.3) | 95(7.8) |
40~69 | 74(25.1) | 204(35.5) | 76(64.4) | 5(45.5) | 1(100.0) | 78(37.1) | 438(36.2) |
≥70 | 204(69.2) | 319(55.5) | 26(22.0) | 5(45.5) | 0(0.0) | 123(58.6) | 677(56.0) |
性别 | |||||||
男性 | 179(60.7) | 302(52.5) | 68(57.6) | 8(72.7) | 1(100.0) | 122(58.1) | 680(56.2) |
女性 | 116(39.3) | 273(47.5) | 50(42.4) | 3(27.3) | 0(0.0) | 88(41.9) | 530(43.8) |
严重程度 | |||||||
脓毒症 | 274(92.9) | 545(94.8) | 115(97.5) | 11(100.0) | 1(100.0) | 191(91.0) 1 | 137(94.0) |
脓毒症休克 | 21(7.1) | 30(5.2) | 3(2.5) | 0(0.0) | 0(0.0) | 19(9.0) | 73(6.0) |
住院次数 | |||||||
1次 | 198(67.1) | 454(79.0) | 88(74.6) | 9(81.8) | 1(100.0) | 169(80.5) | 919(76.0) |
2次 | 48(16.3) | 64(11.1) | 18(15.3) | 0(0.0) | 0(0.0) | 21(10.0) | 151(12.4) |
≥3次 | 49(16.6) | 57(9.9) | 12(10.1) | 2(18.2) | 0(0.0) | 20(9.5) | 140(11.6) |
住院时间[d, M(Q1, Q3)] | 15.0 (8.0, 25.0) | ||||||
1~7 d | 121(41.0) | 40(7.0) | 27(22.9) | 1(9.0) | 0(0.0) | 76(36.2) | 265(21.9) |
8~14 d | 51(17.3) | 190(33.0) | 28(23.7) | 5(45.5) | 0(0.0) | 42(20.0) | 316(26.1) |
15~30 d | 68(23.1) | 227(39.5) | 42(35.6) | 2(18.2) | 1(100.0) | 62(29.5) | 402(33.2) |
31-60 d | 37(12.5) | 95(16.5) | 17(14.4) | 3(27.3) | 0(0.0) | 22(10.5) | 174(14.4) |
≥61 d | 18(6.1) | 23(4.0) | 4(3.4) | 0(0.0) | 0(0.0) | 8(3.8) | 53(4.4) |
医保类型 | |||||||
城乡 | 25(8.5) | 99(17.2) | 26(22.0) | 0(0.0) | 0(0.0) | 54(25.7) | 204(16.9) |
城职 | 233(79.0) | 388(67.5) | 53(44.9) | 7(63.6) | 1(100.0) | 107(51.0) | 789(65.2) |
异地 | 7(2.4) | 22(3.8) | 12(10.2) | 0(0.0) | 0(0.0) | 17(8.1) | 58(4.8) |
自费 | 30(10.1) | 66(11.5) | 27(22.9) | 4(36.4) | 0(0.0) | 32(15.2) | 159(13.1) |
住院费用[万元,M(Q1, Q3)] | 4.7 (2.4, 11.0) | ||||||
< 2万元 | 58(19.7) | 125(21.7) | 6(5.1) | 3(27.3) | 0(0.0) | 37(17.6) | 229(18.9) |
≥ 2万元 | 107(36.3) | 288(50.1) | 35(29.7) | 2(18.2) | 1(100.0) | 88(41.9) | 521(43.1) |
且 < 7万元 | |||||||
≥7万元 | 17(5.8) | 44(7.7) | 10(8.5) | 1(9.1) | 0(0.0) | 18(8.6) | 90(7.4) |
且 < 9万元 | |||||||
≥9万元 | 113(38.2) | 118(20.5) | 67(56.7) | 5(45.4) | 0(0.0) | 67(31.9) | 370(30.6) |
指标 | 总人数(例) | 死亡人数(例,%) | χ2值 | P值 |
年龄(岁) | 27.631 | < 0.001 | ||
18~39 | 95 | 17 (17.9) | ||
40~69 | 438 | 74 (16.9) | ||
≥70 | 677 | 204 (30.1) | ||
性别 | 2.944 | 0.086 | ||
男性 | 680 | 179 (26.3) | ||
女性 | 530 | 116 (21.9) | ||
严重程度 | 3.404 | 0.182 | ||
脓毒症 | 1 137 | 274 (24.1) | ||
脓毒症休克 | 73 | 21 (28.7) | ||
住院次数(次) | 17.065 | < 0.001 | ||
1 | 919 | 198 (21.5) | ||
2 | 151 | 48 (31.8) | ||
≥3 | 140 | 49 (35.0) | ||
住院时间(d) | 92.438 | < 0.001 | ||
1~7 | 265 | 121 (46.0) | ||
8~14 | 316 | 51 (16.1) | ||
15~30 | 402 | 68 (16.9) | ||
31~60 | 174 | 37 (21.3) | ||
≥61 | 53 | 18 (34.0) | ||
医保类型 | 35.011 | < 0.001 | ||
城乡 | 204 | 25 (12.3) | ||
城职 | 789 | 233 (29.5) | ||
异地 | 58 | 7 (12.1) | ||
自费 | 159 | 30 (18.9) | ||
住院费用(万元) | 13.373 | 0.004 | ||
< 2 | 229 | 58 (25.3) | ||
≥2且 < 7 | 521 | 107 (20.5) | ||
≥7且 < 9 | 90 | 17 (18.9) | ||
≥ 9 | 370 | 113 (30.5) |
变量 | β值 | Wald χ2 | P值 | OR值(95% CI) |
年龄(岁) | ||||
18~39 | < 0.001 | 参考 | ||
40~69 | 0.092 | 0.080 | 0.777 | 1.096 (0.581~2.069) |
≥70 | 0.852 | 7.406 | 0.007 | 2.344(1.269~4.331) |
住院时间(d) | ||||
1~7 | < 0.001 | 参考 | ||
8~14 | 2.290 | 32.852 | < 0.001 | 9.872(4.512~21.601) |
15~30 | 0.667 | 3.158 | 0.076 | 1.949 (0.934~4.069) |
31~60 | 0.212 | 0.386 | 0.535 | 1.236 (0.633~2.416) |
≥61 | -0.157 | 0.188 | 0.665 | 0.855 (0.419~1.741) |
医保类型 | ||||
城乡 | < 0.001 | 参考 | ||
城职 | 1.104 | 19.153 | < 0.001 | 3.016 (1.840~4.946) |
异地 | 0.400 | 0.918 | 0.338 | 1.491 (0.659~3.377) |
自费 | 0.640 | 4.182 | 0.041 | 1.896 (1.027~3.500) |
住院费用(万元) | ||||
< 2 | < 0.001 | 参考 | ||
≥2且 < 7 | 0.407 | 3.603 | 0.058 | 1.502 (0.987~2.285) |
≥7且 < 9 | 1.489 | 20.835 | < 0.001 | 4.433 (2.339~8.402) |
≥9 | 2.029 | 51.887 | < 0.001 | 7.606 (4.379~13.210) |
如表 6所示,经单因素分析,原发感染部位主要集中于呼吸(55.5%)和泌尿系统(19.3%),血液系统和腹部的经ED住院脓毒症患者死亡的比例相对较高,差异有统计学意义(P < 0.01)。如表 7所示,在调整患者年龄、住院次数、住院时间、住院费用和医保类型后,原发感染部位为呼吸系统或腹部是经ED住院脓毒症患者死亡的危险因素,与原发感染部位为皮肤软组织的患者相比,感染部位为呼吸系统的患者死亡风险较高(OR=2.961,95%CI:1.092~8.027,P < 0.05),感染部位为腹部的患者死亡风险也较高(OR=5.809,95%CI:1.730~19.507,P < 0.01)。
感染部位 | 人数(例) | 死亡人数(例,%) | χ2值 | P值 |
呼吸系统 | 990 | 267 (27.0) | 41.232 | < 0.001 |
消化系统 | 172 | 27(15.7) | ||
血液系统 | 22 | 8 (36.4) | ||
泌尿系统 | 345 | 58(16.8) | ||
神经系统 | 42 | 7 (16.7) | ||
运动系统 | 53 | 12 (22.6) | ||
皮肤软组织 | 49 | 5 (10.2) | ||
腹部 | 37 | 17 (46.0) | ||
其他a | 75 | 13 (17.3) | ||
注:a包括操作后伤口感染、术后伤口感染、胸腔感染、纵膈感染等 |
变量 | B值 | Wald χ2 | P值 | OR(95% CI) |
皮肤软组织 | 0.001 | 参考 | ||
消化系统 | 0.415 | 0.568 | 0.451 | 1.514 (0.515~4.457) |
血液循环系统 | 1.277 | 3.233 | 0.072 | 3.587(0.891~14.434) |
泌尿系统 | 0.543 | 1.058 | 0.304 | 1.721 (0.612~4.840) |
神经系统 | 0.364 | 0.292 | 0.589 | 1.439 (0.384~5.397) |
运动系统 | 0.973 | 2.519 | 0.113 | 2.645 (0.796~8.789) |
呼吸系统 | 1.086 | 4.551 | 0.033 | 2.961 (1.092~8.027) |
腹部 | 1.759 | 8.103 | 0.004 | 5.809 (1.730~19.507) |
其他 | 0.845 | 1.990 | 0.158 | 2.328 (0.720~7.533) |
脓毒症具有高发病率、高病死率、高额医疗消费、幸存者长期遗留认知、免疫力和生理功能障碍等特点,因此被世界卫生组织认定为全球公共健康问题[1, 3, 7, 9-10]。2017年5月世界卫生大会通过了旨在改善全世界脓毒症预防、诊断和管理的决议,敦促联合国成员将脓毒症防治纳入国家卫生决策[10]。脓毒症的高风险人群主要包括老年人、慢性传染病患者(如结核感染、艾滋病和慢性肝炎等)、慢性病患者(如糖尿病等)、恶性肿瘤以及长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂患者,因此该研究的研究对象为成人ED患者[1, 9-10]。脓毒症早期防治的首要任务是如何尽早识别脓毒症的高风险人群,即厘清脓毒症早期的流行病学和引起死亡的危险因素[10-11]。超过80% 脓毒症患者在社区发病,并首诊于ED,脓毒症在ED的发病率是9‰左右,其余近20% 患者发病于院内住院[8, 11-13]。
近4年本院共收治脓毒症患者9604例,其中78.03% 为ED首诊,与之前研究结果相似。2017— 2020年本院年ED脓毒症就诊数量在ED就诊患者中的构成比为3.8‰~ 6.1‰,且月构成比为2.0‰~ 9.0‰,低于上述研究数据,这可能与本研究为单中心数据有关。该研究数据提示脓毒症在ED的构成比无时间规律性,ED医务人员需要时刻保持对脓毒症早期识别、防治的警惕性。抗生素等有效治疗药物或技术的推迟使用,能够增加脓毒症患者的死亡风险[12]。澳大利亚、美国等发达国家已开始以ED为主战场开展脓毒症早期筛查、识别、预防和治疗,并取得了显著成效,将病死率从28% 降低到23%[12-13]。我国急诊医学专家自2018年开始,结合我国急诊医学发展特点,制定了关于脓毒症早期防治的急诊政策[6]。2020年我国一项来自ICU的脓毒症流行病学研究表明:脓毒症病死率达35.5%,尤其是脓毒性休克达51.94%[7]。但来自于ICU的脓毒症流行病学数据并不适合于ED首诊的脓毒症早期防治。本研究数据表明:2017—2020年,经ED脓毒症住院患者病死率为24.4%,脓毒性休克病死率为28.8%,高于国外以ED数据为基础的结果,而明显低于我国ICU来源的数据[7, 13-14]。因此,将脓毒症防治阵地转移到ED或有利于患者救治。
脓毒症的发生发展受年龄、种族和性别等人口学特征的影响。年龄是脓毒症死亡的独立预测因素,尤其是同时患有多种疾病的老年人,既往研究提示每增加10岁,脓毒症发病率和病死率呈指数增长[1, 13]。本研究发现脓毒症ED就诊患者多为中老年人,集中于40~69岁,经ED脓毒症住院患者年龄为(67.9± 16.8)岁,其中≥ 70岁的患者比例高达56.0%。随着年龄增加,死亡风险增加,≥ 70岁患者较18~39岁患者的死亡风险增加近两倍。随着我国进入老龄化,在ED工作中要提高老年患者罹患脓毒症的警惕性。
多项研究发现,男性较女性更易罹患脓毒症,可能与激素水平和生活压力等因素有关[2, 14]。我国一项基于ICU数据的研究发现性别(尤其是男性)是脓毒症患者死亡的独立危险因素[15]。本研究尽管提示性别并非脓毒症ED就诊和经ED住院患者死亡的危险因素,但也表明两类脓毒症患者均以男性为主。研究人群不同、且该研究的研究样本量偏小等因素,可能是与之不同的原因。
自2001年,有关脓毒症的治疗一直受到急诊医学、ICU、感染病学、以及外科学和麻醉学等领域的关注,最终目的是降低脓毒症发病率和病死率、缩短ICU住院时间和次数、降低医疗费用和提高患者生活质量[2, 4-6, 10-13, 16-18]。澳大利亚新南威尔士州以ED为中心,实施的“RECOGNISE, RESUSCITATE, REFER”脓毒症早期防治计划,将ED诊断为脓毒症患者在1 h内给予抗生素治疗的覆盖率从29.3% 提高到52.2% 后,脓毒症病死率从19.3% 下降到14.1%,ICU住院时间从32.7 h缩短到25.8 h,总住院时间从13.5 d缩短到11.5 d[12]。本研究表明,脓毒症ED就诊患者在ED的医疗费用集中在8 000元以内,且多为医保支付;经ED脓毒症住院患者的住院费用集中在4.7万元左右,且多为医保支付。脓毒症住院时间为15~30 d,且多为首次住院患者;住院时间和次数均是脓毒症患者死亡的危险因素,且高额医疗费用患者死亡较多。
识别脓毒症感染病原和感染部位一直是脓毒症研究的热点问题,关系到抗生素的选择和器官支持策略的实施。目前多项研究表明,脓毒症感染部位多集中在腹部(72.3%)和肺部(50%~52.8%),两者引起的病死率分别为78% 和50%~55%,其次为泌尿系统、血液系统和皮肤软组织等[19-22]。本研究表明,经ED脓毒症住院患者原发感染部位主要是呼吸和泌尿系统。Seymour等[23]将脓毒症分为α、β、γ和δ四种类型,其中最为凶险的血液系统、呼吸系统和腹部急性感染的死亡,多与早期脓毒症引起的过度炎症反应有关,并归于δ型,该型病死率高达40% 以上。本研究结果与既往研究结果相似,即原发感染部位为呼吸系统和腹部是患者死亡的危险因素。“早期目标导向治疗”、“集束化治疗”和“最适PEEP”等理念的提出在降低重症肺炎病死率方面发挥重要的作用[12-13, 16]。因此,尽管本研究中呼吸系统为主要原发感染部位,但其死亡比例要低于血液系统和腹部的感染。
综上所述,基于ED的诊疗特点,厘清脓毒症早期的流行病学和引起死亡的危险因素是实施脓毒症早期防治的首要任务。本研究显示,78.03% 的脓毒症患者为ED首诊,脓毒症就诊数量在ED就诊人数中的年构成比为3.8‰~ 6.1‰,经ED脓毒症住院患者病死率为24.4%,脓毒性休克病死率为28.8%。应从年龄、性别、住院时间、住院次数和感染部位等角度,充分提高对ED就诊和住院脓毒症患者的认识和警惕性。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 高玉雷:研究设计、数据分析、文章撰写和研究经费支持;刘艳存、王力军和余慕明:数据收集和整理、文章撰写;么颖、邱钰婷、李杰、张祥、董庆云、李晨、孟祥龙和陈鑫森:数据收集和整理;寿松涛:文章修改;柴艳芬:研究设计、文章修改、行政支持和研究经费支持
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