中华急诊医学杂志  2022, Vol. 31 Issue (1): 85-91   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.01.016
天津某三甲医院四年急诊脓毒症特点回顾分析
高玉雷1 , 刘艳存1 , 王力军1 , 余慕明1 , 么颖1 , 邱钰婷1 , 李杰2 , 张祥3 , 董庆云1 , 李晨1 , 孟祥龙1 , 陈鑫森1 , 寿松涛1 , 柴艳芬1     
1. 天津医科大学总医院急诊医学科,天津 300052;
2. 天津医科大学总医院滨海医院急诊医学科,天津 300037;
3. 日照市人民医院急诊医学科,日照 276800
摘要: 目的 以急诊医学科(emergency department, ED)为出发点,回顾性分析脓毒症在ED患者中流行病学特点及影响死亡的危险因素,为ED开展脓毒症“三早两降”策略提供参考。方法 基于天津医科大学总医院ED和住院病案管理信息化平台,按照2016年脓毒症国际诊断标准及2020年中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识,纳入2017年1月1日至2020年12月31日成人脓毒症ED就诊患者,回顾性分析患者流行病学特点。采用χ2检验比较死亡患者与未死亡患者的年龄、性别、住院次数、住院天数、住院费用、感染病灶部位的差异,并采用逐步logistic回归模型分析引起经ED脓毒症住院患者死亡的影响因素。结果 共纳入脓毒症ED就诊患者7 494例,年构成比波动于3.8‰~ 6.1‰,月构成比波动于2.0‰~ 9.0‰;以40~69岁(46.0%)、男性(59.0%)为主,多诊断为脓毒症(96.8%),以城职医保(59.6%)就诊为主,ED诊疗费用集中于2 000~8 000元(51.1%)。经ED脓毒症住院患者病死率为24.4%,脓毒性休克为28.8%;以≥ 70岁(56.0%)、男性(56.2%)患者为主,多为诊断脓毒症(94.0%)首次住院(76.0%),住院中位时间为15 d,以城职医保住院为主(65.2%),住院费用中位数为4.7万元。患者死亡风险主要受年龄和住院时间的影响,差异有统计学意义(P < 0.01);≥ 70岁较18~39岁患者死亡风险高,住院时间>7 d较≤ 7 d患者死亡风险低;原发感染部位主要集中于呼吸和泌尿系统,而血液系统和腹部感染患者死亡的比例相对较高,差异有统计学意义(P < 0.01);呼吸系统和腹部感染是患者死亡的危险因素。结论 脓毒症在ED就诊患者中的构成比无时间规律性,应提高对老年男性、呼吸系统、血液系统、泌尿系统和腹部感染患者患脓毒症的警惕性。年龄较大、住院次数相对较多、住院时间相对较短、感染部位为呼吸系统或腹部的住院脓毒症患者发生死亡的风险较高。
关键词: 急诊医学科    脓毒症    流行病学    病死率    危险因素    
Characteristics of sepsis in the emergency department of a tertiary hospital in Tianjin: A 4-year retrospective analysis
Gao Yulei1 , Liu Yancun1 , Wang Lijun1 , Yu Muming1 , Yao Ying1 , Qiu Yuting1 , Li Jie2 , Zhang3 , Dong Qingyun1 , Li Chen1 , Meng Xianglong1 , Chen Xinsen1 , Shou Songtao1 , Chai Yanfen1     
1. Department of Emergency Medicine, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China;
2. Department of Emergency Medicine, Binhai Hospital, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052, China;
3. Department of Emergency Medicine, Rizhao People's Hospital, Rizhao 276800, China
Abstract: Objective Taking emergency department (ED) as a starting point, to analyze the epidemiological characteristics and mortality risk factors of sepsis, and to provide evidences for ED to carry out the strategy of "three early and two lower" for sepsis. Methods Based on the ED and inpatient medical record management information platform of Tianjin Medical University Gernal Hospital, adult ED patients with sepsis from January 1, 2017 to December 31, 2020 were included according to the third international consensus definitions for sepsis and septic shock in 2016 and the consensus of Chinese experts on early prevention and blocking of sepsis in 2020. The epidemiological characteristics of patients were retrospectively analyzed. Chi-square test was used to compare the difference of age, sex, hospitalization times, length of stay, hospitalization cost and infection location between dead patients and survival patients, and a stepwise logistic regression model was used to analyze the influencing factors of mortality in hospitalized patients with ED sepsis. Results A total of 7 494 patients with sepsis in ED were included in this study, and the annual and monthly component ratios varied from 3.8‰ to 6.1‰ and 2.0‰ to 9.0‰, respectively. The main characteristics of patients with sepsis in ED were as follows: 40-69 years old (46.0%), male (59.0%), mostly diagnosed with sepsis (96.8%), mainly treated with urban health insurance (59.6%), and ED diagnosis and treatment fees of 2 000-8 000 Yuan (51.1%). The mortality of hospitalized patients with ED sepsis was 24.4% and that of hospitalized patients with septic shock was 28.8%. The main characteristics of hospitalized patients with ED sepsis were as follows: most of them were male (56.2%) patients over 70 years old (56.0%), most of them were diagnosed with sepsis (94.0%) and hospitalized for the first time (76.0%), the median hospitalization time was 15 d, most of them were hospitalized under urban health insurance (65.2%), and the median hospitalization fees was 47 000 Yuan. The risk factors of death were influenced by age and length of stay. Patients aged 70 years or older had a higher risk of death than those aged from 18 to 39 years, and patients with a length of stay of more than 7 d had a lower risk of death than those with a length of stay of shorter than 7 d. The primary infection focus were mainly respiratory and urinary systems, while the death rate of patients with hematological and abdominal infections was relatively high, and the difference was statistically significant (P < 0.01). Respiratory and abdominal infections were risk factors for death in patients with ED sepsis. Conclusions The composition ratio of sepsis in ED patients is not regular in time, so vigilance of sepsis in elderly men and patients with respiratory system, blood system, urinary system and abdominal infections should be constantly raised. Patients with sepsis who are older, hospitalized more frequently, hospitalized for a shorter time, and infected in the respiratory system or abdomen have a higher risk of death.
Key words: Emergency department    Sepsis    Epidemiology    Mortality    Risk factors    

脓毒症(sepsis)指机体对感染反应失调引起的致命性病理生理改变和器官功能障碍,病死率高达30%,已成为十大死亡原因之一[1-3]。特别是脓毒症早期的48 h内病死率高达50%,从预防、诊断、特别是救治方面仍是临床医生棘手问题,并且其高额的医疗费用给家庭和社会带来了沉重的负担[4-5]。2018年中国急诊医学专家提出“中国预防脓毒症行动(Preventing sepsis campaign in China, PSCC)”,即“早预防、早发现、早干预,降低脓毒症的发病率和病死率”的“三早两降”方针,并且进一步于2020年制定了《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》 [6]。厘清脓毒症早期流行病学特点是开展PSCC的前提,而我国绝大部分脓毒症流行病学数据来源于重症监护治疗病房(intensive care unit, ICU),与超过80% 的脓毒症患者首诊于急诊医学科(emergency department, ED)相比,不能充分体现脓毒症“早期”流行病学特点的概念[7-8]。基于此,本研究以ED就诊为出发点追溯到住院,从年龄、性别、医保类型、住院时间、住院次数、医疗消费和感染部位等角度,回顾性分析ED脓毒症患者流行病学特点及影响脓毒症患者死亡的危险因素,为充分实施我国脓毒症早期防治提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

基于天津医科大学总医院现有的ED和住院病案管理信息化平台条件,按照图 1所示流程,回顾性分析2017年1月1日至2020年12月31日到本院ED就诊的脓毒症患者。

图 1 回顾性分析流程图 Fig 1 Flow chart of retrospective analysis

纳入标准:(1) 符合2016年脓毒症国际诊断标准及2020年《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》 [2, 6];(2) 年龄≥ 18岁;(3)ED就诊患者性别、年龄、医保类型和ED费用指标完善;(4) 经ED诊断脓毒症,并收治住院的脓毒症患者,住院时间超过24 h;(5)ED就诊或住院患者在2017年1月1日至2020年12月31日期间同时办理完住院和出院。排除标准:住院死亡患者经分析为非脓毒症原因引起。

本研究为回顾性研究,不涉及对人体侵入性干预措施。患者信息在本院ED和住院病案管理信息化平台调取过程中已获得医院信息化管理中心批准。本研究得到了伦理委员会批准(IRB2015- YX-009)。

1.2 研究指标

通过本院ED和住院病案管理信息化平台:(1) 调取符合脓毒症诊断标准ED就诊患者;(2) 调取ED就诊脓毒症患者年龄、性别、诊断、医保类型和ED费用;(3) 调取经ED就诊并收治住院脓毒症患者的住院次数、住院时间和住院费用,并完善诊断和医保类型;(4) 调取住院患者具体感染部位。

1.3 统计学方法

应用SAS 9.4、R 4.0.3和GraphPad Prism 8.0软件进行统计分析。符合正态分布或近似符合正态分布的计量资料采用均值±标准差(x±s)描述,不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[MQ1Q3)] 描述;分类变量采用频数(n)和构成比(% 或‰)表示。不同特征的脓毒症患者的死亡情况比较采用χ2检验,脓毒症患者死亡的影响因素分析使用逐步Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 ED就诊脓毒症患者构成比例和基本信息

表 1所示,2017年脓毒症患者占全年ED就诊人数4.0‰,其中4~6月构成比例最高(5.0‰);2018年脓毒症患者占全年ED就诊人数4.8‰,其中7~9月构成比例最高(6.0‰);2019年脓毒症患者占全年ED就诊人数6.1‰,其中1~3月构成比例最高(7.6‰);2020年脓毒症患者占全年ED就诊人数3.8‰,其中1~3月构成比例最高(6.6‰)。

表 1 2017—2020年ED就诊脓毒症患者构成比例分布(n=7 494) Table 1 Proportion distribution of patients with sepsis in ED from 2017 to 2020 (n=7 494)
项目 1~3月 4~6月 7~9月 10~12月 合计
2017年
  ED就诊(例) 93 781 97 075 97 793 111 662 400 311
  脓毒症(例) 359 481 426 347 1 613
  脓毒症比例(‰) 3.8 5.0 4.4 3.1 4.0
2018年
  ED就诊(例) 99 260 98 953 100 749 112 070 411 032
  脓毒症(例) 451 362 600 563 1 976
  脓毒症比例(‰) 4.5 3.7 6.0 5.0 4.8
2019年
  ED就诊(例) 116 520 112 236 109 623 129 600 467 979
  脓毒症(例) 880 771 668 548 2 867
  脓毒症比例(‰) 7.6 6.9 6.1 4.2 6.1
2020年
  ED就诊(例) 56 087 68 504 79 053 66 502 270 146
  脓毒症(例) 372 213 324 129 1 038
  脓毒症比例(‰) 6.6 3.1 4.1 1.9 3.8

图 2所示,2017—2020年每月脓毒症ED就诊人数占ED就诊人数均波动在2.0‰~ 9.0‰范围内。如表 2所示,脓毒症ED就诊患者年龄以40~69岁为主(46.0%);男性多于女性;严重程度以脓毒症为主(96.8%),而脓毒性休克仅3.2%;城镇职工支付医疗费用的比例高于自费患者;脓毒症患者ED就诊所支付的医疗费用集中在2 000~ 8 000元。

图 2 2017—2020年ED就诊脓毒症患者比例构成变化趋势图 Fig 2 Trend chart of proportion composition of ED patients with sepsis from 2017 to 2020

表 2 2017—2020年ED就诊脓毒症患者基本信息(n=4 924) Table 2 Basic information of patients with sepsis in ED from 2017 to 2020 (n=4 924)
指标 例(%)
年龄(岁)
  18~39 582(11.8)
  40~69 2 263(46.0)
  ≥70 2 079(42.2)
性别
  男性 2 905(59.0)
  女性 2 019(41.0)
严重程度
  脓毒症 4 768(96.8)
  脓毒症休克 156(3.2)
医保类型
  城镇职工 2 933(59.6)
  自费 1 991(40.4)
ED费用(千元)
  < 2 1 174(23.8)
  ≥2且 < 8 2 516(51.1)
  ≥8 1 324(25.1)
2.2 经ED脓毒症住院患者流行病学和死亡因素分析

表 3所示,2017—2020年,经ED脓毒症住院患者病死率为24.4%,脓毒性休克病死率为28.8%;年龄为(67.9± 16.8)岁,其中≥ 70岁的比例最高(56.0%);男性高于女性;疾病严重程度以脓毒症为主,脓毒性休克仅占6.0%;多为首次脓毒症住院(76.0%);住院中位时间为15 d;城职医保住院比例最高(65.2%);住院费用中位数为4.7万元。如表 45所示,经单因素和多因素逐步logistic回归模型分析,经ED脓毒症住院患者随着年龄和住院次数的增加,病死率逐渐升高,差异有统计学意义(P < 0.01);死亡患者住院费用多集中于 < 2万元或≥ 9万元,且以城职医保类型住院为主,差异有统计学意义(P < 0.01);年龄≥ 70岁(OR=2.344,95%CI: 1.269~4.331,P < 0.01)是经急诊住院的脓毒症患者死亡的危险因素;住院时间>7 d是经急诊住院脓毒症患者死亡的危险因素,尤其是住院时间为8~14 d患者(OR=9.872,95%CI: 4.512~21.601,P < 0.001)。

表 3 2017—2020年经ED脓毒症住院患者基本信息[n=1 210,例(%)] Table 3 Basic information of hospitalized patients with ED sepsis from 2017 to 2020 [n=1 210, case(%)]
指标 预后 合计
死亡 好转 未愈 治愈 转院 其他
年龄(岁,x±s) 67.9 ±16.8
  18~39 17(5.7) 52(9.0) 16(13.6) 1(9.0) 0(0.0) 9(4.3) 95(7.8)
  40~69 74(25.1) 204(35.5) 76(64.4) 5(45.5) 1(100.0) 78(37.1) 438(36.2)
  ≥70 204(69.2) 319(55.5) 26(22.0) 5(45.5) 0(0.0) 123(58.6) 677(56.0)
性别
  男性 179(60.7) 302(52.5) 68(57.6) 8(72.7) 1(100.0) 122(58.1) 680(56.2)
  女性 116(39.3) 273(47.5) 50(42.4) 3(27.3) 0(0.0) 88(41.9) 530(43.8)
严重程度
  脓毒症 274(92.9) 545(94.8) 115(97.5) 11(100.0) 1(100.0) 191(91.0) 1 137(94.0)
  脓毒症休克 21(7.1) 30(5.2) 3(2.5) 0(0.0) 0(0.0) 19(9.0) 73(6.0)
住院次数
  1次 198(67.1) 454(79.0) 88(74.6) 9(81.8) 1(100.0) 169(80.5) 919(76.0)
  2次 48(16.3) 64(11.1) 18(15.3) 0(0.0) 0(0.0) 21(10.0) 151(12.4)
  ≥3次 49(16.6) 57(9.9) 12(10.1) 2(18.2) 0(0.0) 20(9.5) 140(11.6)
住院时间[d, M(Q1, Q3)] 15.0 (8.0, 25.0)
  1~7 d 121(41.0) 40(7.0) 27(22.9) 1(9.0) 0(0.0) 76(36.2) 265(21.9)
  8~14 d 51(17.3) 190(33.0) 28(23.7) 5(45.5) 0(0.0) 42(20.0) 316(26.1)
  15~30 d 68(23.1) 227(39.5) 42(35.6) 2(18.2) 1(100.0) 62(29.5) 402(33.2)
  31-60 d 37(12.5) 95(16.5) 17(14.4) 3(27.3) 0(0.0) 22(10.5) 174(14.4)
  ≥61 d 18(6.1) 23(4.0) 4(3.4) 0(0.0) 0(0.0) 8(3.8) 53(4.4)
医保类型
  城乡 25(8.5) 99(17.2) 26(22.0) 0(0.0) 0(0.0) 54(25.7) 204(16.9)
  城职 233(79.0) 388(67.5) 53(44.9) 7(63.6) 1(100.0) 107(51.0) 789(65.2)
  异地 7(2.4) 22(3.8) 12(10.2) 0(0.0) 0(0.0) 17(8.1) 58(4.8)
  自费 30(10.1) 66(11.5) 27(22.9) 4(36.4) 0(0.0) 32(15.2) 159(13.1)
住院费用[万元,M(Q1, Q3)] 4.7 (2.4, 11.0)
   < 2万元 58(19.7) 125(21.7) 6(5.1) 3(27.3) 0(0.0) 37(17.6) 229(18.9)
  ≥ 2万元 107(36.3) 288(50.1) 35(29.7) 2(18.2) 1(100.0) 88(41.9) 521(43.1)
  且 < 7万元
  ≥7万元 17(5.8) 44(7.7) 10(8.5) 1(9.1) 0(0.0) 18(8.6) 90(7.4)
  且 < 9万元
  ≥9万元 113(38.2) 118(20.5) 67(56.7) 5(45.4) 0(0.0) 67(31.9) 370(30.6)

表 4 2017—2020年经ED脓毒症住院患者死亡分析(n=1 210) Table 4 Analysis of impact on mortality of hospitalized patients with ED sepsis from 2017 to 2020 (n=1 210)
指标 总人数(例) 死亡人数(例,%) χ2 P
年龄(岁) 27.631 < 0.001
  18~39 95 17 (17.9)
  40~69 438 74 (16.9)
  ≥70 677 204 (30.1)
性别 2.944 0.086
  男性 680 179 (26.3)
  女性 530 116 (21.9)
严重程度 3.404 0.182
  脓毒症 1 137 274 (24.1)
  脓毒症休克 73 21 (28.7)
住院次数(次) 17.065 < 0.001
  1 919 198 (21.5)
  2 151 48 (31.8)
  ≥3 140 49 (35.0)
住院时间(d) 92.438 < 0.001
  1~7 265 121 (46.0)
  8~14 316 51 (16.1)
  15~30 402 68 (16.9)
  31~60 174 37 (21.3)
≥61 53 18 (34.0)
医保类型 35.011 < 0.001
  城乡 204 25 (12.3)
  城职 789 233 (29.5)
  异地 58 7 (12.1)
  自费 159 30 (18.9)
住院费用(万元) 13.373 0.004
   < 2 229 58 (25.3)
  ≥2且 < 7 521 107 (20.5)
  ≥7且 < 9 90 17 (18.9)
  ≥ 9 370 113 (30.5)

表 5 2017—2020年经ED收住院脓毒症死亡多因素分析 Table 5 Multivariate analysis of sepsis mortality associated with ED admission from 2017 to 2020
变量 β Wald χ2 P OR值(95% CI)
年龄(岁)
  18~39 < 0.001 参考
  40~69 0.092 0.080 0.777 1.096 (0.581~2.069)
  ≥70 0.852 7.406 0.007 2.344(1.269~4.331)
住院时间(d)
  1~7 < 0.001 参考
  8~14 2.290 32.852 < 0.001 9.872(4.512~21.601)
  15~30 0.667 3.158 0.076 1.949 (0.934~4.069)
  31~60 0.212 0.386 0.535 1.236 (0.633~2.416)
  ≥61 -0.157 0.188 0.665 0.855 (0.419~1.741)
医保类型
  城乡 < 0.001 参考
  城职 1.104 19.153 < 0.001 3.016 (1.840~4.946)
  异地 0.400 0.918 0.338 1.491 (0.659~3.377)
  自费 0.640 4.182 0.041 1.896 (1.027~3.500)
住院费用(万元)
   < 2 < 0.001 参考
  ≥2且 < 7 0.407 3.603 0.058 1.502 (0.987~2.285)
  ≥7且 < 9 1.489 20.835 < 0.001 4.433 (2.339~8.402)
  ≥9 2.029 51.887 < 0.001 7.606 (4.379~13.210)
2.3 经ED脓毒症住院有明确感染部位患者流行病学和死亡因素分析

表 6所示,经单因素分析,原发感染部位主要集中于呼吸(55.5%)和泌尿系统(19.3%),血液系统和腹部的经ED住院脓毒症患者死亡的比例相对较高,差异有统计学意义(P < 0.01)。如表 7所示,在调整患者年龄、住院次数、住院时间、住院费用和医保类型后,原发感染部位为呼吸系统或腹部是经ED住院脓毒症患者死亡的危险因素,与原发感染部位为皮肤软组织的患者相比,感染部位为呼吸系统的患者死亡风险较高(OR=2.961,95%CI:1.092~8.027,P < 0.05),感染部位为腹部的患者死亡风险也较高(OR=5.809,95%CI:1.730~19.507,P < 0.01)。

表 6 2017—2020年经ED脓毒症住院患者感染部位分析(n=1 164) Table 6 Infection focus analysis of hospitalized patients with ED sepsis from 2017 to 2020 (n=1 164)
感染部位 人数(例) 死亡人数(例,%) χ2 P
呼吸系统 990 267 (27.0) 41.232 < 0.001
消化系统 172 27(15.7)
血液系统 22 8 (36.4)
泌尿系统 345 58(16.8)
神经系统 42 7 (16.7)
运动系统 53 12 (22.6)
皮肤软组织 49 5 (10.2)
腹部 37 17 (46.0)
其他a 75 13 (17.3)
注:a包括操作后伤口感染、术后伤口感染、胸腔感染、纵膈感染等

表 7 2017—2020年经ED住院患者感染部位对脓毒症死亡影响的多因素分析 Table 7 Multivariate analysis of the impact of infection focus on mortality of sepsis patients hospitalized from ED from 2017 to 2020
变量 B值 Wald χ2 P OR(95% CI)
皮肤软组织 0.001 参考
消化系统 0.415 0.568 0.451 1.514 (0.515~4.457)
血液循环系统 1.277 3.233 0.072 3.587(0.891~14.434)
泌尿系统 0.543 1.058 0.304 1.721 (0.612~4.840)
神经系统 0.364 0.292 0.589 1.439 (0.384~5.397)
运动系统 0.973 2.519 0.113 2.645 (0.796~8.789)
呼吸系统 1.086 4.551 0.033 2.961 (1.092~8.027)
腹部 1.759 8.103 0.004 5.809 (1.730~19.507)
其他 0.845 1.990 0.158 2.328 (0.720~7.533)
3 讨论

脓毒症具有高发病率、高病死率、高额医疗消费、幸存者长期遗留认知、免疫力和生理功能障碍等特点,因此被世界卫生组织认定为全球公共健康问题[1, 3, 7, 9-10]。2017年5月世界卫生大会通过了旨在改善全世界脓毒症预防、诊断和管理的决议,敦促联合国成员将脓毒症防治纳入国家卫生决策[10]。脓毒症的高风险人群主要包括老年人、慢性传染病患者(如结核感染、艾滋病和慢性肝炎等)、慢性病患者(如糖尿病等)、恶性肿瘤以及长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂患者,因此该研究的研究对象为成人ED患者[1, 9-10]。脓毒症早期防治的首要任务是如何尽早识别脓毒症的高风险人群,即厘清脓毒症早期的流行病学和引起死亡的危险因素[10-11]。超过80% 脓毒症患者在社区发病,并首诊于ED,脓毒症在ED的发病率是9‰左右,其余近20% 患者发病于院内住院[8, 11-13]

近4年本院共收治脓毒症患者9604例,其中78.03% 为ED首诊,与之前研究结果相似。2017— 2020年本院年ED脓毒症就诊数量在ED就诊患者中的构成比为3.8‰~ 6.1‰,且月构成比为2.0‰~ 9.0‰,低于上述研究数据,这可能与本研究为单中心数据有关。该研究数据提示脓毒症在ED的构成比无时间规律性,ED医务人员需要时刻保持对脓毒症早期识别、防治的警惕性。抗生素等有效治疗药物或技术的推迟使用,能够增加脓毒症患者的死亡风险[12]。澳大利亚、美国等发达国家已开始以ED为主战场开展脓毒症早期筛查、识别、预防和治疗,并取得了显著成效,将病死率从28% 降低到23%[12-13]。我国急诊医学专家自2018年开始,结合我国急诊医学发展特点,制定了关于脓毒症早期防治的急诊政策[6]。2020年我国一项来自ICU的脓毒症流行病学研究表明:脓毒症病死率达35.5%,尤其是脓毒性休克达51.94%[7]。但来自于ICU的脓毒症流行病学数据并不适合于ED首诊的脓毒症早期防治。本研究数据表明:2017—2020年,经ED脓毒症住院患者病死率为24.4%,脓毒性休克病死率为28.8%,高于国外以ED数据为基础的结果,而明显低于我国ICU来源的数据[7, 13-14]。因此,将脓毒症防治阵地转移到ED或有利于患者救治。

脓毒症的发生发展受年龄、种族和性别等人口学特征的影响。年龄是脓毒症死亡的独立预测因素,尤其是同时患有多种疾病的老年人,既往研究提示每增加10岁,脓毒症发病率和病死率呈指数增长[1, 13]。本研究发现脓毒症ED就诊患者多为中老年人,集中于40~69岁,经ED脓毒症住院患者年龄为(67.9± 16.8)岁,其中≥ 70岁的患者比例高达56.0%。随着年龄增加,死亡风险增加,≥ 70岁患者较18~39岁患者的死亡风险增加近两倍。随着我国进入老龄化,在ED工作中要提高老年患者罹患脓毒症的警惕性。

多项研究发现,男性较女性更易罹患脓毒症,可能与激素水平和生活压力等因素有关[2, 14]。我国一项基于ICU数据的研究发现性别(尤其是男性)是脓毒症患者死亡的独立危险因素[15]。本研究尽管提示性别并非脓毒症ED就诊和经ED住院患者死亡的危险因素,但也表明两类脓毒症患者均以男性为主。研究人群不同、且该研究的研究样本量偏小等因素,可能是与之不同的原因。

自2001年,有关脓毒症的治疗一直受到急诊医学、ICU、感染病学、以及外科学和麻醉学等领域的关注,最终目的是降低脓毒症发病率和病死率、缩短ICU住院时间和次数、降低医疗费用和提高患者生活质量[2, 4-6, 10-13, 16-18]。澳大利亚新南威尔士州以ED为中心,实施的“RECOGNISE, RESUSCITATE, REFER”脓毒症早期防治计划,将ED诊断为脓毒症患者在1 h内给予抗生素治疗的覆盖率从29.3% 提高到52.2% 后,脓毒症病死率从19.3% 下降到14.1%,ICU住院时间从32.7 h缩短到25.8 h,总住院时间从13.5 d缩短到11.5 d[12]。本研究表明,脓毒症ED就诊患者在ED的医疗费用集中在8 000元以内,且多为医保支付;经ED脓毒症住院患者的住院费用集中在4.7万元左右,且多为医保支付。脓毒症住院时间为15~30 d,且多为首次住院患者;住院时间和次数均是脓毒症患者死亡的危险因素,且高额医疗费用患者死亡较多。

识别脓毒症感染病原和感染部位一直是脓毒症研究的热点问题,关系到抗生素的选择和器官支持策略的实施。目前多项研究表明,脓毒症感染部位多集中在腹部(72.3%)和肺部(50%~52.8%),两者引起的病死率分别为78% 和50%~55%,其次为泌尿系统、血液系统和皮肤软组织等[19-22]。本研究表明,经ED脓毒症住院患者原发感染部位主要是呼吸和泌尿系统。Seymour等[23]将脓毒症分为α、β、γ和δ四种类型,其中最为凶险的血液系统、呼吸系统和腹部急性感染的死亡,多与早期脓毒症引起的过度炎症反应有关,并归于δ型,该型病死率高达40% 以上。本研究结果与既往研究结果相似,即原发感染部位为呼吸系统和腹部是患者死亡的危险因素。“早期目标导向治疗”、“集束化治疗”和“最适PEEP”等理念的提出在降低重症肺炎病死率方面发挥重要的作用[12-13, 16]。因此,尽管本研究中呼吸系统为主要原发感染部位,但其死亡比例要低于血液系统和腹部的感染。

综上所述,基于ED的诊疗特点,厘清脓毒症早期的流行病学和引起死亡的危险因素是实施脓毒症早期防治的首要任务。本研究显示,78.03% 的脓毒症患者为ED首诊,脓毒症就诊数量在ED就诊人数中的年构成比为3.8‰~ 6.1‰,经ED脓毒症住院患者病死率为24.4%,脓毒性休克病死率为28.8%。应从年龄、性别、住院时间、住院次数和感染部位等角度,充分提高对ED就诊和住院脓毒症患者的认识和警惕性。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   高玉雷:研究设计、数据分析、文章撰写和研究经费支持;刘艳存、王力军和余慕明:数据收集和整理、文章撰写;么颖、邱钰婷、李杰、张祥、董庆云、李晨、孟祥龙和陈鑫森:数据收集和整理;寿松涛:文章修改;柴艳芬:研究设计、文章修改、行政支持和研究经费支持

参考文献
[1] Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: Analysis for the Global burden of disease study[J]. Lancet, 2020, 395(10219): 200-211. DOI:10.1016/S0140-6736(19)32989-7
[2] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)[J]. JAMA, 2016, 315(8): 801-810. DOI:10.1001/jama.2016.0287
[3] Liu SH, Liang HY, Li HY, et al. Effect of low high-density lipoprotein levels on mortality of septic patients: A systematic review and metaanalysis of cohort studies[J]. World J Emerg Med, 2020, 11(2): 109-116. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2020.02.008
[4] 戴佳文, 吴健, 顾彬, 等. TCC清单与qSOFA评分对严重创伤合并脓毒症的早期诊治价值[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(2): 185-189. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.02.011
[5] Liu YC, Luo YY, Zhang X, et al. Quick Sequential Organ Failure Assessment as a prognostic factor for infected patients outside the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis[J]. Intern Emerg Med, 2019, 14(4): 603-615. DOI:10.1007/s11739-019-02036-0
[6] 中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 等. 中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(7): 885-895. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.07.001
[7] Xie JF, Wang HL, Kang Y, et al. The epidemiology of sepsis in Chinese ICUs: A national cross-sectional survey[J]. Crit Care Med, 2020, 48(3): e209-e218. DOI:10.1097/CCM.0000000000004155
[8] Rhee C, Dantes R, Epstein L, et al. Incidence and trends of sepsis in US hospitals using clinical vs claims data, 2009-2014[J]. JAMA, 2017, 318(13): 1241-1249. DOI:10.1001/jama.2017.13836
[9] Reinhart K, Daniels R, Kissoon N, et al. Recognizing sepsis as a global health priority - A WHO resolution[J]. N Engl J Med, 2017, 377(5): 414-417. DOI:10.1056/NEJMp1707170
[10] Thompson K, Venkatesh B, Finfer S. Sepsis and septic shock: current approaches to management[J]. Intern Med J, 2019, 49(2): 160-170. DOI:10.1111/imj.14199
[11] Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis[J]. N Engl J Med, 2017, 376(23): 2235-2244. DOI:10.1056/NEJMoa1703058
[12] Burrell AR, McLaws ML, Fullick M, et al. SEPSIS KILLS: Early intervention saves lives[J]. Med J Aust, 2016, 204(2): 73. DOI:10.5694/mja15.00657
[13] Berkley JA, Maitland K, Mwangi I, et al. Use of clinical syndromes to target antibiotic prescribing in seriously ill children in malaria endemic area: Observational study[J]. BMJ, 2005, 330(7498): 995. DOI:10.1136/bmj.38408.471991.8f
[14] Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med, 2003, 348(16): 1546-1554. DOI:10.1056/nejmoa022139
[15] Weng L, Zeng XY, Yin P, et al. Sepsis-related mortality in China: A descriptive analysis[J]. Intensive Care Med, 2018, 44(7): 1071-1080. DOI:10.1007/s00134-018-5203-z
[16] Grande E, Grippo F, Frova L, et al. The increase of sepsis-related mortality in Italy: A nationwide study, 2003-2015[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2019, 38(9): 1701-1708. DOI:10.1007/s10096-019-03601-3
[17] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Crit Care Med, 2003, 31(4): 1250-1256. DOI:10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B
[18] Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med, 2001, 345(19): 1368-1377. DOI:10.1056/NEJMoa010307
[19] Cheng B, Xie G, Yao S, et al. Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China[J]. Crit Care Med, 2007, 35(11): 2538-2546. DOI:10.1097/01.ccm.0000284492.30800.00
[20] Zhou J, Qian C, Zhao M, et al. Epidemiology and outcome of severe sepsis and septic shock in intensive care units in mainland China[J]. PLoS One, 2014, 9(9): e107181. DOI:10.1371/journal.pone.0107181
[21] McCloskey RV, Straube RC, Sanders C, et al. Treatment of septic shock with human monoclonal antibody HA-1A. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CHESS Trial Study Group[J]. Ann Intern Med, 1994, 12(1): 1-5. DOI:10.7326/0003-4819-121-1-199407010-00001
[22] Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European prevalence of infection in intensive care (EPIC) study? EPIC international advisory committee[J]. JAMA, 1995, 274(8): 639-644.
[23] Seymour CW, Kennedy JN, Wang S, et al. Derivation, validation, and potential treatment implications of novel clinical phenotypes for sepsis[J]. JAMA, 2019, 321(20): 2003-2017. DOI:10.1001/jama.2019.5791