经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）术后全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指在TAVR术后对感染或非感染性损伤(如创伤、烧伤或手术)进一步影响全身的炎症反应。它是局部炎症失去控制，导致血液中释放炎症介质，发挥血管活性和趋化作用^[1]。在临床实践中，TAVR术后SIRS发生有一定的不确定发性，管理机制十分复杂，如何降低TAVR术后SIRS的发生，对医护人员是一个极大的挑战。本综述就TAVR术后SIRS危险因素及干预方法展开探讨，为临床医护人员及未来研究提供理论依据。

1 经导管主动脉瓣置换术术后全身炎性反应综合征概述

据报道^[1-5]在接受TAVR的患者中SIRS的患病率为10% ~73%, 在TAVR术后患者离开手术室12到48 h内进行评估^[4]，临床表现包括发热、呼吸困难/呼吸急促、心动过速、虚弱、胸痛和心包/胸腔积液^[1]。根据美国胸内科学会/危重症医学学会1991年共识会议上报道的定义，4项标准中至少有2项^[1-6]即可诊断为SIRS：(1)白细胞计数 < 4或 > 12 (×10⁹/L); (2)心率 > 90次/min; (3)温度 < 36℃或 > 38℃; (4)呼吸速率 > 20 /min。TAVR术后患者发生SIRS具有一定的不确定性，目前针对TAVR患者术后发生SIRS的危险因素研究结果不一，作为临床一线医务人员应当充分进行循证，找出的SIRS危险因素，尽可能降低SIRS的发生。

TAVR后的SIRS发生普遍，研究^[2-8]发现严重SIRS对患者的功能状态及医疗支出造成巨大的潜在影响, 包括延长住院天数、降低LVEF、增加不良事件和增加病死率。因此医护人员应当充分评估围术期各项引起SIRS的危险因素，规避各项危险因素的发生, 降低SIRS的发生。

2 TAVR术后SIRS的危险因素 2.1 疾病因素

疾病是影响TAVR术后发生SIRS的重要因素。大量证据^{[4, 12-14]}表明，高龄合并基础疾病如高血压、高血糖、慢性阻塞性肺疾病、房颤、急性肾损伤或急性脑损伤与TAVR术后SIRS有关。袁妍妩等^[14]分析104例女性患者, 表明合并代谢综合征的心脏瓣膜病女性在TAVR术后并发肺部感染的比例明显高于无代谢综合征的患者，且认为超重是致术后肺部感染的重要因素。

2.2 侵入性操作因素

研究^[15-16]发现在手术过程中血管通路、导尿、全麻气管插管、食道超声等侵入性操作会破坏黏膜屏障，增加SIRS感染的风险，甚至危及患者，引发早期人工瓣膜心内膜炎。另有证据^{[12, 18-19]}表明SIRS的发生与导管留置时间长短、留置部位相关，认为置管后第2~20天发生率明显增高。在所有感染之中，中心静脉感染占7.0%，泌尿系感染占9.3%。在中心静脉置管中其中以股静脉穿刺置管的发生率最高，锁骨下静脉穿刺置管的发生率最低，颈内静脉穿刺置管居中。TAVR手术路径也是SIRS发生的影响因素，其中股动脉路径SIRS的发生率较低^[6]。

2.3 手术室相关因素

相关证据^[20-21]认为手术器械、敷料、医护人员、手术室的空气、低体温等都因素都可能成为SIRS的传播途径，特别是对于体质较弱、年龄较大的患者。在手术期间患者出现低体温情况，温度调节性血管收缩，直接损害免疫功能，加重伤口组织缺氧，引起伤口感染。

2.4 其他因素

Eran等^[17]对148名经股动脉TAVR手术的患者进行了回顾性分析，表明TAVR术后SIRS可能与瓣膜类型、瓣叶材料、较大的输送系统、造影剂和血肿过程中严重钙化、斑块破裂引起的非感染性炎症反应有关。另有研究^{[8, 13, 21-22]}发现术中快速心室起搏时间长短（rapid ventricular pacing，RVP）、心律失常、血管并发症、红细胞输血与SIRS的发生有关。

3 TAVR术后SIRS的诊断 3.1 CRP、PCT在诊断SIRS中的价值

SIRS引起进展迅速，预后差，在重症医学科学中依然是诊治的重点和难点。早期识别SIRS对疾病的早期干预有着十分重要的临床意义。尽管判断全身感染的金标准是血培养结果阳性，但是因血培养常常需要更久的检测时间且阳性率不高，因此在临床工作中一味的等待血培养结果可能造成病情的延误。不可否认，CRP、PCT在早期识别及诊断感染性疾病，SIRS及严重的脓毒血症中十分重要。研究^[23]表明：PCT在血浆中出现最早，在全身细菌感染患者血浆中浓度的升高比CRP早，2 h即可检测到，6 h急剧上升，8 ~24 h维持高水平。而CRP在8~12 h后才缓慢升高。PCT在血浆中存在时间短，半衰期为2~29 h，在体外稳定性好，不易被降解，而且PCT的检测不受临床用药的影响，与机体感染的严重程度呈正相关。尽管目前关于CRP、PCT在TAVR术后SIRS患者中的诊断价值讨论较少，但是深入认识CRP及PCT的在感染性疾病中的反应规律及达峰时间对TAVR术后早期识别及诊断SIRS具有一定的帮助作用。

3.2 SIRS诊断标准

尽管1991年美国胸内科学会/危重症医学学会提出了SIRS的4条诊断标准，随着对SIRS研究的深入，2004年国际脓毒症协会再次修正了该诊断标准^[24]，采用了评分制，标志这SIRS的诊断更加深入细致。

血清降钙素原、白细胞计数及C反应蛋白在全身炎症反应综合征感染因素的诊断价值该诊断标准综合了患者的生命体征、血氧饱和度、白细胞计数、血糖及患者意识状态等情况，对患者进行系统的SIRS评分可快速获疾病相关数据，能够最大限度地满足临床急危重症病情的评估需要，避免患者错失最佳救治时间。评分操作较为简便，实用性较强，在TAVR术后患者的评估中有一定的有效性与可行性。

4 TAVR围术期SIRS危险因素的干预方法 4.1 血糖管理

研究^{[4, 25]}表明, 围手术期高血糖与患者术后感染相关，因此围术期控制患者血糖至关重要。医-护-患三方共同制订患者个性化血糖治疗方案，对患者进行健康教育、告知服药注意事项，如何进行自我血糖监控。服药期间护士应及时关注患者血糖控制情况，控制目标以HbA1c不高于7%为宜, 强调降糖药的服药时间或胰岛素注射时间, 定时检测血糖，及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。

4.2 呼吸道管理

对于慢性阻塞性肺疾病急性期患者宜控制病情后择期手术；Babaliaros等^[26]提出手术中对于慢性阻塞性肺部疾病等患者，尽可能避免机械通气，采用镇静麻醉，不使用机械通气，能有效降低SIRS的发生。加强术前访视^[27]了解患者一般情况是否存在慢性支气管炎及肺气肿、肺不张或感染、肝肾功能不良等病史，术中配合脑电双频谱指数(BIS)监测，实时评估麻醉镇静深度，避免深度镇静引起的呼吸抑制、呼吸道梗阻和反流误吸等风险。术中护士协助进行呼吸道管理，负压吸引装置、吸痰管处于有效备用状态，密切监测呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度、BIS的变化，一旦呼吸道梗阻及时将头侧向一侧，调节有效负压进行吸痰，严格无菌操作，观察痰液颜色、形状的变化，避免术中误吸。

4.3 造影剂选择及水化管理

证据^[28]表明在合并有肾功能不全、高龄、糖尿病、容量不足等高危因素的患者中造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）发生率可明显升高达20%~50%。水化是目前公认的唯一可效预防或减少CIN发生的方法。对于中高危患者[eGFR < 60 mL/(min·1.73 m²)]应充分水化，糖尿病患者口服水化效果较好，术前护士宣教时，讲清饮水目的、药物代谢的时间、途径及饮水的具体方法；在保证充足的液体和盐摄入的前提下，采用口服补水路线，若不耐受时，可通过静脉途径进行水合作用，静脉水化首选生理盐水。术中优选等渗造影剂^[29], 根据术前主动脉CT评估结果术中设定造影优化初始透视角度，降低辐射剂量，减少对比剂用量和缩短手术时间。术中继续水化，慎用人工胶体，应密切关注造影剂和液体入量、尿量的颜色、性状的变化，根据中心静脉压监测数值和心超显示心腔容积进行性患者容量管理。

4.4 管道管理

证据^[31]表明，无菌侵入性手术包括穿刺中心静脉导管、有创动脉穿刺、导尿等操作需保持最大限度无菌屏障，严格执行无菌技术操作，包括佩戴帽子、外科口罩、外科洗手、穿无菌手术衣等。留置期间加强各种导管留置护理，每日进行感染风险与预防措施效果评估^[31]，应关注导管留置时间、留置深度，及时观察伤口敷料情况，当敷料潮湿、渗血、渗液明显污染时应给与及时更换；中心静脉导管给药后应采用正压进行封管, 尽可能缩短留置时间，争取早日拔管。

4.5 快速起搏管理

证据^[3]表明术中RVP起搏时间长短与SIRS发生有一定相关性，术前团队成员进行情景模拟，术中有效配合缩短快速起搏时间，使总起搏时间小于15 s，可以减少长时间低灌注造成严重的并发症。RVP时起搏时控制在动脉收缩压＜60 mmHg、脉压差＜20 mmHg，起搏频率为180~220次/min^[27]。术中RVP过程中护士准备2台临时起搏机器，便于起搏频率的快速切换，使用前检查起搏器按钮的性能是否良好、电池电量是否充足，RVP起搏期间密切监测患者生命体征、识别心电图波形、幅度及ST段基线水平，一旦发生恶性心律失常针对心律失常类似决定是否予以快速除颤，必要时胸外按压，协助麻醉医生用药进行呼吸循环管理。

4.6 手术室质控管理

鲁飞等^[33]提出对医务人员手、物体表面、空气、消毒液、手术室内人员数量等方面加强监控，术中减少不必要的人员走动，加强术中门禁管理，能够有效降低感染的发生。陈薇等^[34]发现，术中低体温会引发SIRS的发生，围术期保持手术室温度的稳定，根据患者对冷热的敏感度减少非手术部位暴露，增加盖被、肩垫、棉腿套覆盖，有条件的手术室可以使用变温毯加强保暖；术中对输注液和冲洗液进行加温管理。连台手术保持手术室空气的质量，净化机组根据不同层流级别进行净化，运作时间分别为百级15 min，千级分钟和万级30 min。邓敏等^[35]指出无纺布手术衣产生尘埃颗粒数量显著少于棉质手术衣，建议术中使用一次性无纺布材料。本中心在TAVR术中采用棉布与无纺布相结合铺巾的原则，在棉布铺好的基础上加盖一次性无纺布，减少潮湿等带来的潜在感染问题。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突