2021, Vol. 30
2. 淮安市第二人民医院急诊医学科，江苏省淮安 223002
肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）临床表现具有非特异度[1]，其病死率高达30%，甚至可在数小时内以猝死为首发表现[2]。及时诊断及治疗至关重要。有研究显示疑似PTE的患者接受CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）检查后，只有10% 确诊患有PTE [3]。PTE的诊断仍存在严重的漏诊与过诊现象[4-5]。为此，肺栓塞临床可能性评估被应用于临床[6-9]，但我国急诊医师对评分系统的使用非常混乱[10]。尽管指南明确推荐简化Wells评分或修订版Geneva评分对疑诊的PTE进行临床评估[11]，但仍未达到满意结果。YEARS评分及D-二聚体分层法预测PTE相关研究，可以帮助临床医生对PTE诊断和排除诊断[12-15]，但D-二聚体分层法联合肺栓塞临床可能性评估对急诊PTE患者诊断价值的优劣尚需进一步证实。本研究旨在探讨适合急诊PTE预测评估的方法，为急诊PTE筛查提供依据。此项研究经过本院医学伦理委员会审批，并征得患者同意（审批号：HEYLL201802）。
1 资料与方法 1.1 一般资料连续入选2018.1-2021.7淮安市第二人民医院急诊科就诊的疑似PTE患者，年龄（68.72±12.3）岁。患者就诊时合并症情况，等基本情况见表 1，2。
| 指标 | 简化wells评分 | 修订版Geneva评分 | YEARS评分 | |||||
| 低危(n=161) | 高危(n=101) | 低危(n=144) | 高危(n=118) | 低危(n=41) | 高危(n=221) | |||
| 性别 | ||||||||
| 男 | 92（57.1） | 62（61.4） | 81（56.2） | 73（61.9） | 23（56.1） | 131（59.3） | ||
| 女 | 69（42.9） | 39（38.6） | 63（43.8） | 45（38.1） | 18（43.9） | 90（40.7） | ||
| 年龄(岁) | ||||||||
| ≤65 | 49（30.4） | 38（37.6） | 65（45.1） | 22（18.6） | 18（43.9） | 69（31.2） | ||
| > 65 | 112（69.6） | 63（62.4） | 79（54.9） | 96（81.4） | 23（56.1） | 152（68.8） | ||
| 心率(次/min) | ||||||||
| < 75 | 30（18.6） | 13（12.9） | 41（28.4） | 2（1.7） | 5（1.2） | 38（17.2） | ||
| 75~94 | 74（46.0） | 30（30.7） | 75（52.1） | 29（24.6） | 25（61.0） | 79（35.8） | ||
| 95~100 | 17（10.6） | 5（4.9） | 3（2.1） | 19（16.1） | 6（14.6） | 16（7.2） | ||
| ≥100 | 40（24.8） | 53（52.5） | 25（17.4） | 68（57.6） | 5（12.2） | 88（39.8） | ||
| 是否有PTE或DVT病史 | ||||||||
| 是 | 10（6.2） | 18（17.8） | 11（7.6） | 17（14.4） | 9（21.9） | 19（8.6） | ||
| 否 | 151（93.8） | 83（82.2） | 133（92.4） | 101（85.6） | 32（78.1） | 202（91.4） | ||
| 四周内是否有制动/骨折/手术 | ||||||||
| 是 | 10（6.2） | 26（25.7） | 9（6.3） | 27（22.9） | 0（0） | 36（16.3） | ||
| 否 | 151（93.8） | 75（74.3） | 135（93.7） | 91（77.1） | 41（100） | 185（83.7） | ||
| 是否有活动性肿瘤 | ||||||||
| 是 | 10（6.2） | 25（24.8） | 9（6.3） | 26（22.0） | 4（9.8） | 31（14.0） | ||
| 否 | 151（93.8） | 76（75.2） | 135（93.7） | 92（78.0） | 37（90.2） | 190（86.0） | ||
| 单侧下肢疼痛 | ||||||||
| 是 | 0（0） | 8（7.9） | 2（1.4） | 6（5.1） | 0（0） | 8（3.6） | ||
| 否 | 161（100） | 93（92.1） | 142（98.6） | 112（94.9） | 41（100） | 213（96.4） | ||
| 下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿 | ||||||||
| 是 | 2（1.2） | 10（9.9） | 2（1.4） | 10（8.5） | 0（0） | 12（5.4） | ||
| 否 | 159（98.8） | 91（90.1） | 142（98.6） | 108（91.5） | 41（100） | 209（94.6） | ||
| 是否咯血 | ||||||||
| 是 | 10（6.2） | 14（13.9） | 7（4.9） | 17（14.4） | 7（17.1） | 17（7.7） | ||
| 否 | 151（93.8） | 87（86.1） | 137（95.1） | 101（85.6） | 34（82.9） | 204（92.3） | ||
| 其他鉴别诊断的可能性低于PTE | ||||||||
| 是 | 29（18.0） | 79（78.2） | 56（38.9） | 52（44.1） | 5（12.2） | 103（46.6） | ||
| 否 | 132（82.0） | 22（21.8） | 88（61.1） | 66（55.9） | 36（87.8） | 118（53.4） | ||
| 合并症 | 例数 | 百分比(%) |
| 感染 | 133 | 50.7 |
| 呼吸疾病 | 61 | 23.3 |
| 心血管疾病 | 100 | 38.2 |
| 脑血管病 | 20 | 7.6 |
| 糖尿病 | 49 | 18.7 |
| 心搏呼吸骤停 | 14 | 5.3 |
| 妊娠 | 1 | 0.3 |
| 恶性肿瘤 | 35 | 13.3 |
| 创伤 | 5 | 1.9 |
| 肾功能不全 | 6 | 2.3 |
| 其他疾病 | 7 | 2.7 |
| 无合并症 | 11 | 4.2 |
| 同时合并两种以上疾病 | 135 | 51.5 |
有呼吸短促、胸痛、胸闷、咯血、不对称下肢肿胀或低氧、心搏呼吸骤停等急性症状，疑似PTE的患者。
1.2.2 排除标准存在CTPA禁忌证，拒绝或者无法行CTPA检查及资料不完整的患者。
1.3 评估方法 1.3.1 患者评估由工作10年以上有经验的中高级职称急诊科医生完成。使用简化Wells评分、修订版Geneva评分和YEARS评分对患者PTE临床可能性进行评估（见表 2、表 3），并检测血液D-二聚体。医生在研究前进行反复训练，以保证他们评估能力的一致性。
三种评分方法中，如有任一种评估为高危，或均为低危但D-二聚体≥0.5 mg/L，行CTPA检查明确诊断。验证三种评分方法联合D-二聚体分层评估的预测效能。分别计算其敏感度、特异度、阳性预测值(positive predictive value，PPV)、阴性预测值(negative predictive value，NPV)、准确率进行比较。
1.4 统计学方法采用SPSS软件（22.0版）进行统计学分析，数据以平均标准差或百分比表示。采用ROC曲线下面积和Z检验对三种方法预测效能进行比较。分类资料比较采用χ2检验。连续变量比较采用Mann-Whitney U检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 三种评分方法单独应用对急诊PTE预测简化Wells评分与修订版Geneva评分、YEARS评分法，见表 4。的敏感度依次为70.11%、48.28%、97.70%，特异度依次为71.14%、56.57%、22.29%，NPV依次为83.85%、68.75%、95.12%，PPV依次为60.39%、35.59%、38.46%，见表 5。
| 评分方法 | CTPA | 合计 | |
| PTE | 非PTE | ||
| 简化wells评分 | |||
| 高危（PTE） | 61 | 40 | 101 |
| 低危（非PTE） | 26 | 135 | 161 |
| 合计 | 87 | 175 | 262 |
| 修订版Geneva评分 | |||
| 高危（PTE） | 42 | 76 | 118 |
| 低危（非PTE） | 45 | 99 | 144 |
| 合计 | 87 | 175 | 262 |
| YEARS评分 | |||
| 高危（PTE） | 85 | 136 | 221 |
| 低危（非PTE） | 2 | 39 | 41 |
| 合计 | 87 | 175 | 262 |
简化Wells评分、修订版Geneva评分、YEARS评分的ROC曲线下面积分别为0.764±0.032（95%CI：0.702~0.826）、0.555±0.038（95%CI：0.480~0.629）、0.748±0.032（95%CI：0.684~0.812）。简化Wells评分预测效能优于修订版Geneva评分，差异有统计学意义（Z=4.207，P < 0.01）；YEARS评分预测效能优于修订版，差异有统计学意义（Z=3.884，P < 0.001）；简化Wells评分与YEARS评分之间的差异无统计学意义（Z=0.353，P=0.72），见图 1。
|
| 图 1 简化wells评分、修订版Geneva评分及YEARS评分预测PTE的ROC曲线 |
|
|
D-二聚体ROC曲线下面积为0.750±0.031（95%CI：0.690~0.810），最佳界值为3.7 mg/L（见图 2）。
|
| 图 2 D-二聚体值预测PTE的ROC曲线 |
|
|
将简化Wells评分和修订版Geneva评分联合D-二聚体值阳性界值3.7 mg/L分层评估：评分为低危且D-二聚体≥3.7 mg/L或评分为高危且D-二聚体≥0.5 mg/L，认为需要行CTPA；评分为高危且D-二聚体 < 0.5 mg/L或评分为低危且D-二聚体 < 3.7 mg/L，认为不需要行CTPA。并与YEARS评分进行比较。结果显示三种方法的敏感度、特异度、准确率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），PPV、NPV比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 6。
| 分类及指标 | 简化Wells评分+D-二聚体分层（0.5 mg/L, 3.7 mg/L） | 修订Geneva评分+D-二聚体分层（0.5 mg/L, 3.7 mg/L） | YEARS评分+D-二聚体分层（0.5 mg/L, 1.0 mg/L） | χ2值 | P值 |
| 建议行CTPA（n, %） | 171（65.27） | 176（67.18） | 221（84.35） | ||
| 确诊PTE | 82（47.95） | 75（42.61） | 85（38.46） | ||
| 排除PTE | 89（52.05） | 101（57.39） | 136（61.54） | ||
| 不建议CTPA（n, %） | 91（34.73） | 86（32.82） | 41（15.65） | ||
| 确诊PTE | 5（5.49） | 12（13.95） | 2（4.87） | ||
| 排除PTE | 86（94.51） | 74（86.04） | 39（95.12） | ||
| 敏感度(%) | 94.25 | 86.21 | 97.70 | 8.969 | 0.011 |
| 特异度(%) | 49.14 | 42.29 | 22.29 | 28.955 | < 0.001 |
| 阳性预测值（PPV, %） | 47.95 | 41.58 | 38.46 | 3.552 | 0.169 |
| 阴性预测值（NPV, %） | 94.51 | 86.05 | 95.12 | 4.911 | 0.086 |
| 准确率(%) | 64.12 | 56.87 | 47.33 | 23.127 | < 0.001 |
简化Wells评分和修订版Geneva评分联合D~二聚体分层评估及YEARS评分的ROC曲线下面积分别为0.757±0.030（95%CI：0.698~0.815）、0.660±0.034（95%CI：0.593~0.727）、0.748±0.032（95%CI：0.684~0.812）。简化Wells评分预测效能优于修订版Geneva评分，差异有统计学意义（Z=2.139，P=0.032）；YEARS评分与修订版Geneva评分比较，差异无统计学意义（Z=1.884，P=0.059）；简化Wells评分与YEARS评分比较，差异无统计学意义（Z=0.205，P= 0.837），见图 3。
|
| 图 3 三种评分联合D-二聚体分层评估预测PTE的ROC曲线 |
|
|
D-二聚体在血栓栓塞时因纤维蛋白溶解而升高，常用于血栓栓塞性疾病的诊断。但D-二聚体值也会受感染、肿瘤、妊娠等多种因素的影响而升高[16-17]。本研究的资料显示，急诊疑似PTE患者合并各种病理生理情况比例较高，超半数病例（51.5%）有两种以上合并症。故以0.5 mg/L为阈值用于急诊患者PTE诊断可能偏低。本研究中，急诊疑诊PTE患者最佳阳性界值为3.7 mg/L，明显高于传统阈值，因此将3.7 mg/L作为D-二聚体分层界值，联合临床可能性评分进行分析。因3.7 mg/L已明显高于按年龄调整的阈值（≥50岁按年龄×10 ng/mL调整[17]），故在研究中未再进行年龄校正。研究中将0.5 mg/L作为分层界值之一，未按年龄校正可能存在局限。
本研究应用分层分析策略，将简化Wells评分及修订版Geneva评分联合D-二聚体阳性界值3.7 mg/L进行分层评估，与YEARS评分相比较。结果显示三种评分的敏感度均较高，简化Wells评分预测效能优于YEARS评分和修订版Geneva评分。提示简化Wells评分联合D-二聚体分层评估更适用于急诊PTE筛查。虽然Geneva评分衍生于急诊病例资料[18-19]，但笔者认为，国外急诊的分级诊疗及病例来源与中国显著不同[20]，因此基于欧洲急诊病例衍生的Geneva评分在国内急诊科的适用度与国外并不一致。有研究显示，PTE临床评估中Wells评分准确性更好，主观鉴别诊断可能是其信息最丰富的标准[21]。急诊医生常根据症状结合D-二聚体进行鉴别诊断，这在简化Wells评分中占1分权重，一定程度上使D-二聚体的预测作用得到应用，较修订版Geneva评分具有优势。急诊科老年患者呼吸、循环系统疾病占主要比重且常合并感染、心肺功能不全等[22-24]，这对修订版Geneva评分中年龄和心率指标影响较大，心率偏快（≥95次/min）的老年（> 65岁）患者即可评3分（高危），易影响评估的准确性。本研究也提示简化Wells评分具有更好的预测效果。
本研究显示，联合D-二聚体分层评估时，三种评分方法均有较好的阴性预测价值，YEARS评分的阴性预测价值最高。提示YEARS评分更适用于临床排除PTE的诊断，减少不必要的CTPA检查数量，这与国外相关研究结果一致[12, 25-26]。
总而言之，简化Wells评分与YEARS评分法比修订版Geneva评分更适用于评估国内急诊患者PTE风险。基于D-二聚体分层法联合简化Wells评分对国内急诊患者PTE的预测价值最高，YEARS评分更适用于排除PTE诊断。当然本的研究还有很多不足，这是一项单中心研究，纳入的样本量相对较少，研究中将0.5 mg/L作为D-二聚体分层界值之一，没有按年龄校正也存在局限。这些都可能会影响最终的评判结果。因此，这一研究结果还需通过大规模前瞻性多中心研究进行进一步验证。
利益冲突 所有作者均声明没有利益冲突
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