心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一，2020年最新欧洲心脏协会(ESC)指南显示，目前全球成年人房颤患病率为2%~4%^[1]，国内2015年发表的数据显示＞20岁国人房颤患病率0.2%^[2]，最新发表数据显示≥45岁国人房颤患病率为1.8%，≥75岁老人的房颤患病率约5%^[3]。房颤的发病率随年龄的增长而显著升高，随着人口老年化趋势，预计到2050年，75岁以上的人数将增加一倍以上，从1.25亿增加到4.34亿(其中中国约1.2亿)^[4-5]; 在老年人中，房颤患者的数量在未来的20~30年中将可能会翻2~4倍^[1]。房颤不仅显著增加其他心血管疾病的发生率、并发症和病死率，房颤本身亦是死亡、血栓栓塞、再入院等事件的独立危险因素^[6]，房颤以其高患病率、病死率和致残率给患者、家庭及社会经济带来沉重负担^[7]。目前对于国内老年人房颤的管理和预后相关研究极少，本研究通过在中国20家医院急诊就诊的房颤注册研究，及其1年的随访，了解老年急诊房颤患者预后情况及其危险因素，为临床老年房颤患者的管理提供理论依据。

① 2009年至2011年在全国20家医院连续入院任何原因去急诊科就诊的有记录(心电图，动态心电图，心电监测记录图，起搏器电图等)的房颤或房扑患者，无论房颤是否为此次急诊就诊的原因，均可入选; ②符合①的所有同意参加的患者。

① 已经纳入本研究的患者。②本研究的对象排除年龄＜75岁的符合入选标准的患者。

本研究通过伦理委员会审批通过(阜外医院伦理审批号：2008-143);所有入选患者均签署知情同意书。

本研究是一项前瞻性、多中心、观察性研究。记录患者的一般临床特征(年龄、性别、心率、血压、体质量指数等)、房颤类型、既往病史[冠心病、心力衰竭、高血压、糖尿病、卒中、甲亢、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等病史]、CHA2DS2-VASc评分^[8](充血性心力衰竭、高血压病、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/短暂脑缺血发作史、血管疾病、年龄65~74岁、女性)、药物治疗(抗凝药、心率及控制药物等)。所有患者均进行1年随访，随访的方式包括电话、门诊或获取诊疗记录的方式，记录患者的终点事件等。本研究的主要终点事件为1年的全因死亡，次要终点为心血管死亡(包括死亡原因为心源性猝死、心力衰竭、心肌梗死、肺栓塞和卒中)、卒中、大出血和主要不良事件(MAE，包含全因死亡、卒中和大出血事件)。

计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，采用成组t检验; 计数资料以率和构成比表示，采用Pearsonχ²检验。分别应用单变量和多变量Cox回归模型分析评价1年死亡、卒中及MAE的危险因素，计算风险比值(HR值)及95%置信区间(95%CI)，本研究纳入到多因素Cox分析的因素包括单因素分析有统计学意义的因素和临床上对患者预后影响明显的因素; 全部数据使用SPSS 19.0软件进行统计分析，双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

中国20个中心共入选了2015例房颤患者，其中766例资料完整的年龄≥75岁的患者作为本研究对象，全部患者的年龄(80.76±4.66)岁，体质量指数(BMI)为(23.11±3.37)kg/m²，其中女性436例(56.9%)，平均的CHA2DS2-VASc评分为(4.9±1.53)分。房颤类型中以永久性房颤比例最高396(51.7%)。所有患者的基线特征见表 1，患者合并疾病中，高血压病比重最大，占68.3%，其次分别为冠心病(58.3%)、心力衰竭(35.4%)、既往卒中史(25.6%)、糖尿病(20.4%)。药物治疗方面，所有患者接受抗凝治疗比例低，仅15.5%，主要为华法林(11.1%); 比例最高为抗血小板药物，占66.2%，其次为β受体阻滞剂(46.9%)，见表 1。

所有患者1年随访的终点事件详见表 2，186例(24.3%)患者死亡，其中98例(12.8%)因心血管死亡，81例(10.6%)患者发生卒中事件，5例(0.7%)患者发生大出血事件; 1年随访过程中，再入院患者242例(32%)，其中因房颤并发症入院147例(19.2%)，因心衰入院143例(18.7%)，因心梗入院12例(1.6%)。根据是否抗凝治疗分组，由表 2可见，接受抗凝治疗患者的全因病死率为16.8%，显著低于未接受抗凝治疗者25.7%(P=0.039)，其他结局事件差异有统计学意义。

多因素COX回归模型分析结果显示(图 1)，年龄(HR 1.073，95%CI 1.042~1.105，P＜0.001)、心率(HR 0.955，95%CI 0.913~0.999，P=0.047)、痴呆/认知障碍(HR 1.849，95%CI 1.016~3.365，P=0.044)、COPD(HR 1.824，95%CI 1.303~2.551，P < 0.001)是房颤患者1年全因死亡的独立危险因素; 相比无血管紧张素受体阻滞剂(ARB)/血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗者，ARB/ACEI治疗的患者死亡风险比显著降低(HR 0.592，95%CI 0.418~0.839，P=0.003)。

BMI：体质量指数; COPD：慢性阻塞性肺病; ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂; ARB：血管紧张素受体阻滞剂; HR：危险比; CI：置信区间。 图 1 多因素COX回归模型全因死亡的独立危险因素 Fig 1 Independent risk factors for all-cause death in multivariate COX regression model

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多因素COX回归模型分析显示(图 2)，年龄(HR1.045，95%CI 1.004~1.087，P=0.033)、心力衰竭(HR1.733，95%CI 1.057~2.842，P=0.029)为老年房颤患者1年随访心血管死亡的独立危险因素，而相比于无ARB/ACEI治疗的患者，ARB/ACEI治疗的患者的心血管风险亦显著降低(HR 0.547，95%CI 0.337~0.886，P=0.014)。

ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂; ARB：血管紧张素受体阻滞剂; HR：危险比; CI：置信区间。 图 2 多因素COX回归模型心血管死亡的独立危险因素 Fig 2 Independent risk factors of cardiovascular death in multivariate COX regression model

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多因素COX回归模型结果显示(图 3)，女性(HR1.664，95%CI 1.036~2.675，P＜0.035)、高血压病(HR 2.035，95%CI 1.080~3.836，P=0.028)、痴呆/认知障碍(HR 2.773，95%CI 1.220~6.302，P=0.015)为老年房颤患者1年卒中的独立危险因素。

HR：危险比; CI：置信区间。 图 3 多因素COX回归模型卒中的独立危险因素 Fig 3 Independent risk factors for stroke in multivariate COX regression model

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多因素回归模型显示年龄(HR 1.058，95%CI 1.033~1.084，P < 0.001)、心率(HR 1.005，95%CI 1.001~1.009，P=0.017)、痴呆/认知障碍(HR 2.362，95%CI 1.504~3.709，P < 0.001)、COPD(HR 1.434，95%CI 1.071~1.922，P=0.016)为老年房颤患者1年MAE的独立危险因素; 而相比于无ARB/ACEI治疗的患者，应用ARB/ACEI治疗的患者的MAE风险亦显著降低(HR 0.679，95%CI 0.525~0.880，P=0.003)，见图 4。

COPD：慢性阻塞性肺病; ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂; ARB：血管紧张素受体阻滞剂; HR：危险比; CI：置信区间。 图 4 多因素COX回归模型主要不良事件的独立危险因素 Fig 4 Independent risk factors for major adverse events in multivariate COX regression model

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本研究通过对急诊就诊的老年房颤患者进行分析，结果显示老年急诊房颤患者的整体预后较差，本研究显示老年急诊房颤患者1年随访的病死率高达24.3%，显著高于其他研究的报道。来自瑞典的老年房颤研究，该研究选取2001至2007年瑞典75个初级保健中心年龄≥75岁、诊断为房颤的6 769例患者(女性占55.4%)作为研究对象，平均随访3.4年，报道总病死率18.2%^[9]。一项英国人群的研究，分析1998-2010年期间保健数据库中房颤患者的病死率趋势，结果显示≥75岁患者的病死率为(14%~15%)/年^[10]。本研究中患者病死率较高的原因考虑可能为本研究纳入的患者为急诊就诊患者，患者病情重、合并疾病多，即共病率较高。近来研究发现，患4种及以上共病的房颤患者的全因病死率比无共病的房颤患者高6倍^[11]; 来自意大利队列证实多病共病房颤患者的卒中、大出血发生率和全因病死率高于共病较少的患者^[12]。最新发表的AFFIRM研究显示，合并有心力衰竭、COPD的房颤共病患者死亡风险显著增高^[13]。本研究的死亡危险因素分析中显示年龄、心率、痴呆/认知障碍、COPD为死亡的独立危险因素，上述因素在既往研究中已得到证实^[14-15]。

本研究中患者1年随访卒中发生率亦较高，达10.6%，本研究中老年急诊房颤患者接受抗凝治疗的比例低，仅15.5%，显著低于其他研究^{[9, 16]}报道。根据目前房颤的抗凝治疗建议，根据CHA2DS2-VASc评分，若无出血的高风险，所有年龄≥75岁的房颤患者均应考虑接受抗凝治疗。而本研究的患者抗凝治疗比例较低，部分原因由于本研究的患者纳入时间较早，当时新型口服抗凝药物在国内尚未上市，抗凝药物主要选择华法林，鉴于老年患者对于卒中的认知、出血的担忧和监测等困难^[17-18]，即使在接受华法林治疗的患者，治疗窗内时间(TTR)不到30%，可能为导致卒中高发生率的原因。本研究卒中危险因素分析显示，女性、高血压病、痴呆/认知障碍为卒中的独立危险因素，其中女性^[19]、高血压病在既往研究中已得到证实。值得注意的是，本研究证实痴呆/认知障碍不仅是老年房颤卒中危险因素，亦是死亡及主要不良事件的独立危险因素，既往研究已证实痴呆/认知障碍会影响老年人用药的依从性，从而影响房颤患者的预后。有关房颤和痴呆/认知障碍间的病理生理学机制，目前最可能的解释是无症状脑栓塞、复发性脑微出血和血栓，以及亚临床小面积脑缺血或梗死的发展所致。越来越多证据支持抗凝治疗不仅可预防卒中，还能有效预防房颤患者的认知障碍。2020年ESC指南^[1]提出房颤管理的“ABC”途径，A即抗凝/预防卒中治疗，口服抗凝药(OAC)是房颤患者的预防卒中的基石，可显著改善患者预后。本研究中抗凝治疗患者与未抗凝治疗患者的心血管死亡、卒中等事件发生率未见统计学差异，分析主要原因可能由于本研究队列抗凝比例低，且即便接受抗凝治疗的患者其TTR未能达标，故未能显示出抗凝治疗的差异。最新的研究表明，针对老年房颤患者，非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)优于华法林。鉴于NOAC应用的方便性，越来越多的老年患者接受NOAC治疗，可显著改善长期预后。

本研究亦显示应用ARB/ACEI的老年急诊房颤患者的死亡风险、主要不良事件的风险显著低于未应用者。既往研究已证实激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统在房颤患者中显著上调，ARB/ACEI治疗可预防左室功能障碍、左室肥厚或高血压患者新发房颤。目前指南推荐ARB/ACEI可作为房颤的上游治疗，对于合并有结构性心脏病房颤患者，首选推荐应用ACEI或ARB治疗^[1]。

本研究可为目前临床上老年房颤患者的管理提供理论依据。尽管目前房颤患者的病死率在较前有所改善，但房颤患者的病死率仍高于非房颤患者^[27]。这种差距为预防房颤过早死亡的新干预措施的发展提供动力。此外，降低病死率不是房颤患者的唯一目标，卒中和心力衰竭预防、减少住院治疗以及改善房颤患者健康相关的生活质量等方向尤为关键。2020年ESC指南中提出的房颤患者“ABC”管理途径，A即抗凝/预防卒中治疗，B即更好地症状管理，C即心血管合并症的管理。对于老年房颤患者，通过改善口服抗凝药物、扩大其使用范围和增加依从性，在患者管理综合方法的背景下更好地控制心血管风险因素，及通过对多种共病的管理，达到改善房颤患者的预后。

本研究有如下几点局限性需阐明：第一，由于本研究患者纳入时间截止于2011年，故不能反映目前老年房颤患者的现状; 第二，本研究患者均来源于急诊，患者合并症多、病情重，故结果并不代表所有老年房颤患者; 第三，尽管进行多因素分析时进行了多种模型校正混杂因素，但仍可能存在无法衡量的混杂因素。但本研究作为规模较大的前瞻性、观察性研究，能够较真实反映老年房颤患者的预后，对于目前临床上的这类患者的治疗能够提供一定的理论依据。

中国急诊房颤注册研究组成员(按照中心号顺序排名)：中国医学科学院阜外医院(朱俊、杨艳敏)  首都医科大学附属北京朝阳医院(李春盛)  中国医科大学附属第一医院干诊科(白小涓、张子新、刘珊珊)  青岛市市立医院急诊科(张放、齐德光、原鹏)  白求恩国际和平医院心内科(李俊峡、米晓丽、密倩)  上海交通大学医学院附属瑞金医院(陆一鸣、於平、童建菁)  武汉中心医院急诊科(唐汉生、刘显灼、戴艳)  华中科技大学附属武汉协和医院急诊科(韩继媛)  四川大学华西医院急诊科(何庆)  广东省人民医院急诊科(曾红科、邓宇珺)  广州市第一人民医院急诊科(卢建华)  齐齐哈尔第一人民医院心内科(王书清、宋炳慧)  首都医科大学附属北京复兴医院(赵丽) 青岛市市立医院东院区(张华)  平度市人民医院(于鹏飞)  上海浦东新区公利医院急诊科(惠小平)  川北医学院附属医院急诊科(刘世平)  宜昌市第一人民医院急救中心(张希洲)  成都市第六人民医院(辜小丹)  廊坊市第四人民医院心内科(昝朝霞)

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