主动脉瓣狭窄是老年人群中常见的心脏瓣膜病，合并消化道出血时临床上称为海德综合征（Heyde's syndrome, HS），本文通过郑州大学第一附属医院收治的1例以消化道大出血为首发表现HS的临床资料结合文献介绍该病，以提高临床医师对该病的认识。

1 资料与方法

患者女性，75岁，以“黑便5 d，胸闷4 d，意识丧失2 d”入院。5天前出现黑便，量约200 mL，未在意。4天前出现胸闷，伴乏力、心悸，无发热，后出现多次黑便（总量约1 000 mL），给予输血治疗；2天前意识丧失，约2 min，无四肢抽搐、口角歪斜，意识恢复后无后遗症状，查头颅CT、MRI无异常，MRA：符合脑血管硬化表现，遂至我院。既往无心脑血管疾病、消化道疾病及肝炎病史，平素血压波动于110~130/60~80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间。查体：体温36.5℃，心率63次/min，呼吸17次/min，血压84/62 mmHg，神志清，贫血貌，睑结膜、口唇及甲床苍白，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音，4/6级，向颈部传导, 余无异常。血常规：白细胞计数4.21×10⁹/L，血红蛋白58.5 g/L，血小板正常，降钙素原、凝血功能、肝肾功、血糖、血脂、电解质、肿瘤标志物正常；大便常规：潜血阳性；碳13呼气试验阴性，pro-BNP 1 871.48 pg/mL；心电图：部分导联ST-T改变；超声心动图：主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣口面积0.8 cm²，峰值流速4.5 m/s；EF 55%；vWF活性182.1%（40.3%~163.4%）；胸腹部平扫及增强CT未见明显异常；胃镜示食管黏膜未见明显异常，慢性浅表性胃炎；肠镜：升结肠多发迂曲扩张静脉团。该患者在重度主动脉瓣狭窄基础上，出现消化道出血，肠镜发现畸形血管，诊断符合HS, 给予输血、胃黏膜保护剂等治疗后多次监测血红蛋白无下降，消化道出血停止，但患者仍处于休克状态，给予大量补液及抗感染药物应用后休克持续不能纠正，需小剂量血管活性药物维持血压，考虑患者重度主动脉瓣狭窄，有梗阻性休克可能，遂给予经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantion, TAVI)。术后患者休克迅速纠正，复查vWF活性降至正常，随访1年未再出现消化道出血及晕厥，复查肠镜迂曲血管团消失。

2 讨论

主动脉瓣狭窄是临床常见疾病，先天性发育异常、风湿性心脏病和主动脉瓣钙化均可导致，以后者最为多见，且随年龄增长，发病率逐渐增加。消化道出血亦是临床常见病，可因消化道本身疾患、机械性损伤、血管病变、肿瘤等引起，严重的消化道出血常伴有循环障碍，甚至可危及生命。主动脉瓣狭窄合并消化道出血的特殊现象被称为HS，1958年Heyde^[1]首先报道了10例此类患者，但未发现出血部位，1971年Boss等^[2]通过尸检证实该类患者多存在胃肠道血管发育不良。该病主要发生于老年人，当血流通过狭窄的瓣膜时，由于瓣膜的剪切作用，使vWF的高分子量多聚体（high-molecular-weight，HMW）结构发生改变，易被ADAMTS13蛋白酶裂解^[3-4]（图 1），而HMW在血管内皮损伤后胶原暴露、血小板粘附和聚集的初始止血过程中发挥重要作用，vWF的消耗使患者出血倾向明显增加，这种凝血功能障碍被称为获得性血管性血友病（acquired von Willebrand syndrome，AVWS）^[5]。研究表明狭窄主动脉瓣上的较高剪切应力水平和较低的血清vWF水平之间有很强的相关性^[6]。胃肠道血管发育不良是HS出血的另一重要原因，病变血管是局灶或弥漫的静脉/毛细血管，表现为鲜红色扩张或搏动性的红色突起，周围是有/无渗出的易出血的扩张静脉或斑片状红斑^{[5, 7]}，原因可能与心输出量减少引起的黏膜和黏膜下层缺氧导致的血管内皮生长因子(vegf)依赖性增殖^[8]和高剪切应力导致vWF水平下降时，机体通过ang-2/tie-2/vegfr-2旁路促进血管生成^[9]有关。

HS主要表现为消化道出血和心血管系统症状，胃镜和（或）结肠镜检查发现畸形的血管可以明确，80%发生在盲肠和升结肠，降结肠次之^[10]，也有尸检证明畸形的血管位于回肠。心血管系统早期可表现为运动耐量下降、头晕或晕厥、心绞痛等非特异症状，晚期可有心衰等表现。超声心动图证实的主动脉瓣狭窄和胃肠镜或胶囊镜、血管造影明确的胃肠道血管发育不良以及凝胶电泳明确的vWF缺乏可诊断HS。故临床上发现有消化道出血患者，特别是老年人，应常规行上述检查以明确该患者是否存在HS，以避免仅针对消化道出血治疗，造成病情反复发作。

本文病例有以下临床特点：（1）老年患者，急性起病，既往无胃肠道、心脏及血液系统疾病；（2）以无痛性消化道大出血为首发表现，肠镜示升结肠多发迂曲扩张静脉团，vWF因子活性代偿性升高；（3）心血管系统早期无特异性表现，此次发病才发现患者主动脉瓣听诊区有杂音，超声心动图证实存在重度主动脉瓣狭窄；（4）患者意识丧失，影像学无异常，考虑原因为休克致缺血缺氧性脑病；（5）患者休克，初始考虑失血性休克，出血停止后仍长时间需要小剂量血管活性药物维持血压，行TAVI术后休克迅速纠正，考虑患者同时合并梗阻性休克；（6）患者行TAVI术后次日vWF因子活性即恢复正常；随访1年未再发生消化道出血、晕厥，复查肠镜血管团消失。

HS患者出现消化道出血时，单纯的胃黏膜保护剂、胃肠镜治疗及介入栓塞、外科手术等治疗效果较差，再出血可能性较大。主动脉瓣置换术是治疗HS的最有效方法，自King等^[11]首次报道外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement, SAVR)后出血纠正，陆续的研究发现接受TAVI和SAVR的患者全因死亡率无明显差异，但后者因较少的并发症被临床广泛应用^[12]。有报道vWF的多聚体水平在TAVI术后几分钟即可恢复，血管发育不良在TAVI术后4个月消失^[13]。药物治疗临床应用较少，AVWS的治疗包括Ⅷ因子、VWF浓缩物和去氨加压素^[14], 接受SAVR治疗的重症患者在术前输注去氨加压素，特别是在血小板功能受损的情况下，可使术后失血量减少42%^[15]，原因在于去氨加压素可刺激血管内皮细胞释放vWF，使其水平增加3到5倍，同时也增加凝血因子Ⅷ的水平。如果一线治疗失败，可使用奥曲肽、雌激素-黄体酮联合治疗和沙利度胺^[16]治疗难治性出血。少部分患者术后仍存在消化道出血，可能与术后应用抗凝药和（或）抗血小板药物有关。

综上所述，HS是主动脉瓣狭窄与血管发育不良所致的胃肠道出血并存的特殊现象，临床上对于不明原因消化道出血的患者，应及时完善胃肠镜及超声心动图检查明确诊断，主动脉瓣置换术是HS的一线治疗策略。

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