中华急诊医学杂志  2021, Vol. 30 Issue (11): 1381-1383   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.11.019
丁硫克百威中毒致横纹肌溶解和急性呼吸衰竭一例并文献复习
徐保平1 , 朱森2 , 王晓涛3 , 杨浩1 , 彭怀文1 , 喻怀斌1     
1. 安徽中医药大学附属六安市中医院急诊ICU/创伤中心,六安 237000;
2. 海军军医大学附属公利医院骨伤科,上海 200120;
3. 无锡市锡山人民医院鹅湖分院骨伤科 214116

有机磷中毒导致横纹肌溶解(Rhabdomyolysis, RM)的病例目前已有报道[1],但是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒导致RM的病例很少报道。丁硫克百威是氨基甲酸酯类杀虫剂代表药物之一,丁硫克百威中毒致RM合并急性呼吸衰竭更是罕见。六安市中医院2020年9月收治一例丁硫克百威中毒致RM合并急性呼吸衰竭患者,经积极救治,顺利出院。

1 病历资料

患者黄某,男性,75岁,独居老人,因“意识障碍2 h”入院。入院时患者神志模糊,呼吸急促(26次/min左右),血氧饱和度93%(氧浓度35%),心率90次/min,体温36.6℃,血压173/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查体:神志模糊,呼唤睁眼,不能对答和查体不配合,全身皮肤潮湿,双瞳孔缩小,直径约1.5 mm,对光反射迟钝;两肺大量湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊未及杂音,腹平软,四肢肌张力减弱,生理反射减弱,病理反射未引出。患者家属诉患者昏倒, 地面桌上散落4袋农药(手机照片确认为丁硫克百威),袋内已空,桌上碗中残留少许红色液体。急诊实验室检查:胆碱酯酶(ChE)186 U/L;白细胞计数(WBC)10.30×109个/L,中性粒细胞百分比(NEU%)87.14%,中性粒细胞计数(NEUT)8.97×109个/L,血红蛋白(Hb)152.00 g/L;C反应蛋白(CRP)2.88 mg/L,降钙素原(PCT)0.30 ng/ mL;血肌酐(Scr)82.62 μmol/L,血尿素氮(BUN)7.00 mmol/L,血清钾离子浓度(K+)2.48 mmol/L,血清钙离子浓度(Ca2+)2.17 mmol/L; 小便呈酱油色,尿红细胞397.5个/μL,尿潜血3+,尿蛋白2+,尿葡萄糖4+;大便隐血阴性;凝血功能:纤维蛋白降解产物(FDP)21.46 μg/mL,D-二聚体3.07 μg/mL,活化部分凝血活酶时间(APTT)25.60 s。心电图提示窦性心律。头颅+胸部+全腹部CT平扫: 未见明显异常。入院初步诊断丁硫克百威中毒,低钾血症,RM待查,收入本院急诊ICU,入院后实验室检查:肌钙蛋白(Hs-cTnI)62.90 pg/mL, B型利纳肽(BNP)228.40 pg/mL,肌红蛋白(Myo) > 12 000.00 ng/mL,肌酸激酶(CK)1 260.98 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)233.33 U/L,门冬氨酸氨基转氨酶(AST)49.57 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)537.98 U/L。补充诊断:RM,予鼻导管吸氧、洗胃、护胃、阿托品1 mg静脉间断注射,补钾,大量补液水化,维持水电解质平衡,碱化尿液,利尿,控制血压等治疗。

患者入院后20 h患者突发呼吸急促,35次/min,喉间痰鸣,排痰困难,血氧饱和度80%左右,体温37.8℃。因患者家属拒绝气管插管,紧急行床边纤维支气管镜检查,可见主气道大量黄浓痰,气管黏膜充血水肿,左主支气管中下叶开口处可见大量黄脓痰,气管黏膜充血水肿,余未见异常;右主支气管开口通畅,气管黏膜充血水肿,余未见异常。予充分吸引灌洗,留取痰培养送检(4 d后痰培养结果示:肺炎克雷伯菌肺炎亚种—敏感菌)。予经鼻高流量吸氧治疗(氧体积分数50%,氧流量50 L/min),患者血氧饱和度95%左右,呼吸喘促明显改善,予哌拉西林他唑巴坦(4.5 g,q8h)经验性抗感染治疗。第二日早查房时,患者神志清晰,精神萎靡,已可简单对答,患者小便呈淡红色,复查实验室检查:WBC 5.42×109个/L,NEU% 89.10 %,Hb 124.00 g/L;PCT 6.83 ng/mL,CRP 204.18 mg/L;尿红细胞501.0个/μL,尿潜血1+,尿蛋白1+;Scr 111.47 μmol/L,K+ 4.31 mmol/L,Ca2+ 1.96 mmol/L;Myo 304.70 ng/mL、CK 580.96 U/L、CK-MB 31.14 U/L;ChE 329 U/L;甲状腺功能、血醛固酮和肾素活性正常。复查胸部CT平扫:双肺见片状、磨玻璃样高密度影,边界欠清晰,以左下肺为著,提示肺部炎症样改变,继续维持目前治疗。第三天复查:ChE 414.37 U/L。第四天复查:ChE 209.54 U/L,WBC 4.76×109/L,NEU 3.66×109/L,Hb 101.00 g/L,HsCRP 105.24 mg/L,PCT 2.90 ng/mL;尿红细胞276.60个/μL,尿潜血1+。患者一般生命体征平稳,无发热,第6天患者要求回当地医院继续抗感染治疗。1个月后随访,患者无特殊不适。

2 讨论

丁硫克百威是氨基甲酸酯类杀虫剂,无特殊气味,具有高效、低毒、广谱的特点,被广泛的应用于农业生产中[2]。丁硫克百威可经皮肤接触、气道或者消化道迅速进入人体,在人体代谢极快,24 h内清除率70%~80%, 很少残留[3]。丁硫克百威无特殊气味,因误食、投毒等原因导致此类农药中毒不在少数[4]。大多数中毒患者症状轻微,不需要住院治疗,容易被临床医师轻视。

丁硫克百威等农药中毒诊断主要根据病史,结合临床相关表现基本可确诊。本例患者入院时意识障碍,病情危重,患者本人不能提供病史,询问家属患者有口服农药可能,结合胆碱酯酶抑制体征以及入院时胆碱酯酶严重下降,易误诊为有机磷中毒。但是氨基甲酸酯类杀虫剂中毒者一般口腔无特殊气味,而有机磷中毒患者口腔或全身散发浓烈大蒜样气味,应当可以与有机磷中毒相鉴别。氨基甲酸酯类杀虫剂中毒不能使用解磷定等肟类复能剂,因肟类复能剂与大部分氨基甲酸酯类农药结合生成产物会导致其毒性急剧增加,这一点与有机磷中毒治疗有所区别。

目前关于丁硫克百威此类杀虫剂中毒导致呼吸衰竭[5],胰腺炎、心肌损伤[6]、胃出血[7]等临床都有病例报道,但是丁硫克百威中毒导致RM病例目前国内外罕有报道。丁硫克百威体内代谢非常快,其中毒导致RM容易被临床医师漏诊,该患者急诊观察到小便酱油色,入院后急查CK超过正常值10倍,Myo > 12 000.00 ng/mL,诊断RM。因丁硫克百威低毒,是一种可逆的胆碱酯酶抑制剂,在体内代谢极快,故而治疗予内科大量补液,碱化尿液,利尿、维持水电解质平衡等治疗,患者第2天复查CK和Myo已经明显下降,小便呈淡红色,第3天复查ChE和小便已经基本正常。丁硫克百威中毒导致RM的机制尚未完全阐明,可能与以下因素有关:①乙酰胆碱蓄积导致胆碱能体征或者危象,骨骼肌持续过度收缩、痉挛,细胞内能量耗竭导致坏死[1, 8-9],且动物实验也证明了氨基甲酸酯类杀虫剂—呋喃丹诱导急性大鼠中毒会导致肌肉过度活跃,CK明显升高[10]。②氧化应激损伤,丁硫克百威等外源性物质可激活Nrf2介导的Keap-Nrf2-ARE信号通路,Nrf2信号通路可调控抗氧化系列酶高表达,导致大量氧自由基产生,脂质过氧化损伤,膜结构完整性破坏,引发细胞功能障碍,造成横纹肌细胞过氧化损伤[11-13]。③骨骼肌ATP酶抑制,丁硫克百威会抑制骨骼肌细胞ATP酶活性,影响细胞膜Na+/K+泵和Na+/Ca2+泵的离子转运功能,导致钠离子内流,钙离子超载,进一步引发肌细胞肿胀,肌纤维变性,自由基大量产生,ATP合成减少甚至耗竭,最终线粒体功障碍,细胞内能量代谢失衡,细胞死亡[14-15]。④间接毒性,急性丁硫克百威中毒会导致呼吸衰竭、休克、严重酸中毒等[5],导致肌细胞缺氧缺血性损伤,甚至坏死。

本例患者入院后20 h突发呼吸呼吸衰竭,考虑是丁硫克百威中毒导致。丁硫克百威中毒会导致严重胆碱能体征或危象,患者气道痉挛,分泌物过多,呼吸肌麻痹,呼吸功能受到影响,咳痰无力,导致呼吸衰竭[5]。其次咳痰排痰功能障碍会进一步造成肺部感染,继而成为呼吸衰竭的诱发因素。该患者入院CRP和PCT正常,无发热。入院后20 h发热,突发呼吸衰竭,复查CRP和PCT明显升高,患者床边纤维支气管镜见大量黄脓痰,气道黏膜水肿,支气管灌洗液培养示:肺炎克雷伯菌肺炎亚种。复查胸部CT结果示肺部炎症样改变。基于以上,可以排除入院时原发肺部感染可能。此外,患者入院时有低钾血症,低钾会导致肌麻痹无力,影响呼吸肌造成呼吸衰竭,但是患者无四肢以及周身麻痹症状,经过补钾之治疗后复查电解质正常范围,因此低钾是否为呼吸衰竭的参与因素尚不确定。

综上所述,丁硫克百威中毒致RM临床罕见,怀疑RM者尽早完善血CK检查,早期发现、充分补液、碱化尿液,伴肾功能衰竭时需行血液净化治疗,合并其他并发症需积极处理,患者病情一般会迅速改善,预后较好。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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