2021, Vol. 30
针对ICU收治的癌症患者使用有创监测和生命支持技术所面临的问题，欧洲肺癌工作组（ELCWP）和肿瘤血液复苏呼吸研究组（GRR-OH）于2019年12月5日至7日在布鲁塞尔召开了一次共识会议。以比利时国家健康保险组织（INAMI）使用的方法为基础形成共识，包括系统的文献回顾、专家意见及针对9个预先提出的问题进行回答。
证据级别定义为：（1）A级，高水平的证据；（2）B级，中等水平的证据；（3）C级，低(或非常低)水平的证据。推荐级别包括：（1）强烈推荐，特定干预或行动的优势明显大于劣势或风险；（2）弱推荐，建议在特定干预或行动的优势和劣势或风险之间权衡。
问题1：基于并发症、内在的肿瘤疾病和可能的治疗限制等方面考虑，应使用何种标准来指导癌症患者入住重症监护病房（ICU）？
1.1 ICU入住指征在医院病房，癌症患者应该进行急性器官功能障碍的筛查。（B级，强烈推荐）
一旦发生急性器官功能障碍，应立即讨论ICU入住事宜。（B级，强烈推荐）
不应延误危重癌症患者入住ICU。（B级，强烈推荐）
1.2 ICU入住标准应为全身状况良好、预期寿命较长（ECOG评分0~2级）的癌症患者提供完整的ICU处理，特别是处于癌症缓解期或正在接受癌症治疗的患者。（C级，强烈推荐）
在ICU入住前1个月内一般情况较差（ECOG评分3~4级）、没有或不再有机会接受癌症治疗、或者预期寿命很短的的癌症患者，很可能无法从入住ICU中获益。（C级，强烈推荐）
癌症得到控制且全身状况良好的患者应入住ICU。应根据急性并发症的可逆性确定治疗策略和治疗强度，并定期评估已采用治疗的效果。（C级，强烈推荐）
1.3 ICU治疗的动态评估ICU治疗的效果和强度应该由ICU、肿瘤科和血液科医生每天进行评估。（C级，强烈推荐）
1.4 造血干细胞移植和ICU支持对于异基因造血干细胞移植患者，一旦发生急性器官功能障碍，应立即入住ICU治疗。应定期重新评估患者、器官衰竭的进展和严重程度。（C级，强烈推荐）
对于出现未受控制的急性移植物抗宿主病和多器官衰竭的异基因造血干细胞移植受者，可能不应实施或延长有创机械通气。（C级，强烈推荐）
问题2：针对何种并发症、在什么情况下使用何种通气支持方法[高流量经鼻氧疗（HFNO）、无创通气（NIV）、有创机械通气（IMV）、体外膜肺氧合（ECMO）]？
2.1 标准氧疗在姑息治疗的患者中，标准氧疗可能不应该单纯用于缓解呼吸困难。（B级，强烈推荐）
对收住ICU的急性呼吸衰竭的癌症患者，应给予标准氧疗以使SpO2 > 90%。（专家意见，强烈推荐）
2.2 HFNO对收住ICU的急性呼吸衰竭的癌症患者，HFNO可能不应该取代标准氧疗而常规使用。（A级，强烈推荐）
如果使用HFNO，应仅限于意识水平无改变、除呼吸衰竭外无器官功能障碍的患者。HFNO的持续时间应该有一定的限度。在ICU的密切监测有助于早期再评估其疗效。（专家意见，强烈推荐）
2.3 NIV虽然目前尚无针对癌症患者的专门数据，但推荐NIV用于伴有心源性肺水肿或慢性阻塞性肺病加重（伴有呼吸性酸中毒）的癌症患者。（B级，强烈推荐）
不推荐对ICU急性呼吸衰竭（除外慢性阻塞性肺疾病加重或心源性肺水肿）的癌症患者应用NIV。对于严重呼吸衰竭[呼吸急促、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重缺氧]、脓毒性休克、呼吸衰竭合并其他器官衰竭（意识水平改变、需要血管升压药、肾脏替代治疗）和ICU收住延迟的患者更应如此。（B级，强烈推荐）
如果已经开始使用NIV，患者应收住ICU以进行密切监测和反复评估其疗效。如果情况没有迅速改善，不应延迟插管。（专家意见，强烈推荐）
2.4 IMV由于IMV是在其他无创呼吸治疗技术失败的情况下启动的，因此无法对启动IMV做出建议。（专家意见，强烈推荐）
在使用HFNO或NIV后临床没有迅速改善，或需要进行必要的诊断操作时，不应延迟气管插管和IMV。（C级，强烈推荐）
2.5 ECMOVV-ECMO仅适用于健康状况良好（WHO评分＜2）和较好长期预后的癌症患者，应该由擅长严重ARDS的ICU医生和血液病-肿瘤专家个体化讨论具体的应用指征。（专家意见，弱推荐）
问题3：在何种条件和情况下，应该使用何种肾脏替代治疗？
在癌症患者中推荐一种类似于普通ICU人群的RRT策略可能是明智的。RRT的模式型（急性间歇性vs连续性，或早期vs晚期）应根据当地专家的意见个体化选择。（专家意见，弱推荐）
可能有必要将肿瘤溶解综合征的高危患者收住ICU。（专家意见，弱推荐）
肿瘤-血液病专家和ICU医生之间的密切合作对于肿瘤溶解综合征和恶性肿瘤的最佳治疗至关重要。（专家意见，强烈推荐）
早期RRT策略在肿瘤溶解综合征患者中的应用没有得到证实，但受间接的病理生理学观点（可以清除被认为是急性肾功能衰竭发生原因的磷酸盐）、严重程度及其后果的支持。因此，对于对优化的药物治疗无效的肿瘤溶解综合征患者，RRT可以作为一种代谢控制技术。（专家意见，强烈推荐）
如果使用间歇性的血液透析，在系列病例中报道了有代谢异常的肿瘤溶解综合征反弹的风险。如果有发生，最好开始每日重复的间歇性血液透析疗程。（专家意见，强烈推荐）
不应仅用于治疗管型肾病而使用血浆置换和高截留膜。（B级，强烈推荐）
问题4：针对何种并发症、在什么情况下使用何种血流动力学支持方式？
针对入住ICU的危重和非免疫缺陷患者休克处理的国际指南，应该适用于癌症患者。（专家建议，强烈推荐）
问题5：针对何种并发症，心肺复苏对癌症患者有哪些益处？
癌症患者的复苏决定必须事先确定，并在患者的病历中清楚地记录推荐的级别。
除外已知治疗限制的患者，癌症患者应实施心肺复苏。（专家意见，强烈推荐）
问题6：在肿瘤治疗(手术、抗癌治疗等)的情况下，可以进行哪些强化监测？
6.1 术后监测可能有必要提出一个癌症患者术后的管理方案，方案应该考虑到场所的特点（复苏室、麻醉后监护病房）和患者的特点（术后并发症和事件）。（C级，强烈推荐）
6.2 抗癌治疗期间的监测对有即刻严重并发症（肿瘤溶解综合征、白细胞升高、过敏反应、心律失常等）的高危患者，在抗肿瘤治疗的前几天，可能有必要在ICU医师和肿瘤科医师之间讨论是否需要ICU监测。（专家意见，强烈推荐）
问题7：在ICU中还应考虑哪些特殊因素？
7.1 屏障和预防感染 7.1.1 抗菌药物预防细菌感染针对ICU的癌症患者，不应该在围手术期以外使用抗菌药物以预防感染。（专家意见，低推荐）
7.1.2 环境控制危重癌症患者如果有严重（＜500/mm3）和（或）持续较长时间（＞7 d）的中性粒细胞减少症，需要进行保护性隔离。然而，保护性隔离的好处应该权衡不良事件的风险，特别是在紧急情况下。（C级，强烈推荐）
7.2 血管通路的选择和感染预防 7.2.1 血管通路的选择推荐在ICU中首选多腔的中心静脉导管。（C级，强烈推荐）
7.2.2 导管管理关于中心静脉导管放置和管理的常规指南可能适用于危重癌症患者。（C级，强烈推荐）
7.3 ICU中支持性治疗的整合所有危重癌症患者在入住ICU前、ICU期间和ICU后都应接受最优化的支持治疗，以符合他们对治疗强度、恢复可能性、中短期生活质量方面的意愿。（C级，强烈推荐）
癌症患者应该及早开始支持性治疗。（C级，强烈推荐）
7.4 哪些利益相关者应该参与危重癌症患者的管理？应考虑在癌症的整个病史中密切、多学科的高级合作，至少包括肿瘤专家/血液病专家和ICU医师，必要时可扩大到其他专科，以提高危重癌症患者管理的可变性、效率和质量。（C级，强烈推荐）
问题8 基于益处、并发症以及肿瘤本身考虑，ICU（或同等状况）住院的癌症患者应根据什么样的标准输注血制品（红细胞、白细胞和血小板）？
8.1 白细胞输注粒细胞输注不应作为ICU内中性粒细胞减少合并严重感染的癌症患者的常规辅助治疗。(B级，强烈推荐)
8.2 血小板输注在没有针对ICU癌症患者数据的情况下，有必要遵循学术组织的建议。
对于ICU中生成障碍性血小板减少的癌症患者，建议使用基于（10~20）×109/L血小板输注阈值的预防性输血策略。（B级、C级，强烈推荐）
在严重出血（WHO分级3~4级）病例中，应将血小板计数维持在50×109/L以上。（专家意见，强烈推荐）
8.3 红细胞输注因为文献没有专门针对ICU中的癌症人群，所以必须遵循学术组织关于一般ICU人群的建议。
有必要遵循限制性的红细胞输注策略，使ICU中癌症患者的血红蛋白水平保持在7 g/dL以上，包括脓毒性休克患者。（B级，强烈推荐）
在有潜在缺血性心血管病变的患者中，输注阈值可以提高到血红蛋白8~10 g/dL。（专家意见，强烈推荐）
问题9 负责癌症患者的ICU医生需要接受哪些培训？
建议肿瘤-血液病专家和ICU团队密切合作，特别是通过日常会议和流程方案的实施。（C级，强烈推荐）
建议鼓励大学组织理论和实践培训以及持续的格式化课程，使每个学科都能获得足够的癌症患者管理的知识。（专家意见，强烈推荐）
专家组还建议进行研究，评估团队之间的沟通质量与结果之间的关系。
编译自Intensive Care Med,2021,47(10):1063-1077. DOI:10.1007/s00134-021-06508-w.