随着交通事故发生率的上升，重症颅脑损伤的发病率显著增加，此类患者往往合并自主进食障碍，有研究报道，早期、积极、足够的营养支持和恰当的代谢干预能明显降低此类患者的病死率和致残率^[1-3]。肠内营养支持治疗的理念已经得到国内外学者的广泛认可，在维持肠道屏障功能、调节肠道菌群及增强肠道免疫等方面发挥着重要作用，改善临床预后^[4-6]。临床中不难发现重度颅脑损伤患者术后面临众多并发症，如低蛋白血肿^[7]、免疫功能低下^[8]、感染反复发生^[9]等情况，严重影响患者的预后，对患者及国家医保造成极大的经济负担。目前市场上存在单纯蛋白质粉剂产品，其具有获得途径简单、价格相对经济的特点。本研究旨在研究早期积极肠内营养策略基础上通过口服补充单纯蛋白质粉剂增加补充蛋白质对重型颅脑损伤的影响，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会审核同意[伦理字（科）（2020）21号]，对2017年7月至2020年9月本院重症医学科收治的重型颅脑损伤机械通气患者进行回顾性分析，共纳入74例患者，入院时均行AGI评分、改良NUTRIC评分（参考2016ASPEN指南，高营养风险的定义NUTRIC评分≥5分，AGI≤2级），根据营养支持策略的不同，分为两组。

观察组37例，男26例，女11例，年龄27~68岁，年龄（44.76±22.29）岁，其中脑挫裂伤9例、多发性颅内血肿15例、硬脑膜下血肿9例、硬脑膜外血肿4例；对照组37例，男25例，女12例，年龄31~66岁，年龄（42.84±18.79）岁，其中脑挫裂伤10例、多发性颅内血肿14例、硬脑膜下血肿7例、硬脑膜外血肿6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组患者治疗期间未出现失访，均完成本项目研究所需的临床标本的采集、检测及各项评估等工作。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄18~65岁；②所有患者均经头颅CT证实为颅脑损伤患者并均经手术治疗。

排除标准：①年龄大于65岁或小于18岁；②排除重度颅脑损伤患者合并其他部位的严重损伤；③既往有慢性乙型肝炎、肝硬化、急慢性肾功能衰竭等肝肾功能异常；④患有免疫缺陷、服用抗排斥反应的药物；④既往患有中重度贫血、消化系统肿瘤、反流性食管炎、慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病等疾病。

1.3 营养支持方法

所有入住本科的重症颅脑损伤患者即刻留置胃管接负压器，血流动力学基本平稳后，评估胃肠道功能行营养支持，首选肠内营养支持。在发现有胃蠕动能力不佳时均及时更改为留置空肠营养管行幽门后喂养。

对照组24~48 h内开放肠内营养支持，肠内营养制剂选用能全力[纽迪希亚制药有限公司，750 kcal/(500 mL·瓶）]，首日目标500 kcal，输液泵匀速输入，从小剂量开始，10~20 mL/h，逐步增量，每2 h评估一次，若无潴留每小时增加10 mL，24 h内鼻饲中断时间≥4 h，直至达到目标热卡并维持[目标热卡25~30 kcal/(kg·d）]。

观察组在对照组基础上，通过肠内途径增用康恩贝蛋白粉[目标蛋白粉1 g/(kg·d）]。具体操作方法：康恩贝蛋白粉每10 g溶解至50 mL温开水中，50 mL注射器通过鼻饲管路注入胃肠内，目标蛋白粉量分3次完成胃肠内注射，有胃内潴留者则减慢蛋白粉的鼻饲量。

1.4 观察指标

主要包括治疗前、21 d治疗后PA、ALB、Hb、免疫功能（IgA、IgM、IgG、CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺）变化，肠内营养支持5 d及1周热卡达标率、机械通气时间等，另外比较治疗前及治疗后21 d肝肾功能[谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBil）、肌酐（Cre）、尿素氮（BUN）]、腹胀、反流、误吸的影响。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件统计分析，计量数据采用均数±标准差（Mean±SD）表示，治疗前后数据比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，计量资料的比较应用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组治疗前后营养状况、5 d及1周目标热卡达标率比较

两组治疗前PA、ALB、Hb差异无统计学意义（P＞0.05），对照组治疗后表现出下降趋势，对照组治疗后表现出或升高、或不变、或下降的趋势；与对照组治疗后比较，观察组PA、ALB、Hb均表现出明显上升趋势；两组5 d、7 d目标热卡达标人数观察组稍高于对照组，但差异无统计学意义，见表 1。

2.2 两组治疗前后免疫功能的比较

两组治疗前IgA、IgM、IgG、CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺差异无统计学意义，对照组治疗前后变化不明显，观察组IgA、IgG、CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺治疗前后主要表现为升高趋势；与对照组治疗后比较，观察组IgA、IgG、CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺升高明显；IgM治疗前后差异无统计学意义，见表 2。

2.3 两组机械通气时间的比较

两组机械通气时间差异有统计学意义，观察组机械通气时间明显短于对照组，见表 3。

2.4 两组治疗前后GCS评分比较

两组患者治疗前GCS评分差异无统计学意义，治疗后两组GCS评分差异无统计学意义，与对照组比较，观察组GCS评分有升高趋势，但差异无统计学意义，见表 4。

2.5 两组治疗前后肝肾功能、腹胀、反流误吸的比较

从表 5可以发现，两组治疗前后肝肾功能、反流、误吸发生率、腹胀方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

创伤性颅脑损伤是全球性的健康问题。伴随交通事故增多、高处坠落、运动冲撞、人口老龄化等原因的影响，重型颅脑损伤的发患者数呈现快速增长的趋势^[10]。重型创伤性颅脑损伤患者的病死率、致残率较高，重型颅脑损伤患者创伤早期代谢明显增加, 蛋白质分解大于合成，造成负氮平衡，这主要是由于创伤后大脑皮层、下丘脑及网状结构的损害，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，对机体的各个系统都会造成不同程度的损害；另一方面，重型颅脑损伤因疾病本身或治疗等原因，不能自主进食，存在严重的营养不良^[11]，而严重的营养不良会造成机体抵抗力下降，导致并发症的发生^[12]。尽管早期积极予肠内营养，重型颅脑损伤的并发症仍十分常见，最常见的临床表现如低蛋白血症。

应对低蛋白血症的办法主要为增加蛋白质摄入，临床上有以下几种方法：①静脉输注人血白蛋白，具有简单、直接、效果显著的优点，但存在价格昂贵、医保限制较多等缺陷；②通过肠内增加摄入含高蛋白质的鼻饲液，但过多的液体摄入增加了液体管理的难度，且易产生反流、误吸等不良反应；③口服单纯的蛋白粉剂，优势在于价格低廉，成份富含人体需要的各类营养物质，尤其是蛋白质。

而蛋白质在人脑的生长发育、正常运转中也扮演着重要的角色。蛋白质-能量营养不良在围生期影响胎儿中枢神经系统发育，在儿童时期影响学习成绩及智力水平，颅脑损伤患者一方面受到外伤的直接损伤，另一方面蛋白质-能量营养不良对脑内神经系统化学递质的水平及对脑组织的氧化应激平衡也造成重大影响，因此给予高蛋白质供应具有十分重要的作用。

正常成人蛋白质的推荐摄入量1.16 g/(kg·d)，日常摄入的蛋白质又分为完全蛋白质、半完全蛋白质、不完全蛋白质，其中完全蛋白质含有人体必需的氨基酸种类齐全，数量充足，对儿童的成长和老年人的延年益寿均有很好的保健作用，如酪蛋白、乳白蛋白等。但是，对于蛋白质消耗量巨大的群体应适当增加摄入补充，最常见的有健身增肌群体、疾病期患者。

但是据最新研究表明：继往的蛋白质推荐摄入量或许是不足的，对于老年患者，现在认为肾脏功能正常的老年患者应该为1.2~1.5 g/kg的蛋白质目标摄入量，而对于患病患者应该提高蛋白质供能比，新冠患者的肠内肠外营养指南推荐蛋白质供能比由平时的15%提高到25%~ 30%, 对于非肥胖患者, 推荐每天蛋白质目标量为1.2 ~ 2.0 g /kg，目地就是提高蛋白质的摄入满足机体高代谢的需要，预防或纠正负氮平衡，提高免疫力。

能全力为标准的整蛋白制剂，具有全面均衡的营养，其中蛋白成份主要为酪蛋白（每100 mL含6 g蛋白），此蛋白是哺乳动物包括牛羊乳和人奶中的主要蛋白质，此成份更宜被机体消化吸收。

通过增加患者肠内营养，对于改善重症颅脑患者预后具有较好的疗效。个性化配制肠内营养粉+浓缩乳清蛋白粉能较好地改善重症脑卒中患者的低蛋白血症。康恩贝蛋白粉为动植物双蛋白配方，主要包含大豆分离蛋白、乳清蛋白等，可提供接近人体氨基酸组成的蛋白营养，满足人体全面补充蛋白质的营养需求，易于消化吸收，能有效改善患者营养状况，是临床上营养治疗的重要添加成分，可以不同程度地改善低蛋白血症的情况，有利于尽快扭转机体的负氮平衡。

另外，在当前DRGs的大背景下，如何获得经济、实惠、快速补充白蛋白的途径，对于重症患者一定大有应用的前景，而通过肠内途径补充蛋白粉剂就是非常便捷、有效的手段。

本研究发现：应用了蛋白质含量较高的能全力联合蛋白粉制剂肠内营养后，患者的营养状况得以改善，缩短了机械通气时间，改善了免疫功能，且对意识水平有提高趋势，主要原因考虑与纠正负氮平衡、增加蛋白合成、提高了胶体渗透压、降低颅内压等密切相关，未发生明显不良反应，临床疗效较为满意，值得科研人员及临床医生进一步扩大临床样本，为蛋白粉制剂应用于重症颅脑损伤患者提供数据参考。

利益冲突  作者声明无利益冲突。