2021, Vol. 30
2. 徐州医科大学附属医院急诊科 221002;
3. 郑州大学第一附属医院急诊科 450052;
4. 中山大学附属第一医院急诊科，广州 510080;
5. 大连医科大学附属第一医院急诊科 116011;
6. 中国人民解放军北部战区总医院急诊科，沈阳 110840;
7. 中南大学湘雅医院急诊科，长沙 410008;
8. 河北医科大学第二医院急诊科，石家庄 050000;
9. 山西医科大学第一医院急诊科，太原 030001;
10. 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院急诊科，西安 710032;
11. 贵州省人民医院急诊科，贵阳 558200;
12. 贵州医 科大学附属医院急诊科，贵阳 550004;
13. 解放军总医院急诊科，北京 100853;
14. 上海长征医院急诊科 200003;
15. 厦门大学附属中山医院急诊科 361004;
16. 天津 医科大学总医院急诊科 300052;
17. 海南医学院第一附属医院急诊科，海口 570102;
18. 重庆市第四人民医院急诊科 400014
镇静镇痛是重症监护室（intensive care unit, ICU）危重患者综合救治中的重要环节[1]。合理的镇静镇痛综合管理策略不仅可以提高患者的舒适程度，还可以减轻护理工作量，改善临床结局[2-4]。而不合理的镇静，尤其是早期深镇静与患者不良预后密切相关[5-8]。2016年Vincent等[9]提出“eCASH”理论认为：早期镇痛使患者舒适，最小的镇静剂以及最大限度的人道关怀。美国重症医学会2018年更新的镇痛镇静指南增加了康复和睡眠紊乱相关内容[10-11]，2018年中华医学会重症医学分会也更新了中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[12]。目前国内各地区急诊ICU（emergency intensive care unit，EICU）发展水平不均，医护对镇静镇痛认知不足[13]，导致镇静镇痛实施状况可能存在差异，国内有关危重患者镇静镇痛实施状况的研究也未见报道。因此，本研究拟通过调查EICU/ICU危重患者镇静镇痛实施状况，了解医护人员对镇静镇痛指南和规范的执行情况，为镇静镇痛规范化实施提供改进依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为多中心横断面调查性研究，研究通过浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会的审批（[2018]伦审研第[049]号)，调查时间为2018年6月26日。
1.2 研究对象纳入标准：参与单位EICU/ICU内年龄≥18周岁的患者。排除标准：拒绝参与本研究。
1.3 研究方案第一步，收集符合纳入标准的患者一般信息，包括性别、年龄、身高、体质量、诊断、ICU住院时间、第1天急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、有无接受机械通气、有无使用血管活性药物等信息。
第二步，根据实际镇静/镇痛情况，分为“已镇静/镇痛组”和“未镇静/镇痛组”，依据以下镇静/镇痛评分标准评估是否达标，并进一步分组（图 1）。
|
| 图 1 研究流程图 |
|
|
⑴镇静评估：机械通气患者Richmond镇静躁动评分（RASS评分）[14]≥1分，或非机械通气患者RASS评分≥2分，无论是否已给予镇静，均为未达标。
⑵镇痛评估：清醒患者使用数字疼痛评分法[15]且评分≥4分，或非清醒患者使用重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）[16]且评分≥3分，无论是否已给予镇痛，均为未达标。
⑶谵妄评估：入ICU后有无发生谵妄；是否使用谵妄评估工具（如CAM-ICU评分）[17]；并进行谵妄处理。
第三步，收集“需要镇静/镇痛组”患者相关信息：是否镇静/镇痛；是否使用镇静/镇痛评估工具（工具名称）；是否设定镇静/镇痛目标值；实际的镇静/镇痛评分值；镇静/镇痛药物名称、剂量。
1.4 相关指标（分组）定义⑴根据调查当天实际镇静/镇痛评分，依据上述需要镇静/镇痛的规范进行分组：已镇静/镇痛的患者，分为已镇静/镇痛且达标组和已镇静/镇痛未达标组；未镇静/镇痛的患者，分为需镇静/镇痛未实施组和不需要镇静/镇痛组。
⑵“需要镇静/镇痛治疗组”包括3组：已镇静/镇痛且达标组、已镇静/镇痛未达标组、需镇静/镇痛未实施组。
⑶“镇静/镇痛不合理”包括2组：已镇静/镇痛未达标组、需镇静/镇痛未实施组；“镇静/镇痛合理”包括2组：已镇静/镇痛且达标组、不需要镇静/镇痛组。
⑷镇静/镇痛“不合理率”：已镇静/镇痛未达标组人数，与需镇静/镇痛未实施组人数之和，在不同分类患者中的占比。
⑸镇静/镇痛“达标率”：实际实施镇静/镇痛的患者中，镇静/镇痛达标人数的占比。
1.5 统计学方法应用SPSS 23.0统计软件进行分析。计数资料用频数（率）表示，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M（QL, QU）]表示。计量资料两样本率的比较采用χ2检验，率的多重比较采用Bonferroni法；两组正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况参与调查的医院包括全国116家综合性医院的EICU和ICU，分布地区以华东、华北、华中、华南地区为主，同时包含东北、西北、西南地区个别省份。包括三甲105家（90.5%），三乙9家（7.8%），二甲2家（1.7%），其中浙江省内占23.3%。入选医院地域分布比例情况见表 1。
| 省区市 | 医院数 | 百分比 |
| 安徽 | 4 | 3.4 |
| 北京 | 4 | 3.4 |
| 福建 | 6 | 5.2 |
| 广东 | 6 | 5.2 |
| 广西 | 1 | 0.9 |
| 贵州 | 2 | 1.7 |
| 海南 | 1 | 0.9 |
| 河北 | 6 | 5.2 |
| 河南 | 12 | 10.3 |
| 湖南 | 6 | 5.2 |
| 江苏 | 12 | 10.3 |
| 江西 | 3 | 2.6 |
| 辽宁 | 7 | 6.0 |
| 山东 | 5 | 4.3 |
| 山西 | 6 | 5.2 |
| 陕西 | 2 | 1.7 |
| 上海 | 3 | 2.6 |
| 天津 | 1 | 0.9 |
| 云南 | 1 | 0.9 |
| 浙江 | 27 | 23.3 |
| 重庆 | 1 | 0.9 |
116家参与医院共收集1 331例患者数据，排除填写有误及严重缺失的数据后，最终有1 195例患者数据纳入统计分析，纳入研究的1 195例患者年龄65（49, 78）岁，男性769例（64.4%），女性426例（35.6%），APACHE Ⅱ评分16（10, 22）分。
2.2 镇静治疗现状纳入的1 195例患者中，机械通气患者536例，51.9%（278/536）已行镇静，其中“已镇静且达标组”112例（20.9%），“已镇静未达标组”166例（31.0%），“需镇静未实施组”29例（5.4%），镇静不合理占机械通气总人数36.4%（195/536）。非机械通气患者659例，63例（9.6%）已行镇静，其中“已镇静且达标组”有27例（4.1%），“已镇静未达标组”36例（5.5%），“需镇静未实施组”35例（5.3%），镇静不合理占非机械通气总人数10.8%（71/659）。所有患者镇静不合理比例为22.3%（266/1 195），见表 2。
| 指标 | 机械通气（n=536） | 非机械通气（n=659） | 统计量 | P值 |
| 年龄（岁）a | 67（52, 79） | 64（48, 77） | -2.907 | 0.004 |
| 性别 | 5.367 | 0.021 | ||
| 男 | 364（67.9） | 405（61.5） | ||
| 女 | 172（32.1） | 254（38.5） | ||
| BMI（kg/m2）a | 23.2（20.7, 24.9） | 22.9（20.2, 24.8） | -0.869 | 0.385 |
| APACHE Ⅱ评分a | 20（15, 25） | 13（8, 18） | -14051 | < 0.01 |
| 诊断 | 84.943 | < 0.01 | ||
| 呼吸系统疾病 | 178（33.2） | 129（19.6） | ||
| 心血管系统疾病 | 40（7.5） | 58（8.8） | ||
| 中枢神经疾病 | 96（17.9） | 106（16.1） | ||
| 消化系统病变 | 19（3.5） | 83（12.6） | ||
| 泌尿系统疾病 | 5（0.9） | 18（2.7） | ||
| 血液系统疾病 | 2（0.4） | 14（2.1） | ||
| 内分泌系统疾病 | 4（0.7） | 11（1.7） | ||
| 外科术后（各系统） | 45（8.4） | 39（5.9） | ||
| 恶性肿瘤（各系统） | 4（0.7） | 13（2.0） | ||
| 创伤/烧伤 | 70（13.1） | 85（12.9） | ||
| 中毒 | 17（3.2） | 34（5.2） | ||
| 心脏骤停 | 17（3.2） | 7（1.1） | ||
| 脓毒症/脓毒性休克 | 36（6.7） | 48（7.2） | ||
| 其他 | 3（0.6） | 14（2.1） | ||
| 血管活性药物 | 114.907 | < 0.01 | ||
| 有 | 208（38.8） | 80（12.1） | ||
| 无 | 328（61.2） | 579（87.9） | ||
| RASS评分 | 213.378 | < 0.01 | ||
| -5 | 50（9.3） | 22（3.3） | ||
| -4 | 35（6.5） | 11（1.7） | ||
| -3 | 24（4.5） | 8（1.2） | ||
| -2 | 40（7.5） | 16（2.4） | ||
| -1 | 50（9.3） | 42（6.4） | ||
| 0 | 142（26.5） | 429（65.1） | ||
| 1 | 44（8.2） | 60（9.1） | ||
| 2 | 93（17.4） | 48（7.3） | ||
| 3 | 50（9.3） | 14（2.1） | ||
| 4 | 8（1.5） | 9（1.4） | ||
| 实际镇静情况 | 259.421 | < 0.01 | ||
| 镇静 | 278（51.9） | 63（9.6） | ||
| 未镇静 | 258（48.1） | 596（90.4） | ||
| 镇静需求 | 265.885 | < 0.01 | ||
| 不需要镇静 | 229（42.7） | 561（85.1） | ||
| 已镇静且达标 | 112（20.9） | 27（4.1） | ||
| 已镇静未达标 | 166（31.0） | 36（5.5） | ||
| 需镇静未实施 | 29（5.4） | 35（5.3） | ||
| 镇静治疗合理情况 | 112.003 | < 0.01 | ||
| 合理 | 341（63.6） | 588（89.2） | ||
| 不合理 | 195（36.4） | 71（10.8） | ||
| a为[M(QL, QU)] | ||||
纳入患者中，已实施镇静的患者有341例，其中机械通气患者278例（81.5%），镇静达标112例，机械通气组达标率为40.3%（112/278）；非机械通气患者63例（18.5%），镇静达标27例，非机械通气组达标率为42.9%（27/63），已镇静患者中的总体镇静达标率为40.8%（139/341）。
82.7%的机械通气患者和77.8%的非机械通气患者使用RASS评分进行镇静评估，14.0%的机械通气和15.9%的非机械通气患者未使用任何镇静评估工具，未使用评估工具的总体占比为14.4%。机械通气患者中，229例（82.4%）采用单一镇静药物，镇静药物以咪达唑仑为主（47.5%）；非机械通气患者中，采用单一镇静药物有49例（77.8%），镇静药物以右美托咪定为主（46.0%），见表 3。
| 指标 | 机械通气（n=278） | 非机械通气（n=63） |
| 镇静达标情况 | ||
| 达标 | 112（40.3） | 27（42.9） |
| 未达标 | 166（59.7） | 36（57.1） |
| 镇静评估工具 | ||
| RASS | 230（82.7） | 49（77.8） |
| Ramsay | 6（2.2） | 4（6.3） |
| SAS | 3（1.1） | 0（0.0） |
| 未使用 | 39（14.0） | 10（15.9） |
| 镇静目标 | ||
| RASS | n=230 | n=49 |
| -5 | 2（0.7） | 0（0.0） |
| -4 | 17（6.1） | 2（3.2） |
| -3 | 40（14.4） | 2（3.2） |
| -2 | 74（26.6） | 11（17.5） |
| -1 | 35（12.6） | 13（20.6） |
| 0 | 55（19.8） | 18（28.6） |
| 1 | 7（2.5） | 3（4.8） |
| Ramsay | n=6 | n=4 |
| 2 | 1（0.4） | 3（4.8） |
| 3 | 5（1.8） | 0（0.0） |
| 4 | 0（0.0） | 1（1.6） |
| SAS | n=3 | n=0 |
| 1 | 1（0.4） | 0（0.0） |
| 2 | 1（0.4） | 0（0.0） |
| 3 | 1（0.4） | 0（0.0） |
| 未设定目标 | 39（14.0） | 10（15.9） |
| 镇静药物数量 | ||
| 单一药物 | 229（82.4） | 49（77.8） |
| 联合使用两药 | 49（17.6） | 14（22.2） |
| 首选（单用）镇静药物 | ||
| 咪达唑仑 | 132（47.5） | 17（27.0） |
| 丙泊酚 | 80（28.8） | 10（15.9） |
| 右美托咪定 | 62（22.3） | 29（46.0） |
| 其他 | 4（1.4） | 7（11.1） |
| 次选（联用）镇静药物 | ||
| 咪达唑仑 | 21（42.9） | 5（35.7） |
| 丙泊酚 | 12（24.5） | 6（42.9） |
| 右美托咪定 | 16（32.6） | 3（21.4） |
纳入患者中，清醒患者760例，23.5%（179/760）已行镇痛，其中“已镇痛且达标组”46例（6.0%），“已镇痛未达标组”133例（17.5%），“需镇痛未实施组”24例（3.2%），镇痛不合理占清醒患者总数的20.7%（157/760）；非清醒患者435例，38.2%（166/435）已行镇痛，其中“已镇痛且达标组”81例（18.6%），“已镇痛未达标组”85例（19.6%），“需镇痛未实施组”27例（6.2%），镇痛不合理占非清醒患者总数的25.7%（112/435）。所有患者镇痛不合理比例为22.5%（269/1 195），见表 4。
| 指标 | 清醒（n=760） | 非清醒（n=435） | 统计量 | P值 |
| 年龄（岁）a | 65（49, 77） | 66（50, 79） | -1.541 | 0.123 |
| 性别 | 2.692 | 0.101 | ||
| 男 | 476（62.6） | 293（67.4） | ||
| 女 | 284（37.4） | 142（32.6） | ||
| BMI（kg/m2）a | 22.9（20.3, 24.8） | 23.2（20.8, 24.9） | -0.791 | 0.429 |
| APACHE Ⅱ评分a | 14（8, 20） | 20（15, 24） | -11.153 | < 0.01 |
| 诊断 | 107.070 | < 0.01 | ||
| 呼吸系统疾病 | 202（26.6） | 105（24.1） | ||
| 心血管系统疾病 | 73（9.6） | 25（5.8） | ||
| 中枢神经疾病 | 84（11.1） | 118（27.1） | ||
| 消化系统病变 | 90（11.8） | 12（2.7） | ||
| 泌尿系统疾病 | 19（2.5） | 4（0.9） | ||
| 血液系统疾病 | 14（1.8） | 2（0.5） | ||
| 内分泌系统疾病 | 9（1.2） | 6（1.4） | ||
| 外科术后（含各系统） | 55（7.2） | 29（6.7） | ||
| 恶性肿瘤（含各系统） | 11（1.4） | 6（1.4） | ||
| 创伤/烧伤 | 87（11.5） | 68（15.6） | ||
| 中毒 | 38（5.0） | 13（3.0） | ||
| 心脏骤停 | 6（0.8） | 18（4.1） | ||
| 脓毒症/脓毒性休克 | 59（7.8） | 25（5.8） | ||
| 其他 | 13（1.7） | 4（0.9） | ||
| 血管活性药物 | 15.673 | < 0.01 | ||
| 有 | 155（20.4） | 133（30.6） | ||
| 无 | 605（79.6） | 302（69.4） | ||
| 是否机械通气 | 166.955 | < 0.01 | ||
| 有 | 234（30.8） | 302（69.4） | ||
| 无 | 526（69.2） | 133（30.6） | ||
| 疼痛评分 | 数字疼痛评分 | CPOT评分 | ||
| 0 | 399（52.5） | 218（50.1） | ||
| 1 | 100（13.2） | 52（11.9） | ||
| 2 | 66（8.7） | 53（12.2） | ||
| 3 | 38（5.0） | 54（12.4） | ||
| 4 | 78（10.3） | 33（7.6） | ||
| 5 | 29（3.8） | 15（3.4） | ||
| 6 | 24（3.2） | 6（1.4） | ||
| 7 | 14（1.8） | 2（0.5） | ||
| 8 | 11（1.5） | 2（0.5） | ||
| 9 | 1（0.1） | 0（0.0） | ||
| 实际镇痛情况 | 28.750 | < 0.01 | ||
| 镇痛 | 179（23.5） | 166（38.2） | ||
| 未镇痛 | 581（76.5） | 269（61.8） | ||
| 镇痛需求 | 60.676 | < 0.01 | ||
| 不需要镇痛 | 557（73.3） | 242（55.6） | ||
| 已镇痛且达标 | 46（6.0） | 81（18.6） | ||
| 已镇痛未达标 | 133（17.5） | 85（19.6） | ||
| 需镇痛未实施 | 24（3.2） | 27（6.2） | ||
| 镇痛合理情况 | 4.108 | 0.043 | ||
| 合理 | 603（79.4） | 323（74.3） | ||
| 不合理 | 157（20.6） | 112（25.7） | ||
| a为[M(QL, QU)] | ||||
纳入患者中，已实施镇痛的患者有345例，其中清醒患者179例（51.9%），镇痛达标46例，清醒患者组达标率为25.7%（46/179）；非清醒患者166例（48.1%），镇痛达标81例，非清醒患者组达标率为48.8%（81/166），已镇痛患者的总体镇痛达标率为36.8%（127/345）。
清醒患者，仅39.1%单独使用数字疼痛评分作为评估工具，17.9%未使用评估工具；非清醒患者，70.5%单独使用CPOT评分，13.3%未使用评估工具。未使用评估工具总体占比为15.7%。超过95%患者均应用单一镇痛药物，且以麻醉性止痛药为主，见表 5。
| 指标 | 清醒（n=179） | 非清醒（n=166） |
| 镇痛达标情况 | ||
| 达标 | 46（25.7） | 81（48.8） |
| 未达标 | 133（74.3） | 85（51.2） |
| 镇痛评估工具 | ||
| CPOT评分 | 54（30.2） | 117（70.5） |
| 数字疼痛评分 | 70（39.1） | 8（4.8） |
| 根据病情联合使用CPOT & 数字疼痛评分 | 12（6.7） | 12（7.2） |
| 其他工具 | 11（6.1） | 7（4.2） |
| 未使用 | 32（17.9） | 22（13.3） |
| 镇痛目标 | ||
| CPOT评分 | n=66 | n=129 |
| 0 | 40（22.3） | 88（53.0） |
| 1 | 12（6.7） | 17（10.2） |
| 2 | 5（2.8） | 12（7.2） |
| 3 | 9（5.0） | 12（7.2） |
| 数字疼痛评分 | n=82 | n=20 |
| 0 | 37（20.7） | 13（7.8） |
| 1 | 21（11.7） | 3（1.8） |
| 2 | 11（6.1） | 2（1.2） |
| 3 | 9（5.0） | 2（1.2） |
| 4 | 4（2.2） | 0（0.0） |
| 其他工具 | ||
| 0 | 11（6.1） | 7（4.2） |
| 未设定目标 | 32（17.9） | 22（13.3） |
| 镇痛药物数量 | ||
| 单一药物 | 171（95.5） | 165（99.4） |
| 联合使用两药 | 8（4.5） | 1（0.6） |
| 首选（单用）镇痛药物 | ||
| 麻醉性止痛药 | 169（94.5） | 166（100.0） |
| 中枢性止痛药 | 2（1.1） | 0（0.0） |
| 非甾体类止痛药 | 4（2.2） | 0（0.0） |
| 解痉止痛药 | 4（2.2） | 0（0.0） |
| 次选（联用）镇痛药物 | ||
| 麻醉性止痛药 | 6（75.0） | 0（0.0） |
| 非甾体类止痛药 | 1（12.5） | 1（100.0） |
| 解痉止痛药 | 1（12.5） | 0（0.0） |
1 195例患者中，73例（6.1%）发生谵妄，1 102例（92.2%）未发生谵妄，20例（1.7%）未评估。谵妄评估工具总体使用率为35.3%。73例发生谵妄的患者中，47例（64.4%）给予相应的处理，见表 6。
| 指标 | 发生谵妄（n=73） | 未发生谵妄（n=1 102） | 未评估（n=20） | 统计量 | P值 |
| 年龄（岁）a | 63（48, 81） | 66（50, 78） | 53（48, 66） | 3.580 | 0.167 |
| 性别 | 1.090 | 0.580 | |||
| 男 | 48（65.8） | 706（64.1） | 15（75.0） | ||
| 女 | 25（34.2） | 396（35.9） | 5（25.0） | ||
| BMI（kg/m2）a | 23.0（20.8, 24.7） | 22.9（20.3, 24.9） | 22.9（19.3, 24.2） | 0.327 | 0.849 |
| APACHE Ⅱ评分a | 15（11, 20） | 16（10, 22） | 19（16, 22） | 2.821 | 0.244 |
| 血管活性药物 | 1.354 | 0.508 | |||
| 有 | 21（28.8） | 261（23.7） | 6（30.0） | ||
| 无 | 52（71.2） | 841（76.3） | 14（70.0） | ||
| 机械通气 | 13.875 | 0.001 | |||
| 有 | 29（39.7） | 490（44.5） | 17（85.0） | ||
| 无 | 44（60.3） | 612（55.5） | 3（15.0） | ||
| 是否清醒 | 17.726 | < 0.01 | |||
| 清醒 | 51（69.9） | 705（64.0） | 4（20.0） | ||
| 非清醒 | 22（30.1） | 397（36.0） | 16（80.0） | ||
| 谵妄评估工具 | 18.538 | < 0.01 | |||
| 有 | 37（50.7） | 385（34.9） | 0（0.0） | ||
| 无 | 36（49.3） | 717（65.1） | 20（100.0） | ||
| 谵妄处理 | / | / | |||
| 是 | 47（64.4） | / | / | ||
| 否 | 26（35.6） | / | / | ||
| a为[M(QL, QU)] | |||||
本研究通过调查全国范围内116家EICU/ICU的1 195例患者镇静镇痛治疗状况发现，机械通气患者（536例），镇静不合理占36.4%；非机械通气患者（659例），镇静不合理占10.8%，镇静不合理的总体占比为22.3%。实际实施镇静的341例患者中，机械通气患者（278例）镇静达标率为40.3%；非机械通气患者（63例）达标率为42.9%，总体镇静达标率为40.8%；镇痛治疗状况中，清醒患者（760例）镇痛不合理占20.7%，非清醒患者（435例）镇痛不合理占25.7%，总体镇痛不合理比例为22.5%；实际实施镇痛的345例患者中，清醒患者（179例）镇痛达标率为25.7%；非清醒患者（166例）镇痛达标率为48.8%，总体镇痛达标率为36.8%。本次调查纳入三甲医院占比86.6%，三级医院超过95%，调查结果能较好地说明三级医院镇静镇痛治疗状况。
国内外指南均推荐应用RASS或SAS评分对患者的镇静深度和效果进行评估[10-12]。本研究中一小部分患者未使用任何镇静评估工具，有待进一步改进。针对镇静目标，浅镇静（RASS-1~0分）对于大多数ICU患者是足够的，与良好的预后相关[11]。而早期深镇静则与不良预后密切相关，这些不良预后包括高病死率、认知能力下降以及心理并发症[5-8]。2016年Vincent等[9]提出“eCASH”理论：早期镇痛使患者舒适，最小的镇静剂以及最大限度的人道关怀。本研究中超过70%的镇静目标为-3~0分，其中-1~0之间占35.48%，浅镇静的比例并不高。因此，对于镇静患者应常规实施镇静评估，同时针对不同患者镇静深度给予针对性的镇静治疗，避免镇静不合理的情况发生。
既往研究发现，成功的浅镇静需采用组合镇静方法，并选择合适的镇静剂以及有针对性和可测量的镇静强度[14]。本研究中，采用单一镇静药物患者约占80%，这可能导致镇静达标率较低。此外，半数机械通气患者使用苯二氮类，约一半非机械通气患者使用右美托咪定。与苯二氮类相比，非苯二氮类对缩短ICU住院时间和机械通气时间有更好的效果，特别是在机械通气患者中[18-19]。Zaal等[20]认为苯二氮类更适合惊厥、酒精戒断、顽固性躁动、严重脑病等需要深度镇静的情况，同时应间歇性滴定使用剂量。使用非苯二氮类药物右美托咪定作为主要镇静剂，可以成功实施针对性早期轻度镇静[21]。
指南及多项研究均推荐应用疼痛评估工具评估患者的镇痛情况[11, 22]，其中数字疼痛评分适用于清醒患者[15]，CPOT评分适用于深镇静或非清醒患者[16, 23]。本研究中清醒患者使用数字疼痛评分不足40%，不合理评估率达50%；非清醒患者不合理评估率为15.7%。因此，针对不同患者镇痛评估工具的选择仍有待进一步学习提升。本研究大部分患者应用单一镇痛药物，且以麻醉性止痛药（阿片类镇痛药）为主。麻醉性止痛药使用过量后的不良反应仍然不可忽视，如果阿片类药物需求增加，应尽早考虑加入辅助性镇痛药[24-25]。辅助用药如对乙酰氨基酚的使用可以减少阿片类药物总负荷和相关的不良反应，即使对于肝功能损伤的患者也是可行的[26]。此外，非药物治疗如音乐疗法和放松技巧也是辅助镇痛的选择[27]。
对于ICU谵妄，医护人员应常规使用谵妄评估工具CAM-ICU进行评估[17]，本研究中谵妄评估工具使用率偏低，有待提升。常见的谵妄发生危险因素包括使用苯二氮类镇静药物[28]、手术患者术前发生心房颤动、手术时间延长、术后电解质紊乱以及睡眠不足[29]。睡眠不足在ICU非常常见，一些研究发现通过睡眠集束化策略（维持定期睡眠-觉醒节奏、减少夜间照明、减少噪音、减少夜间护理事件、使用耳塞或音乐）可以改善患者睡眠[27, 30-31]。对于非酒精和苯二氮类戒断引起的谵妄，指南及相关研究均推荐应用右美托咪定治疗[32]。此外，氟哌啶醇被广泛应用于临床谵妄的治疗，然而研究发现，氟哌啶醇无法缩短谵妄持续时间[33]。
本研究也有一些不足之处。第一，本研究是横断面调查，调查时间仅为一个工作日，研究结果无法较好地体现其他时段，如节假日或夜间的情况；第二，镇静/镇痛评估指征未针对不同诊断进行详细区分，可能对结果造成一定的影响；第三，入选的医院以华东、华北、华中、华南地区为主，东北、西北、西南地区仅包含个别省区市，医院主要来源于经济较发达地区，对于未入选的地区医院镇静镇痛的状况尚不清楚；最后，入选医院等级三甲占86.58%，研究结果无法很好地体现三甲以下医院的情况。
综上所述，本次调查范围内的EICU和ICU镇静镇痛实施状况并不理想，仍然有很大的提升改进空间，有必要对医护人员进行规范化培训，提高医护人员对镇静镇痛指南和规范的熟悉程度，进一步规范镇静镇痛实施状况。
EASY项目协作组（EICU Analgesia and Sedation Cross-sectional Survey，急诊ICU镇静镇痛认知与实施现状的横断面调查研究）：孟启勇（广东省清远市人民医院）；林逯欣（山西白求恩医院）；李恒杰（浙江省人民医院）；卢宁（辽宁省葫芦岛市中心医院）；刘长智（南方医科大学顺德医院）；王旨（浙江省金华市中心医院）；马青变（北京大学第三医院）；杜叶平（江苏省淮安市第二人民医院）；沈奕（江苏省苏州市立医院）；李勇（河北省沧州市中心医院）；李燕（山西医科大学第二医院）；刘励军（苏州大学附属第二医院）；冯玉峰（江苏省常熟市第一人民医院）；肖昭扬（大连医科大学附属第二医院）；杜工亮（陕西省人民医院）；刘光发（广东省粤北人民医院）；刘鹏（浙江省宁波市第二医院）；张国秀（河南科技大学第一附属医院）；谈定玉（江苏省苏北人民医院）；王维展（河北省哈励逊国际和平医院）；罗毅平（广东省妇幼保健医院）；潘新亭（青岛大学附属医院）；庄育刚（上海市第十人民医院）；唐伦先（同济大学附属东方医院）；聂时南（东部战区总医院）；李政霖（大连市中心医院）；董士民（河北医科大学第三医院）；方金燕（浙江省杭州市第一人民医院）；何涛（浙江省嘉兴市第二医院）；洪广亮（温州医科大学附属第一医院）；李璐璐（浙江大学医学院附属第一医院）；周冰之（浙江省新华医院）；朱日进（福建省立医院）；申张顺（河北省人民医院）；单仁飞（浙江省台州医院）；周柯夫（中南大学湘雅三院）；汪宇扬（安徽医科大学第一附属医院高新院区）；笪伟（安徽医科大学第一附属医院）；王言理（江苏省连云港市第一人民医院）；周成杰（浙江省宁波市鄞州人民医院）；龙勇（湖南省长沙市中心医院）；郝静（河南科技大学第一附属医院新区医院）；陈启江（浙江省宁海县第一医院）；汪正权（浙江省余姚市人民医院）；赵晖（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；王龙安（河南省人民医院）；张绵（河南省郑州市第七人民医院）；曹众（广东省东莞康华医院）；包利峰（浙江省衢州市人民医院）；陈洁（浙江省绍兴第二医院）；王艳（湖南省长沙市第四医院）；兰岚（湖南省长沙市中医医院）；蔺际龑（厦门大学附属第一医院）；徐鹏（江苏省南京市鼓楼医院）；王建峰（河南省焦作市第二人民医院）；何志红（河北省石家庄市第一医院）；陈晨松（浙江省象山县第一人民医院）；于卫（烟台毓璜顶医院）；刘向红（江西省赣州市人民医院）；朱军（江苏省徐州市中心医院）；陈良宏（中国医科大学附属盛京医院）；王玉东（河南省驻马店市中心医院）；余倩（浙江省杭州市富阳区第一人民医院）；郁慧杰（浙江省嘉兴市第一医院）；黄君华（浙江舟山医院）；贺志彪（中南大学湘雅二院）；余桢（江西省上饶市人民医院）；徐军（北京协和医院）；刘大东（河南省平煤神马医疗集团总医院）；毛崇涛（山西省临汾市人民医院）；李彩霞（山西省人民医院）；嵇朝晖（浙江省湖州第一人民医院）；舒建胜（浙江省丽水市中心医院）；俞爱娟（浙江省上虞人民医院）；李海林（浙江省立同德医院）；习秀霞（安徽医科大学第二附属医院）；周峰（浙江省湖州中心医院）；张炎安（福建医科大学附属龙岩市第一医院）；曹军（河南省新乡市中心医院）；任疆（浙江省绍兴市人民医院）；张伟（福建省福州总医院）；袁鼎山（南通大学附属医院）；刘宇鹏（解放军联勤保障部队第967医院）；姚颖龙（中国人民解放军第150中心医院）；曾富荣（江西省抚州市第一人民医院）；陈希（南昌大学第二附属医院）；张天卿（浙江省慈溪市人民医院）
作者个人贡献声明 徐善祥、张茂、郑忠骏负责研究设计；徐善祥、叶英、兰超、朱志强、杨春华、康健、许昌海、李小刚、姚冬奇、冀兵、尹文、朱加应、虞晓红、刘义灏、马林浩、李娟、寿松涛、饶平、黄健、张茂、郑忠骏负责研究实施；徐善祥、郑忠骏、叶英、兰超、朱志强、杨春华、康健、许昌海、李小刚、姚冬奇、冀兵、尹文、朱加应、虞晓红、刘义灏、马林浩、李娟、寿松涛、饶平、黄健、负责数据收集；徐善祥、郑忠骏负责数据汇总，数据整理，统计分析；徐善祥负责起草文章；张茂、郑忠骏负责对文章的知识性内容作批评性审阅；张茂负责获取研究经费，项目指导，行政技术支持；张茂和郑忠骏为共同通信作者
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
| [1] | Pandharipande P, Banerjee A, McGrane S, et al. Liberation and animation for ventilated ICU patients: the ABCDE bundle for the back-end of critical care[J]. Crit Care, 2010, 14(3): 157. DOI:10.1186/cc8999 |
| [2] | 花嵘, 杨永圣, 姚爱明, 等. 强化镇痛对急性创伤患者创伤后应激障碍发病的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(2): 217-220. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.02.015 |
| [3] | Ackrivo J, Horbowicz KJ, Mordino J, et al. Successful implementation of an automated sedation vacation process in intensive care units[J]. Am J Med Qual, 2016, 31(5): 463-469. DOI:10.1177/1062860615593340 |
| [4] | 王桥生, 罗琼, 蒋志华, 等. 以eCASH理念为基础的镇静策略对ICU患者的效果[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(2): 226-230. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.02.017 |
| [5] | Brummel NE, Jackson JC, Pandharipande PP, et al. Delirium in the ICU and subsequent long-term disability among survivors of mechanical ventilation[J]. Crit Care Med, 2014, 42(2): 369-377. DOI:10.1097/ccm.0b013e3182a645bd |
| [6] | Jackson JC, Pandharipande PP, Girard TD, et al. Depression, posttraumatic stress disorder, and functional disability in survivors of critical illness in the BRAIN-ICU study: a longitudinal cohort study[J]. Lancet Respir Med, 2014, 2(5): 369-379. DOI:10.1016/s2213-2600(14)70051-7 |
| [7] | Balzer F, Weiß B, Kumpf O, et al. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival[J]. Crit Care, 2015, 19: 197. DOI:10.1186/s13054-015-0929-2 |
| [8] | Yap CYL, Taylor DM, Kong DCM, et al. Risk factors for sedationrelated events during acute agitation management in the emergency department[J]. Acad Emerg Med, 2019, 26(10): 1135-1143. DOI:10.1111/acem.13826 |
| [9] | Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(6): 962-971. DOI:10.1007/s00134-016-4297-4 |
| [10] | Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Executive summary: clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU[J]. Crit Care Med, 2018, 46(9): 1532-1548. DOI:10.1097/CCM.0000000000003259 |
| [11] | Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2013, 41(1): 263-306. DOI:10.1097/ccm.0b013e3182783b72 |
| [12] | 中华医学会重症医学分会. 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J]. 中华危重病急救医学, 2018, 30(6): 497-514. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2018.06.001 |
| [13] | 郑忠骏, 叶英, 兰超, 等. 急危重症医护人员镇静镇痛认知状况的多中心调查研究[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(1): 93-99. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.01.019 |
| [14] | Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)[J]. JAMA, 2003, 289(22): 2983-2991. DOI:10.1001/jama.289.22.2983 |
| [15] | Chanques G, Viel E, Constantin JM, et al. The measurement of pain in intensive care unit: Comparison of 5 self-report intensity scales[J]. Pain, 2010, 151(3): 711-721. DOI:10.1016/j.pain.2010.08.039 |
| [16] | Rijkenberg S, Stilma W, Endeman H, et al. Pain measurement in mechanically ventilated critically ill patients: behavioral pain scale versus critical-care pain observation tool[J]. J Crit Care, 2015, 30(1): 167-172. DOI:10.1016/j.jcrc.2014.09.007 |
| [17] | Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)[J]. Crit Care Med, 2001, 29(7): 1370-1379. DOI:10.1097/00003246-200107000-00012 |
| [18] | Fraser GL, Devlin JW, Worby CP, et al. Benzodiazepine versus nonbenzodiazepine-based sedation for mechanically ventilated, critically ill adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Crit Care Med, 2013, 41(9 suppl 1): S30-S38. DOI:10.1097/ccm.0b013e3182a16898 |
| [19] | Klompas M, Li L, Szumita P, et al. Associations between different sedatives and ventilator-associated events, length of stay, and mortality in patients who were mechanically ventilated[J]. Chest, 2016, 149(6): 1373-1379. DOI:10.1378/chest.15-1389 |
| [20] | Zaal IJ, Devlin JW, Hazelbag M, et al. Benzodiazepine-associated delirium in critically ill adults[J]. Intensive Care Med, 2015, 41(12): 2130-2137. DOI:10.1007/s00134-015-4063-z |
| [21] | Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, et al. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(5): 910-918. DOI:10.1007/s00134-013-2830-2 |
| [22] | Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU[J]. Crit Care Med, 2018, 46(9): e825-e873. DOI:10.1097/CCM.0000000000003299 |
| [23] | Echegaray-Benites C, Kapoustina O, Gélinas C. Validation of the use of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) with brain surgery patients in the neurosurgical intensive care unit[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2014, 30(5): 257-265. DOI:10.1016/j.iccn.2014.04.002 |
| [24] | McGuinness SK, Wasiak J, Cleland H, et al. A systematic review of ketamine as an analgesic agent in adult burn injuries[J]. Pain Med, 2011, 12(10): 1551-1558. DOI:10.1111/j.1526-4637.2011.01220.x |
| [25] | Patel A, Davidson M, Tran MC, et al. Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J]. Anesth Analg, 2010, 111(4): 1004-1010. DOI:10.1213/ANE.0b013e3181ee82fa |
| [26] | Dahl JB, Nielsen RV, Wetterslev J, et al. Post-operative analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2014, 58(10): 1165-1181. DOI:10.1111/aas.12382 |
| [27] | Beaulieu-Boire G, Bourque S, Chagnon F, et al. Music and biological stress dampening in mechanically-ventilated patients at the intensive care unit ward-a prospective interventional randomized crossover trial[J]. J Crit Care, 2013, 28(4): 442-450. DOI:10.1016/j.jcrc.2013.01.007 |
| [28] | Kamdar BB, Niessen T, Colantuoni E, et al. Delirium transitions in the medical ICU: exploring the role of sleep quality and other factors[J]. Crit Care Med, 2015, 43(1): 135-141. DOI:10.1097/CCM.0000000000000610 |
| [29] | Zhang WY, Wu WL, Gu JJ, et al. Risk factors for postoperative delirium in patients after coronary artery bypass grafting: a prospective cohort study[J]. J Crit Care, 2015, 30(3): 606-612. DOI:10.1016/j.jcrc.2015.02.003 |
| [30] | Kamdar BB, King LM, Collop NA, et al. The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU[J]. Crit Care Med, 2013, 41(3): 800-809. DOI:10.1097/ccm.0b013e3182746442 |
| [31] | Patel J, Baldwin J, Bunting P, et al. The effect of a multicomponent multidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical intensive care patients[J]. Anaesthesia, 2014, 69(6): 540-549. DOI:10.1111/anae.12638 |
| [32] | Pereira JV, Sanjanwala RM, Mohammed MK, et al. Dexmedetomidine versus propofol sedation in reducing delirium among older adults in the ICU: a systematic review and metaanalysis[J]. Eur J Anaesthesiol, 2020, 37(2): 121-131. DOI:10.1097/EJA.0000000000001131 |
| [33] | Page VJ, Ely EW, Gates S, et al. Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and Coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. Lancet Respir Med, 2013, 1(7): 515-523. DOI:10.1016/s2213-2600(13)70166-8 |