心包积气(pneumopericardium)是临床上罕见疾病，最常见的病因为钝性或穿透性胸部创伤，亦可继发于正压机械通气、良性或恶性肿瘤破裂及医源性相关的瘘道，可造成急性心包填塞，病死率高达57%^[1-4]。现将本院心内科收治1例心包积气患者诊治过程报道如下。

1 资料与方法

患者男性，70岁，因“胸闷3 d，加重伴呼吸困难1 d”于2019年9月13日入外院。患者3 d前无明显诱因出现胸闷，伴全身乏力，夜间睡眠差（可平卧），初未予重视，1 d前胸闷加重，伴呼吸困难、运动耐量明显下降、大汗淋漓、皮肤湿冷，至外院就诊，查心电图（图 1）：交界性逸搏，肢体导联低电压，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6导联ST段抬高0.15 mV~0.4 mV，aVR、aVL、V1导联ST段压低0.05 mV~0.2 mV，aVL、V1导联T波倒置；心肌酶：CKMB 27.1 U/L，NT-proBNP 3 298 pg/mL。外院考虑不排除急性心肌梗死导致的心源性休克，经口气管插管接呼吸机辅助通气后为进一步诊治转入本院。患者家属否认患者有外科手术、外伤、气胸及哮喘发作史，起病以来无畏寒、高热，大、小便正常，既往1年余前因“反复咳嗽伴咳血丝痰”在外院诊断为右肺门鳞癌，合并高血压病、2型糖尿病，经依托泊苷+顺铂化疗，具体剂量不详。2019-09-07复查胸部CT提示右肺病灶较前缩小。体格检查：体温35ºC，血压86/43 mmHg，心率53次/min，呼吸15次/min（经口气管插管呼吸机辅助呼吸），神志昏迷，双侧颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，胸廓对称，双肺呼吸动度对称，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，叩诊心界消失，心音低弱遥远，桡动脉、股动脉搏动可触及。入院后复查心电图（图 2）：心房颤动，肢体导联及胸导联低电压，各导联ST-T改变较前相似，未见明显动态演变。血常规：白细胞1.27×10⁹/L，中性粒细胞1.15×10⁹/L，血红蛋白98 g/L，降钙素原43.01 ng/mL，超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.048 ng/mL。急诊冠脉造影（图 3）：左前降支近段轻度狭窄，中段心肌桥，收缩期重度狭窄，左回旋支远段中度狭窄，右冠中段重度狭窄，TIMI血流均为3级。患者超敏肌钙蛋白I未见明显升高，冠脉血流通畅，排除急性心肌梗死引起的ST段抬高。心脏彩超：气体干扰较大，仅能从剑突下观察，心包腔内未见积液。胸片（图 4）：纵隔内可见条状透亮带，心影周围可见一弧形透亮带，考虑心包积气、纵隔气肿。入院诊断为“①心包积气、②纵隔气肿、③右肺鳞癌”，经剑突下途径行心包穿刺置管术+闭式引流术，术后液封瓶内见气体逸出，患者血压较前逐渐上升。完善胸部CT（图 5）：右侧肺门增大，右主支气管与上叶支气管壁交界处见小缺损，考虑支气管破裂，心包、纵隔、胸腔及腹腔积气。纤维支气管镜（图 6）检查：可见右主支气管距隆突约1 cm处见破损，破损处周围组织呈白色，不排除癌组织浸润可能。病因考虑为右肺门鳞癌浸润右主支气管，穿孔后经纵隔与心包腔形成瘘道，引起心包积气。经过上述治疗后患者血流动力学稳定。

2 讨论

Bricheteau首先提出心包积气即心包内有气体集聚，较气胸和纵隔气肿少见^[5]。心包积气常见病因包括胸部创伤、心胸外科手术后、机械通气(尤其是儿童)、感染和心包穿刺术等^[6]。心包积气临床表现的严重程度取决于心包腔内气体产生的速度和量，主要临床症状包括呼吸困难、胸闷、胸痛或放射至肩部、背部、上腹部的疼痛；体格检查时患者可能会出现心动过速、外周动脉搏动减弱、呼吸急促、低血压或颈静脉压力升高的迹象；听诊时可能会出现心音遥远或杂音；影像学上表现为心脏轮廓部分或完全被半透明的边缘包围，心包可见为一条薄线(晕征)^[7-8]。

该例患者主要临床症状为胸闷伴有呼吸困难，体格检查时患者存在血流动力学不稳定及意识障碍，结合心电图、心肌酶结果，考虑急性心肌梗死导致心源性休克的可能，行急诊冠脉造影发现患者冠脉血流通畅，排除急性心肌梗死，同时在冠脉造影过程中发现患者心影周围存在弧形透亮带，转入ICU后行胸片检查证实心包积气的诊断。心包积气产生的原因主要为医源性操作（如心包穿刺术、胸腔穿刺术、射频消融术及埋入式起搏器植入术等）、心包炎、心包与邻近含气器官之间的瘘管形成以及外伤，其中正压通气亦是原因之一^[9-12]。正压通气可迅速增加心包积气容积及加快其增长速度，从而加重心包填塞。该患者入外院后行经口气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，本院胸部CT与支气管镜检查可见右主支气管破口，破损处周围组织呈白色，不排除癌组织浸润可能，考虑为右肺门鳞癌浸润右主支气管，穿孔后经瘘道与纵隔及心包腔相连，引起心包积气。

治疗上，少量心包积气是自限性疾病，不需要任何特定的治疗，主要针对病因保守治疗，高浓度的氧疗对空气的吸收是有用的。有症状心包积气同时伴有血流动力学不稳定的情况下，最有效的办法是心包穿刺置管闭式引流术。经治疗后该患者血流动力学稳定，复查心电图ST段下移，胸闷伴呼吸困难症状明显改善，但由于患者主要病因是右肺门鳞癌侵犯右主支气管造成支气管破裂，针对破口治疗方案有限，告知患者家属后拒绝继续治疗，要求出院。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突