急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。AP的总体病死率约为5%^[1]。大多数AP患者病情较轻，预后良好，约15%~20%的胰腺炎患者发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)^[2]。SAP患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一^[3]。研究发现SAP患者有两个病死率高峰期^[4]，早期死亡通常是由于AP在疾病前2周释放多种细胞因子引起的全身炎症反应综合征(SIRS)导致多器官功能障碍综合征(MODS)，因此发病48 h是SAP治疗的最佳时期，及时给予恰当处置，直接影响病情的转归^[5]。依据2013年亚特兰大标准，AP发病48 h后即可区分诊断是否是SAP，但目前缺乏在胰腺炎发病48 h内发现患者发展为SAP的高危因素^[6]。因此，临床需要一种在发病48 h内可获得的简单指标早期判断AP病情走势，改善预后。

AP促使炎性细胞大量激活，炎症介质释放入血，引起全身性炎症反应，导致中性粒细胞数升高。淋巴细胞在炎症的愈合和修复中发挥重要作用。中性粒细胞/淋巴细胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)是与中性粒细胞和淋巴细胞都有联系的一种简单标记物，可反映全身炎症反应^[7]。血小板/淋巴细胞比率(platelet to lymphocyteratio，PLR)也是一种新型的生物标志物，近年来在各种疾病中均进行性了研究^[8]。两者优势在于在入院即刻可获得且易于评估。目前研究发现，NLR和PLR对炎症反应相关性疾病的病情及预后评估有重要意义^[9]，但有关NLR联合PLR检测(NLR-PLR)于SAP的相关性研究较少。本研究主要探讨NLR-PLR是否可在AP发病48 h内预测病情发展，尽早判断SAP发生的可能性。

回顾性研究2019年1月至2019年12月北京大学人民医院急诊科符合AP诊断标准^[1]的216例患者。纳入标准包括, Ⅰ: AP的诊断符合以下三个特征中的两个: (1)腹痛符合急性胰腺炎特征(急性持续，严重的上腹部疼痛常向背部放射); (2)血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常值上限3倍; (3)增强CT、MRI或者腹部超声发现急性胰腺炎特征性改变。Ⅱ本研究所有患者均为AP发病48 h内的患者，临床资料均在发病48 h内获得。

排除标准包括: ①临床资料不完整; ②诊疗时间＜2 d; ③伴有严重心脑血管疾病、肝脏和肾脏疾病; ④有实体肿瘤、血液系统肿瘤或器官移植术后口服免疫抑制剂者。

收集患者临床资料，包括一般情况(年龄、性别)和既往病史(高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、胆囊结石)。高血压病定义为静息状态下收缩压≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥90 mmHg，或者既往使用抗高血压药物，或有高血压病史。糖尿病定义为空腹血糖≥7 mmol/ L，餐后血糖≥11.1 mmol/L，使用糖尿病药物，或既往确诊糖尿病(包括1型和2型)。高脂血症定义为低密度脂蛋白(LDL)≥4.1 mmol/ L，总胆固醇水平(TC)≥6.2 mmol/L，甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L或既往诊断高脂血症。胆囊结石定义为B超或其他影像学证实。

所有患者均于发病48 h内采集血样进行分析，检测白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、淋巴细胞计数(LYM)、血红蛋白(HGB)、血小板计数(PLT)、TC、TG、高密度脂蛋白(HDL)、LDL、血清肌酐(CR)、血糖(GLU)等实验室指标。计算NLR为中性粒细胞计数与淋巴细胞计数之比。计算PLR为血小板计数于淋巴细胞之比。所有患者均在急性胰腺炎发病24 h及48 h行Ranson评分，发病24 h内均行腹部CT检查并进行改良CT评分(MCTSI)，发病24 h及48 h均完善急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)。

依据《2012亚特兰大急性胰腺炎分类的定义修订的国际共识》将所有AP患者发病48 h后分为轻症，中度重症及重症三组。轻症胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)定义为无器官衰竭、局部或全身并发症，通常能在发病1周内恢复。中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)定义为存在短暂的器官功能衰竭、局部并发症或共存疾病的加重。SAP定义为存在持续性器官功能衰竭，及器官功能衰竭＞48 h。本研究经北京大学人民医院伦理审查委员会审查通过，审批编号为: 2021PHB060-001。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。将研究人群分为MAP组、MSAP组和SAP组，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用方差分析。非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距[M(Q_L，Q_u)]表示，组间比较采用Kruskal-wallis秩和检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。采用有序Logistic回归分析重症胰腺炎的危险因素，用Spearman秩相关检验分析相关性。利用受试者工作曲线(receiver operating characteristic，ROC曲线)分析各观察临界值及评价效能, 以P＜0.05为差异具有统计学意义。

三组之间的年龄、性别、既往病史均差异无统计学意义。病因分类胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血症性胰腺炎具差异有统计学意义(P均＜0.05)，其中重症患者胆源性胰腺炎比例较高，为27.8%，酒精性胰腺炎比例较高为12.2%，轻症患者高脂血症性胰腺炎比例较高，为45.3%。

各组之间患者中体温、呼吸、白细胞计数、中性粒细胞计数、PLR、NLR、血小板计数、血小板分布宽度、C反应蛋白、降钙素原、红细胞沉降率、尿素氮、血钙浓度、入院血糖、D二聚体、尿酮体阳性、MCTSI、Ranson评分和APACHEⅡ评分具差异有统计学意义(P均＜0.05)。见表 1。

将上述3组间P＜0.05的因素纳入Logistic有序回归方程，分析结果如表 2所示。结果显示: NEUT、NLR、PLR、PDW、BUN、DDIM、Ranson评分、APACHEⅡ评分是早期重症胰腺炎的危险因素。见表 2。

将上述有序回归分析获得的危险因素代入ROC曲线进行进一步分析: NEUT、NLR、PLR、PDW、BUN、DDIM、Ranson评分及APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.693、0.894、0.728、0.689、0.692、0.586、0.717和0.753(表 3)。可见NLR的曲线下面积最大，其次为APACHEⅡ评分、PLR和Ranson评分，故NLR、APACHEⅡ评分、PLR和Ranson评分对于AP发展为SAP的预测价值较NEUT、PDW、BUN和DDIM更大。

分别确定NLR和PLR预测SAP的最佳阈值，计算其灵敏度、特异度，如表 3所示。NLR的最佳阈值为6.105，灵敏度为92.9%，特异度为76.1%，PLR的最佳阈值为154.358，灵敏度为78.2%，特异度为73.2%。

使用Spearman秩相关检验分析结果显示: NLR与Ranson评分呈正相关(r=0.0342，P < 0.05);NLR与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.0210，P=0.003);PLR与Ranson评分呈正相关(r=0.0218，P=0.002);PLR与APACHEⅡ评分呈无相关性(P=0.157)。相关性分析证实NLR比值越高，AP患者Ranson评分越高，APACHEⅡ评分越高，发展为SAP可能性越大; PLR比值越高，AP患者Ranson评分越高，发展为SAP可能性越大，PLR比值与APACHEⅡ评分无相关性。

依据最佳阈值，计算NLR-PLR联合检测指标(NLR≥6.105且PLR≥154.358)，同时绘制NLR-PLR联合检测、NLR(≥6.105)及PLR(≥154.358)的ROC曲线，计算其曲线下面积分别为: 0.864、0.758和0.710。故NLR-PLR联合检测对于预测SAP价值更大。

SAP治疗的最佳时期是发病48 h内，尽早判断病情，及时予以治疗可改善临床预后^[10]。由于Ranson评分纳入指标较多且繁琐，缺乏影像改变(有无胰腺坏死)和器官衰竭对预后的影响，此外在于第2次评分需在发病48 h后进行，而SAP患者常在发病48 h内即出现器官衰竭，故难以早期预测AP病情的走势^[11]。APACHEⅡ是目前危急重症应用最广泛的评分系统，但是APACHEⅡ评分难以区分胰腺感染性坏死和无菌性坏死，且对疾病严重程度分层存在局限^[12]，此外由于急诊环境限制，大多数患者无法进行系统性评分。MCTSI是基于增强CT下胰周炎症反应程度和胰腺坏死范围的评价体系，可用于预测SAP的发生风险^[13]。但MCTSI可能将筋膜周围的肿胀面积计算入内，不适合用于精准预测SAP^[14]。目前，临床上尚无特异的预后指标来评估AP早期的严重程度，因此还需要一些具有较高的灵敏度和特异度的预测因子，在AP疾病的早期阶段预测SAP，改善患者预后。

Azab等^[15]于2011年首次将NLR的概念应用于AP患者。研究发现NLR预测SAP患者在入住ICU或延长住院时间等方面优于WBC，其中NLR＞4.7提示患者预后较差，可入住ICU^[14]。Suppiah等^[16]研究发现NLR在SAP组明显高于其余组，然而该研究的样本量较小(n=146)，其中MAP病例较多且没有局部/全身并发症或器官衰竭。Zhang等^[17]研究发现，NLR升高与ICU住院时间(> 7 d)以及住院病死率增加有关。有研究报道^[18]发现NLR与Ranson评分，BISAP评分和实验室结果(尿素、肌酐、ESR、CRP)之间存在正相关。Li等^[19]研究发现，NLR与红细胞分布宽度(RDW)、CRP、淋巴细胞-单核细胞比率相比，其ROC曲线下面积(AUC)最大。

本研究发现NEUT、NLR、PLR、PDW、BUN、DDIM、Ranson评分、APACHEⅡ评分均是早期重症胰腺炎的危险因素，在预测SAP病情方面具有统计学意义。同时绘制ROC曲线比较各危险因素的对于SAP病情的预测价值发现，NLR的AUC最大(0.894)，比APACHEⅡ评分和Ranson评分的AUC大。前文所述APACHE Ⅱ评分和Ranson评分是临床广泛使用的评分系统，对于SAP具有较好的判断价值，但两者在AP发病48 h内无法获得。本研究发现NLR的AUC最大，即NLR比上述两种评分对于早期预测SAP的价值大。本研究进一步探讨了NLR和APACHEⅡ评分及Ranson评分的相关性。相关性分析发现NLR与APACHEⅡ评分和Ranson评分具有相关性，r值分别为0.210和0.342。即NLR值越高，计算的APACHEⅡ评分及Ranson评分越高，判断SAP的准确性越高，但由于r值较低，仍需大量样本进行进一步研究。本研究计算NLR最佳阈值为6.105，灵敏度为92.9%，特异度为76.1%。即NLR为6.105时其预测SAP的敏感性和特异性最高，提示AP患者早期发展SAP的可能性越大，尽早收治ICU，加强综合管理，改善预后。与之前的研究一致，本研究显示了高NLR与AP患者发展为SAP相关。

本研究比较各组间的实验室检查资料发现PLR(P=0.025)在各组间具差异有统计学意义，SAP组中PLR值较高。对于SAP的危险因素分析发现PLR[OR=1.003，95%CI(1.000，1.244)，P=0.044]对于AP患者发展为SAP具有重要意义。本研究进一步探讨了PLR和APACHEⅡ评分及Ranson评分的相关性，相关性分析发现PLR与Ranson评分呈正相关(r=0.0.218)，与APACHEⅡ评分无相关性。即PLR值越高，Ranson评分越高，判断SAP的准确性越高，但是上述相关性分析, r值均较低，仍需大量样本进行进一步研究证实。进一步计算ROC曲线下面积为0.728，次于NLR，说明其预测价值较NLR较小。最佳阈值为154.358，敏感度为78.2%，特异度为73.2%，即PLR为154.358时预测AP患者发展为SAP的敏感性和特异性最高。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突