急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种由于某些原因引起冠脉狭窄而导致心肌缺血坏死的疾病^[1]，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI）两种类型。目前AMI患者的发病率和病死率逐年增高，是公众面临的主要难题之一。《中国心血管病报告2016》中指出2002—2015年AMI病死率总体呈上升趋势，2015年显示，AMI病死率呈现快速上升趋势^[2]。AMI可能并发致命性心律失常、心力衰竭以及其他危及生命的情况，并且这些并发症大多在发病最初的几小时内出现。早期再灌注治疗包括溶栓及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），其在延缓AMI患者疾病发展过程中起到重要作用。有研究显示，随着发病到就诊时间的延长，患者的病死率也随之增加^[3]。而急诊医疗服务系统（emergency medical service system，EMS）能为患者提供快速转运和治疗，有效缩短院前延迟时间，是使院前与院内紧密连接的绿色通道，2017年欧洲心脏协会指南建议AMI患者优先选择EMS方式就诊^[4]，本文主要是研究河北省使用EMS患者的一般情况，以及使用EMS对AMI患者就诊情况的影响。

收集河北省主要三级及部分具有代表性的二级医院2016年1至12月收治的2 961例AMI患者的急诊资料与住院病历进行分析总结。

纳入标准：(1)入院后AMI诊断明确且资料完整；(2)患者及家属同意并配合研究。

排除标准：(1)经门诊入院的AMI患者；(2)院内发生AMI的患者。

通过查阅国内外文献，由急诊医学专家2名、心血管内科专家2名、流行病学专家1名、统计学专家1名等共同设计的“河北省急诊医学科急性心肌梗死诊断救治登记表”，通过1个月的预调查对发现的问题及时修改调整，最后完善制定统一的调查表。从表中获取以下数据：性别、年龄、心肌梗死类型、既往心肌梗死病史、既往糖尿病病史、既往高血压病史、医院级别、症状开始时间、救护车到急诊时间、自行来诊时间、再灌注策略、预后。本研究经医院伦理委员会审查通过（审批号2015105）。

入院患者按入院方式分为EMS组和自行就诊组，EMS组为呼叫救护车就诊的患者，自行就诊组为通过除了救护车以外其他方式就诊患者。

对存活出院AMI患者（2 804例）进行随访，通过电话随访患者发病3年后生存情况，共随访到2 264例患者。其中，EMS组734例，自行就诊组1 530例。共失访540例，其中EMS组失访178例，自行就诊组失访362例。

应用SPSS 25.0统计软件进行分析。对符合正态分布的连续变量采用均数±标准差(Mean±SD)表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布的连续变量用中位数和四分位数[M(Q_L, Q_U)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数（率）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

纳入的2 961例患者中，男性患者比例高于女性，60岁以上患者占比例较高。按就诊方式分为EMS组和自行就诊组，其中EMS方式就诊患者981例（33.13%），自行就诊患者1 980例（66.87%）。两组患者性别、年龄、既往心肌梗死病史及既往糖尿病病史差异无统计学意义，而有STEMI病史（84.61% vs 80.35%，P < 0.01）及既往高血压病史（20.59% vs 16.72%，P < 0.05）的患者更倾向于选择EMS方式就诊，三级医院就诊患者选择EMS的比例更高（88.58% vs 85.76%，P < 0.05），见表 1。

选择EMS方式就诊患者从症状发作到就诊时间中位数低于自行就诊患者，差异有统计学意义（160 min vs 185 min，P < 0.01），将发病到就诊时间分为 < 3 h，3~6 h，> 6 h三组，EMS组发病到就诊时间 < 3 h及3~6 h时间段患者所占比例高于自行就诊组，而自行就诊组 > 6 h时间段患者比例高于EMS组，且差异有统计学意义（P < 0.01），见表 2。

相比于自行就诊组，EMS组有更高的再灌注治疗率（67.48% vs 61.67%，P=0.002）。且EMS组的PCI治疗率高于自行就诊组，差异有统计学意义（P=0.004），但两组患者的溶栓率差异无统计学意义。见表 3。

经EMS就诊患者的急性期院内病死率明显高于自行就诊组[7.03%(69/981) vs 4.44%(88/1980)，P=0.003]。通过对患者年龄、性别、就诊方式、心肌梗死类型、治疗方式等影响因素行多因素logistic回归分析得出年龄 > 60岁、女性、EMS方式就诊、STEMI及保守治疗是AMI患者急性期病死率的独立危险因素。见表 4。

本研究中，两组患者3年病死率分别为139/803（17.31%）和336/1 618（20.77%），EMS组3年病死率低于自行就诊组，且差异有统计学意义（χ² =4.065，P=0.044）。

AMI是一种发病率高，病死率高的疾病。据统计，我国平均每年至少50万人新发心肌梗死^[5]，其中男性发病率明显高于女性^[6]。但是随着年龄的增长，女性的发病率呈逐渐升高趋势。EMS在AMI患者早期管理中起着非常重要的作用，它主要目标之一就是减少院前延迟时间，而减少院前时间有助于医生对患者的病情做出更快的评估，使患者获得更及时的治疗以取得更好的治疗效果。有研究显示每延迟30 min，AMI患者1年病死率增加7.5%^[7]。本研究中，河北省EMS的使用率只有33.13%，远低于其他许多国家，比如澳大利亚的63.1%^[8]，加拿大的62.5%^[9]，瑞典的51%^[5]，新加坡的49.8%^[10]。在国内的一些报道中，武汉、郑州、山东省EMS的使用率分别为36.9%，45.0%，48.1%^[11-13]。总体来说，国内EMS使用率与发达国家相比还有一定的差距，这与欧美等发达国家已形成完整的急救体系和成熟的急救流程有关^[14]。依托我国社会经济的发展，如何提高EMS的使用率是目前亟待思考的问题。此外，AMI患者是否使用EMS受多种因素的影响，如患者对自身疾病严重程度的低估，患者及家属认为私人交通工具快于救护车，患者的否认、尴尬、不信任他人的心理因素以及有少数人不知道如何呼叫救护车等。而河北省AMI患者EMS的使用率较低的原因有待进一步探讨分析。

在本研究中，不同性别及年龄患者使用救护车的差异无统计学意义，这与Ma等^[15]的研究结果相同。但是在国外一些相关研究中，女性及老年人是使用EMS的独立影响因素^[16-17]，造成这一差异的原因尚不清楚，可能是不同国家的经济状况以及教育方式的不同导致的。本研究还显示EMS在STEMI患者中使用率更高，这可能与STEMI患者的症状表现有关。相对于NSTEMI患者来说，STEMI患者会更为显著地表现出胸痛、多汗、濒死感等与心肌梗死相关的典型症状^[18]，而且这类患者的胸痛症状多呈持续性且较剧烈，使患者能将自身症状与心脏问题相关联，认识到自身情况的严重性而尽快寻求治疗。刘纳新^[19]研究也发现，自觉胸痛症状严重程度是使用EMS的独立影响因素。那些胸痛症状较轻甚至是出现其他不典型症状的AMI患者EMS的使用率远低于那些症状典型且胸痛程度剧烈的患者。所以，在对公众普及AMI症状相关知识时，不仅要强调胸痛、大汗等典型症状，非典型症状的科普也同样重要。本研究还发现经EMS就诊的患者更多地被送往三级医院，这可能与三级医院更有能力行再灌注治疗有关，而EMS会优先选择最适合心肌梗死患者接受治疗的医院。当然，这也可能是患者及家属的要求。

本研究发现在患者的既往病史中，既往高血压病史患者使用EMS的比例较高，这可能是因为高血压相关并发症较多，高血压患者需要通过药物严格控制血压防止并发症的出现，而心血管病作为高血压严重并发症之一，能够得到患者的重视，一旦出现心肌梗死症状能快速与心脏问题相关联。与其他研究结果^[16]不同的是，心肌梗死病史对是否应用EMS无明显影响。可能的原因是患者在住院时未能接收到关于AMI相关知识普及，致使患者对心肌梗死症状了解甚少，心肌梗死再次发作时不能准确识别；也可能与患者心肌梗死复发时自我否认的心理因素有关。医护人员应在AMI患者出院前，向其普及心肌梗死发作时的相关症状，以及再次发生心肌梗死的可能性，提高其警惕性。有研究显示，从医生处获得的信息比在其他渠道获得的信息更有可能提高患者关于AMI的知识水平^[20]。

AMI的治疗具有时间依赖性，尤其在“黄金2小时”内，能挽救大部分可逆性的心肌损伤。在本研究中，对比分析院前延迟时间，EMS能有效缩短AMI患者从发病到就诊时间。以往研究发现通过缩短院前延迟时间可以提高再灌注治疗率^[21]。2018年ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识中也指出采用EMS方式就诊能提高AMI患者的早期再灌注治疗率^[22]，均与本研究结果相一致。笔者建议AMI患者优先选择EMS方式就诊，因为急救人员能在现场快速准确地对患者作出诊断，并将患者尽快送往最合适的医院。而且EMS会优先选择三级医院就诊，这类医院大多具备再灌注治疗能力，能避免患者因为医院能力有限，不能行PCI治疗而出现转院的情况。通常转院会导致就诊时间延迟^[23]，从而使再灌注治疗率下降。EMS还能现场进行心电图检查，评估患者的病情，并且提前与相关医院沟通让医院做好相应准备^[24]，能够有效减少院内延迟时间，这与Jollis等^[25]的研究结果是一致的。此外，很多学者提出了开展院前溶栓甚至是救护车溶栓的治疗方案，将进一步缩短心肌总缺血时间，提高再灌注率。

本研究显示，EMS组患者相较于自行就诊组有更高的急性期院内病死率，且差异有统计学意义，这个结果与之前研究结果是一致的^[10]。尽管EMS能使AMI患者尽早到达医院接受治疗，但是早期就诊并不是决定AMI患者预后的唯一因素。导致EMS组患者早期病死率高的原因可能与患者疾病的严重程度有关，经EMS就诊的患者多为既往有高血压病史及STEMI的患者，这些患者往往病情较重，发作时症状更剧烈，出现不良结果的风险更高。也可能是因为EMS组60岁以上患者的比例较高，老年人心肌梗死症状多不典型，且伴随疾病较多，可能掩盖心肌梗死的症状，导致诊断困难，延误治疗，影响预后。EMS体系是否完善也与院前救治质量相关。已有研究发现，在优化了院外急救流程后，AMI患者的住院时间及病死率明显下降^[26]。河北省院前急救模式多样，有市、县政府主导的公益行为，也有当地医院主导完成的，甚至有民营医院参与，保证医疗行为的规范和医疗质量的同质性应是院前急救管理和质控目标之一。经救护车运送的高危AMI患者在入院前得到急救人员规范有效的治疗，与自行就诊的低风险患者的预后差异可能缩小甚至逆转。优化EMS急救流程，提高急救人员的专业技术对于改善AMI患者的预后也同样重要。

尽管EMS组患者年龄偏高，病情较重，但其3年病死率低于自行就诊组，这表明EMS可以改善AMI患者远期预后。本研究发现EMS能缩短患者的院前延迟时间，增加再灌注率，尤其是增加PCI比例。PCI能够充分扩张闭塞的冠脉，显著改善血流灌注，降低患者再发心肌梗死的可能性^[4]。通常冠脉出现闭塞超过40 min后会发生不可逆的心肌损伤^[28]，超过6 h会导致心肌坏死，较短的院前延迟与AMI患者心肌梗死的面积减少及再灌注治疗率增加有关。而且早期再灌注治疗可以预防严重心力衰竭以及恶性心律失常等心肌梗死并发症的发生^[29-30]。而且自行就诊组中NSTEMI患者所占比例高于EMS组。通常，NSTEMI患者常有多支血管非阻塞性病变^[31]和其他伴随疾病^[32]，虽然病情不如STEMI患者发病急剧但远期预后较差，这也可能是导致自行就诊组患者远期生存率低的原因之一。

总之，无论是采用溶栓治疗还是初次血管成形术将梗阻的冠脉及时再灌注，均可缩短冠脉闭塞时间，从而阻止心肌坏死的进一步进展，提高患者生存率。然而，AMI患者在寻求和获得医疗救护方面的延迟阻止了相当一部分患者从这些再灌注治疗中获得最大益处，因此如何提高EMS的使用率至关重要。增加公众对EMS的认识，强调发病时EMS激活的紧迫性和益处；提高公众对AMI的体征和症状以及应对措施的认知，缩短患者的决策时间，使其能尽早寻求医疗帮助；采取措施缩短救护车的反应时间；加强救护车与医院之间的联系，及时将AMI患者送到有再灌注能力的医院；将获得的患者的病情信息及早传送到医院，减少院前延迟时间，规范院前救治，将提高AMI患者的救治成功率，改善近期及远期预后。

本研究的局限性：本研究纳入的数据仅2 961例，样本量相对较小，而且只限于河北省内部分医院，不能代表全国其他地区的情况。同时在随访过程中，失访患者较多，可能会使研究结果产生一定的偏差。

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