经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）由于可在床旁进行操作、创伤小、耗时短等众多优势，在ICU的应用越来越广泛。气管膜部损伤是PDT的并发症之一，严重者可引起气管食管瘘，气管膜部损伤伴假腔形成是罕见的并发症，国内外鲜见报道。浙江省立同德医院发生1例PDT术致气管膜部损伤伴假腔形成，现报道如下。

1 资料与方法

患者，女性，71岁，因“反复胸闷气促10年，加重半个月”于2020年3月27日入院。诊断：肺部感染、呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、心功能Ⅳ级、高血压病、2型糖尿病。气管插管机械通气10 d后经家属签署知情同意书行PDT术。

采用Griggs^[1]操作技术，器械（型号PW16-S-80-C）由上海全安医疗器械有限公司提供。Seldinger穿刺成功后放入导丝，专用扩张钳扩张皮下组织和气管前壁，置入气管切开套管。放置套管后拔除导丝，导丝出现弯曲，气管切开套管未见气体溢出，考虑气管切开套管异位，再次尝试2次，未能成功置入气管切开套管。后经纤维支气管镜通过气管插管口入镜实时观察，先经切口处放入导丝，在导丝引导下置入气管切开套管，纤维支气管镜证实气管切开套管在位并吸除气道内痰液和血液。术后第2天复查胸部CT提示：纵隔和颈部少许积气，气管切开套管开口层面正后方可见气腔（图 1）。第3天患者出现肺顺应性下降，潮气量降低，吸痰管难以进入，气道内吸出少量血性痰。考虑出现紧急气道情况，立即行床边纤维支气管镜检查，经气管切开套管入镜，见软骨环，膜部有血凝块，经过气管切开套管下约1~2 cm后纤维支气管无法伸入远端，考虑血凝块伴多发纤维素样组织形成，血凝块无法吸出，试用活检钳捣碎血凝块亦未能吸出。患者肺顺应性差，高参数机械通气[压力控制通气（PCV）模式，吸入氧体积分数100%，PEEP 12 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），高于PEEP压力控制20 cmH₂O，吸呼比1∶2，呼吸频率14次/min] 经皮氧饱和度约94%。当时因为极度担心血块完全阻塞气道，所以在负压状态拔除气管切开套管重新置入后通气明显改善，纤维支气管镜证实气管切开套管在位，未见血凝块。为明确原因，笔者予可视喉镜联合纤维支气管镜引导下经鼻气管插管成功，同时拔除气管切开套管，在纤维支气管镜（经鼻气管插管入镜）监视下逐渐地外拔气管插管，可见气道约6点钟方向气管膜部假腔形成，撕裂起始部位约在气管切开套管管口附近。后再次经鼻入镜，经过声门后气管插管气囊放气，经气管插管旁路入镜观察膜部假腔情况。笔者推测患者气管切开套管角度改变（往正后方方向），此时大部分气管切开管口对准假腔，护士吸痰管进入假腔，反复多次吸痰导致组织损伤伴出血，血凝块形成，负压状态下拔出气管切开套管时把血凝块带出，再次置入时幸运地置入气管真腔。为建立确切有效的人工气道，考虑重新留置气管切开套管有再次置入假腔可能，且常规气管切开套管难以通过真假腔分隔处，予逐渐外拔气管插管尖端水平位至气切口上方，在纤维支气管镜引导下经皮肤切口置入加长型气管切开套管，经纤维支气管镜证实气管切开套管尖端通过假腔分隔处，患者肺顺应性明显改善，吸痰管吸痰通畅。纤维支气管镜检查见图 2。

2 讨论

由于PDT手术存在一定的术野盲区，操作者必须认识其相关并发症。其短期并发症主要包括大出血、套管置入困难、套管移位、气管环气管壁损伤、套管气囊破裂、皮下气肿、气胸、纵隔积气、肺不张、感染等；远期并发症主要包括拔管后气道梗阻、气道软化伴狭窄、气管内肉芽组织增生、气管食管瘘、气管皮肤瘘等^[2]，其致命性的并发症约0.17%^[3]。Trottier等^[4]指出，为避免PDT对气管膜部的损伤，在操作过程中务必保持导丝顺畅和置入导管顺利。Ovári等^[5]报道了3例气管插管过程中致气管膜部损伤的病例，提示PDT过程中放置气管切开套管亦有损伤气管膜部可能。陈犹白等^[6]通过动物实验比较4种建立外科气道的并发症的情况发现，在经Griggs法行PDT术组中，术后纤维支气管镜发现该组5只小型猪有1只出现中度的气管内壁损伤，分析可能与造口过程中的器械插入过深有关。Dost等^[7]报道PDT手术发生的气管食管瘘严重并发症，需引起操作者重视。本例损伤可能原因分析：①患者损伤部位于气管切开导管远端附近，经导丝扩张时扩张钳置入过深致气管膜部损伤，但未穿透浆膜层，出现气管膜部假腔形成；②放置气管切开套管时直接致气管膜部损伤。笔者建议如有条件尽量在纤维支气管经引导直视下操作，让穿刺针和气管膜部保持一定距离，防止穿刺针损伤气管膜部引发损伤或穿孔的风险，确保穿刺针和套管在气管内，指导扩张钳扩张深度和幅度，避免气管前壁扩张不够、过度扩张和扩张钳过深导致气管后壁损伤的发生，以提高手术的安全性^[8]。近年来，随着重症超声在ICU的普及，在PDT术中实时超声引导能明显减少PDT相关并发症的发生^[9-10]。

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