钝性创伤性主动脉损伤（blunt thoracic aortic injury，BTAI）是一种快速减速损伤，通常因机动车事故（> 70%）、高处坠落^[1]、摩托车事故、汽车-行人车祸引起^[2-3]。BTAI是创伤第二大死亡原因，80%的BTAI患者会在到达医疗救治单位/创伤中心之前死亡；存活到医院的BTAI患者中50%将在24 h内死亡，而幸存的患者往往伴有多发伤，包括心脏损伤、肋骨骨折、血胸和腹腔脏器损伤^{[1, 4-5]}。因此，严重的BTAI多发伤需要尽早启动多学科协作的创伤诊治流程，共同提高确定性诊断与治疗的效率，以期改善患者预后。

由于严重创伤的发生地点不确定，创伤发生之后首先会由急救人员将患者转运至就近的医疗单位进行诊治。但严重创伤患者需要在有相应创伤救治能力的医疗中心进行救治，尽量缩短患者获得确定性创伤救治的时间。既往研究中尚无对钝性创伤性主动脉损伤患者临床救治流程及其相关预后进行流行病学调查分析研究。为了阐明严重主动脉损伤患者临床转诊救治的流程及治疗效果，强化创伤中心在严重创伤患者救治过程中的优势，本研究对本单位诊治的严重BTAI多发伤患者的救治流程、治疗方案以及临床预后进行回顾性分析，并对严重BTAI患者定向接诊、分级转诊以及创伤救治流程优化等相关措施进行探讨。

1 资料与方法 1.1 一般资料

根据放射科提供的影像学诊断为“（主）动脉夹层”“（主）动脉瘤”“（主）动脉血肿”的备案信息，根据关键词调取病案，获得浙江大学医学院附属第二医院从2008年1月至2018年12月BTAI患者的相关信息，对患者受伤机制、转诊信息（我院首次接诊/由外院转入）、确定性治疗时间（伤后至行影像学检查的时间、伤后至行手术的时间）、手术方式、住院床日、治疗费用、临床预后（好转、死亡、自动出院）等信息进行统计。排除标准：⑴含有“原发性主动脉夹层”“四肢假性动脉瘤”、非主动脉相关的“血肿”等诊断的患者；⑵资料不完整或失访者；⑶患者拒绝。本研究经浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会批准：（2019）伦审研第（247）号。

1.2 统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行分析。计量资料如年龄、损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、确定性治疗时间等以中位数（范围）表示；计数资料如性别、致伤机制、动脉损伤类型、手术方式、伴发损伤、基础疾病、临床预后等以例数（n）和百分比（%）表示。采用方差分析、Fisher确切概率法等进行统计学分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者一般资料

2008年1月至2018年12月本单位共收治45例创伤性主动脉损伤的多发伤患者。男性38例，女性7例；年龄61（15~83）岁；ISS 25（20, 32）分；原发性高血压患者10例（22.2%）。主动脉损伤部位包括全主动脉1例、升主动脉3例、主动脉弓9例、降主动脉5例、胸主动脉16例、腹主动脉7例、胸腹主动脉联合损伤4例。Stanford分型：Stanford A型13例、Stanford B型32例。致伤因素包括车祸伤22例（48.9%）、高空坠落13例（28.9%）、摔伤4例（8.9%）、暴力外伤（打架、重物砸伤）6例（13.3%）。合并损伤（多发伤）包括肋骨骨折28例（62.2%）、血胸2例（4.4%）、心包积液5例（11.1%）、腰椎骨折8例（17.8%）、骨盆骨折5例（11.1%）、颅脑外伤7例（15.6%）。

2.2 临床诊治信息

9例（20.0%）患者直接从受伤地点由120或其他交通工具转运至本院就诊，伤后接诊间隔时间为3（1~12）h。入院后通过完善创伤评估后确诊主动脉损伤患者4例，其中行急诊手术2例。从外院转诊进入本院患者共36例（80.0%），伤后到本院就诊的间隔时间为20 h（2 h~30 d）；入院后当天行急诊手术9例。此外，入本院后补充“主动脉损伤”诊断10例（22.22%）。

45例患者中好转出院38例，院内死亡1例，经治疗后自动出院6例（其中1例手术治疗，5例保守治疗）。本院首诊患者中好转出院8例（88.9%），自动出院1例（11.1%）；外院转诊患者中，好转出院30例（83.3%），病情恶化6例（16.7%），其中自动出院5例，院内死亡1例。首诊与转诊患者的结局比较，差异无统计学意义（Fisher确切概率法，P=0.57）。

2.3 BTAI临床诊治方案

45例严重主动脉损伤患者全部行主动脉螺旋CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）或胸部增强CT检查后确诊。病情明确后，17例（37.8%）行腔内覆膜支架修复术（13例行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，1例行腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术，3例行主动脉覆膜支架腔内隔绝术）；8例（17.8%）行支架置入术（7例行胸主动脉支架置入术、1例行主动脉瘤支架置入术）；1例（2.2%）行主动脉缩窄架桥术；19例（42.2%）采用药物保守治疗严格控制血压。

3 讨论

外伤性主动脉损伤发生率较低，但是致死率较高。发病机制包括：⑴由减速引起周围的固定结构（动脉韧带、左主干支气管和成对的肋间动脉）所产生的牵引力所致主动脉弓在颅侧或尾侧移位继而导致峡部撕裂。因为固定结构的存在，车祸、高坠中产生减速、剪切力及胸骨与椎体的撞击，使其更受伤，这也就是现有文献及本文研究中创伤性主动脉损伤以Stanford B型为主的原因，而升主动脉、主动脉弓受累的患者通常现场死亡。⑵“水锤理论”，由于血液在主动脉裂孔处突然减速，产生动脉血流方向相反的巨大的压力冲击主动脉弓，使主动脉在其最薄弱的地方“破裂”^[6]。⑶主动脉本身的基础病变（例如高血压等）也是导致主动脉损伤发生的重要原因^[7]。外伤性主动脉损伤是机动车交通事故、高处坠落伤中主要死亡原因之一，幸存的BTAI患者伤后早期的病死率仍然较高，及时诊断和及时确定性治疗对预后至关重要^[8-9]。

2014年美国东部创伤外科协会（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）钝性创伤性主动脉损伤救治指南推荐：胸部增强CT和血管造影是BTAI主要的影像学诊断方式^[10-11]。钝性主动脉损伤急诊手术修复的案例最早在20世纪50年代由DeBakey等报道的，当时的手术死亡风险非常大。2011年美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）发布了创伤性胸主动脉损伤血管内修复的临床实践指南，提出血管内修复在患者病死率和并发症发生率方面均有改善^[12-14]。既往欧美地区BTAI血管内修复的中短期疗效良好^[15-17]。2020年美国印第安纳大学卫理公会医院心胸外科的医生发表最新研究，回顾该院2007—2017年229例主动脉损伤的患者，其中27%的患者行血管内修复，29%行开放手术，44%行非手术治疗，在研究期间，开放性手术显著减少，血管内治疗相应增加；30 d内病死率为22%；非手术治疗组的病死率为30%，血管内治疗组为8.2%，开放手术组为21%^[18]。亚洲国家血管内修复2019年汇总数据指出，亚洲地区中短期结局也较好，但缺乏长期结局的追踪^{[14, 19]}。首都医科大学附属北京安贞医院2020年发表了关于BTAI的研究，回顾性分析2014—2018年行血管内修复的89例患者，证实血管内修复是一种安全有效的微创手术^[19]。对于壁内血肿及内膜有破口的外伤性主动脉损伤的患者，非手术治疗也是相对安全的选择^[20]。而本研究中，各类BTAI患者的手术治疗方式基本以放射介入治疗为主，同时各项介入治疗之前均需采用药物控制血压；此类治疗方法的选择也与BTAI治疗技术的不断优化相关。因此，由于BTAI发病年龄无特定限制，为偶发事件，但大部分为青壮年^{[13, 15]}，若没有血管内修复禁忌证，推荐尽早使用血管内修复^[21]。

本研究中45例BTAI患者以转诊为主（80.0%），转诊原因主要由于当地医院救治能力有限，需要将患者转至高级别创伤中心完成确定性治疗。但是转诊的BTAI患者获得确定性诊断/救治时间长达20 h，主要原因是在当地救治时间长、多次转诊、多次诊查以及转运距离长等各种复杂原因造成。部分BTAI患者由本院首诊或者在当地医院进行初步创伤评估后立即转诊至本院，其获得确定性治疗的时间明显缩短，主要在于此类患者病情评估时间以及转诊及时，因此总体预后较好^[18]。因此，对于严重的车祸、高处坠落伤幸存患者怀疑有主动脉损伤时，为了缩短患者获得确定性救治的时间，应尽快转运到所在区域最高级别的创伤中心（一级创伤中心）^[22-24]。一级创伤中心具有救治此类患者的完整评估方案和临床救治的综合实力，因此区域性布局一级创伤中心，并且制定合理的定向转诊制度可以缩短此类患者确定性治疗的时间和改善治疗的整体预后^[25-26]。疑似创伤性主动脉损伤的多发伤患者伤后应当尽快完成规范的创伤评估、转诊至所在区域内具备TAI救治资质的创伤中心、完成主动脉CTA筛查/确诊、确定治疗方案，缩短患者接受确定性治疗的时间、改善预后。但目前尚无规范化、细致化的流程指导如何将患者最快、最有效的收治于“合适”的医院。因此，本研究完成后有了新的思考，收集不同级别医院的创伤性主动脉损伤病人的数据，按照接诊方式（首诊/转诊）分组，进行确定性治疗的时间、预后的分析，期望就此病的研究能够得出时间效率与创伤中心建设以及创伤救治体系建设的必要性。

本研究还存在以下局限性。第一，为单中心回顾性研究，纳入患者均为住院患者，因此可能存在入组偏倚；第二，研究入组患者较少，观察截止时间为患者出院，未进一步随访了解BTAI对于患者长期生存率的影响；第三，EAST指出在生命体征稳定的情况下BTAI延迟修复期间需采取积极的降压方案，在后续研究中可以进行深入的研究。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突