创伤是当今世界各国面临的重大公共卫生问题之一，在我国创伤在死亡原因中居第5位；而在45岁以下人群中，创伤是第一位的死因^[1]。在所有创伤事件中，多发伤和严重创伤仍然是致死和致残的主要原因^[2]。早期对创伤严重程度的准确评估对于患者的治疗和预后都有极其重要的意义。准确的评估可以获得精准的治疗，减少严重的并发症，从而降低病死率和致残率，所以如何对多发伤与严重创伤的患者进行准确评估，以及量化评估，成为了创伤领域研究的热点。关于创伤的评分系统有很多，比如格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale, GCS）、创伤指数（trauma index, TI）、院前指数（pre-hospital index, PHI）等^[3-5]，但是对于严重创伤的量化评估，尤其是多发伤患者，创伤严重程度评分（injury severity score, ISS）则更为全面^[6]。目前，我国对于ISS评分的使用仍然没有完全普及。在创伤救治的诸多环节中，准确评估伤情是检伤分类和分级诊疗的前提，也为患者后续规范化的救治提供了良好的基础，对预后有重要的意义。伤情评估准确性和一致性也是诊疗能力的体现。ISS评分是对多发伤和严重创伤患者伤情的量化评估方法，一直以来为急诊医务人员所使用，也对患者的救治起到了很好的辅助作用。但是在临床医生使用ISS评分过程中，仍然存在诸多问题，如：使用率低，不同地区、不同等级医院的医生对于ISS评分掌握的准确程度不同。为此，笔者所在课题组设计了ISS评分使用情况调研表，主要目的是通过对多发伤与严重创伤患者进行评估，来了解目前中国急诊外科医生对ISS评分系统的使用情况及准确程度。希望通过此次调查，可以了解中国各级医院对ISS评分系统的应用现状，以期推进创伤评估的标准化，促进全国医院对创伤评估系统的使用，从而为创伤患者提供更为优化的创伤救治流程。

在中国创伤救治联盟的成员单位中选取38家医院参与研究，分布于19个省、自治区及直辖市，其中10个省及直辖市位于中国东部地区，9个省、自治区及直辖市位于中国西部地区^[7]。每个省、自治区及直辖市分别选取1家三级医院和1家二级医院，在每家医院急诊外科医生中选取2名初级职称医师、2名中级职称医师、2名高级职称医师来对创伤患者进行评分，共选取医生228名。选取既往就诊于北京大学人民医院（国家创伤医学中心）的10例急诊创伤患者作为以上医生评分的对象。

本研究符合医学伦理学标准，已通过北京大学人民医院医学伦理委员会审核（批件号：2018PHB227-01）。

① 年龄不小于18岁；②多发伤或严重创伤患者；③各创伤部位的辅助检查资料完善。

① 当场死亡或来院死亡患者；②辅助检查资料不全，无法完整评估各创伤部位评分的患者；③孕产妇。

填表资料不完整或填表有错误者。

中途放弃填表，填表过程中发现无法完成者。

北京大学人民医院提供既往就诊的10例急诊创伤患者的诊疗资料，在38家研究中心的急诊外科选取2名初级职称医师、2名中级职称医师、2名高级职称医师，每家医院的6名医生均需要对这10例患者进行手工评分，每家医院可以获得60份病例报告表（case report form，CRF），本研究一共获得2 280份CRF表，评分方法选用ISS评分系统。以国家创伤医学中心的多名专家联合评估讨论结果为标准，38家医院的急诊外科医生对这10例患者的ISS评分与标准ISS评分的差值在±3分范围内评定为合格。统计各级医生、各级医院、东西部地区的合格率，并统计组间差异。

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，合格率均采用百分比表示，部分结果以热力图形式体现，不同职称医师、不同级别医院和东西部地区的组间比较采用卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究选取中国创伤救治联盟的38家医院分别位于浙江、内蒙古、江苏、湖南、广东、安徽、河南、江西、福建、云南、河北、北京、贵州、广西、重庆、四川、甘肃、新疆、陕西，每个地区医生的评分合格率见热力图（图 1）。

图 1 我国各地区医生评分合格率热力图 Fig 1 Heat map of score qualified rate in China

图选项

本研究中初、中、高级职称医师的CRF表各有760份，其中初级医师评分合格426例（合格率56.05%），中级医师评分合格427例（合格率56.18%），高级医师评分合格431例（合格率56.71%），分析结果显示，不同职称级别的医生之间评分的差异无统计学意义（χ²=0.075，P=0.963）。

本研究中，三级医院和二级医院的CRF表各1 140份，其中三级医院医生评分合格719例（合格率63.07%），二级医院医生评分合格565例（合格率49.56%），分析结果显示，三级医院医生的评分合格率明显高于二级医院，差异有统计学意义（χ²=42.282，P < 0.01）。

本研究中，东部医院CRF表 1 200份，西部医院CRF表 1 080份，其中东部医院医生评分合格804例（合格率67.00%），西部医院医生评分合格480例（44.44%），分析结果显示，东部医院医生的评分合格率明显高于西部医院，差异有统计学意义（χ²=117.550，P < 0.01）。

创伤是继恶性肿瘤和心、脑、呼吸道疾病后的第五大死亡原因，是青壮年死亡的首要原因^[8]，全球每年因为严重创伤而死亡的患者超过500万^[9]。在创伤救治的诸多环节中，准确评估伤情是检伤分类和分级诊疗的基础，也为患者后续规范化救治提供良好基础。伤情评估的准确性和一致性也是诊疗能力的体现。本研究结果显示，不同职称医生的评分结果合格率差异无统计学意义，这可能和ISS评分在我国的普及率不高有关。高级职称医师接触ISS评分的时间并不比初级医师接触的时间长，不同职称医生对于ISS评分的熟悉程度相当，所以目前医生职称对于ISS评分合格率并无影响。但是随着创伤救治体系和创伤救治规范在我国的建立，对于多发伤及严重创伤患者的评估也将越来越规范，ISS评分的准确率也会越来越高。本研究中三级医院医生的评分结果合格率明显优于二级医院医生，这也和我国综合医院的分级制度相吻合，这和不同级别医院的综合实力密切相关。国家创伤医学中心姜保国主任历时10余年，带领创伤团队研究中国创伤的发展模式，形成了中国特色的创伤救治体系，创立了适合中国国情的创伤救治规范^{[1, 10-14]}。这个体系中的三级创伤救治中心和二级创伤救治中心的模式就是依托于我国综合性医院建立的，三级创伤救治中心依托于综合实力较强的三级医院，而二级创伤救治中心依托于综合性的二级医院，不同级别医院的评估结果也正好支持了这个体系中创伤救治中心的分级模式。本研究结果显示，中国东部地区医院医生的评分结果合格率明显优于西部地区医院的医生，这和我国的东西部发展的差异有关。由于地理和自然环境的不同，东西部经济发展具有很大的差异，而医院的发展和人才的培养都和地区的发展是分不开的，这就造成了我国东部地区总体医疗资源和医疗水平要优于西部地区。姜保国教授团队建立的创伤救治体系是在全国范围同步开展的体系建设，目的是要使全国创伤救治实现规范化、均质化，使东西部的创伤救治水平不再出现较大的差异，发展东部创伤体系建设的同时，快速提升西部创伤救治水平，尽可能地使我国人民在任何地区的任何医院都可以得到规范的创伤救治，达到降低病死率和致残率的目的。

本研究尚存在不足：即未对医生的从医年限进行详细的划分，可能会对评分的准确性产生一定的影响。

综上所述，我国医生对于严重创伤患者伤情评估的总体水平令人满意，三级医院医生的评估结果优于二级医院的医生，中国东部地区医院医生的评估结果优于西部地区医院的医生。因此，今后在创伤救治的发展方面，要重视基层医院的培训和体系建设，积极扶持西部地区医院的建设和发展，尽早实现我国创伤救治的标准化和规范化。

附录（38家医院名单，排名不分先后）：宁波市医疗中心李惠利医院东部院区、苏州大学附属第一医院、湖南医药学院第一附属医院、梅州市中医医院、亳州市人民医院、巩义市人民医院、萍乡市人民医院、衢州市常山县人民医院、厦门大学附属翔安医院、锡林郭勒盟蒙医医院、云南省第一人民医院、郑州市中心医院、沧州市中心医院、祥云县人民医院、北京大学人民医院、北京市延庆区医院、南京医科大学附属逸夫医院、乌海市中心医院、湖南航天医院、珠海高新区人民医院、桐城市中医医院、贵阳市第六人民医院、霞浦福宁医院、廊坊市第四人民医院、右江矿务局医院、重庆市渝北区人民医院、新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院、于都县人民医院、贵阳市第四人民医院、广西国际壮医医院、重庆市第四人民医院、甘肃省庆阳市第二人民医院、四川攀枝花学院附属医院、四川会理县人民医院、甘肃省人民医院、新疆克拉玛依市中心医院、陕西省核工业二一五医院、陕西西安凤城医院

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