2021, Vol. 30
2. 宁波市医疗中心李惠利医院心内科，315040;
3. 宁波市医疗中心李惠利医院院感科, 315040
重症颅脑损伤(heavy craniocerebral injury, HCI)是重症医学科(ICU)常见病种之一，HCI患者的病死率高达30%~80% [1]，致残率90%[2-3]。HCI极易并发肺部感染、肠道感染和尿路感染等炎症感染，其发生率高达37.3%[4-5], 而各种并发的炎症感染，也是HCI患者致残、致死率居高不下的重要原因之一。安宫牛黄丸来源于《温病条辨》[6]，主要功效为清热解毒、镇惊开窍，是用以治疗温热病、中风昏迷的方剂，也可以用于各种急危重症及疑难杂症的治疗[7-8]。安宫牛黄丸在HCI患者急性期起到镇静解痉、开窍醒脑的作用[9]，可降低HCI高热患者的体温峰值并使其体温逐渐恢复正常，提示其具有一定的抗炎效果[10]。本研究以HCI发生后炎症变化方面为切入点，旨在分析安宫牛黄丸对HCI患者炎症控制的影响，为有效预防和控制HCI并发炎症提供一定的依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入标准：(1)符合HCI诊断，诊断标准参考《重型颅脑损伤的治疗进展(2006)》[11];(2)创伤后24 h内入院。排除标准：(1)入院48 h内死亡或自动出院; (2)病历资料不完整，数据缺失者; (3)因各种原因无法鼻饲的患者，如合并消化道出血、严重的颅底骨折、严重胃肠道反流等; (4)对安宫牛黄丸过敏者; (5)供体; (6)其他各种原因不适合入组的颅脑损伤患者。
本研究符合医学伦理标准，并已通过医院伦理委员会审核(审批号：KY2020PJ180)，且取得患者及家属的知情同意。
1.2 方法回顾性分析2015年11月至2019年6月期间入住本院ICU的HCI患者，根据所选择治疗措施的不同分为安宫组和对照组。
对照组：(1)头部抬高30°; (2)血压维持在100~160/70~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa); (3)保持动脉血氧分压(PaO2)＞80 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35~50 mmHg; (4)予以阿片类镇痛药物(舒芬太尼)镇痛，丙泊酚或咪唑安定镇静; (5)其他对症支持治疗(如抗感染、抗癫痫、抑酸护胃、降颅压等)。
安宫组：除对照组常规治疗外，于入住ICU后即开始留置胃管或空肠营养管(颅底骨折患者经口留置)，鼻饲安宫牛黄丸(杭州胡庆余堂药业有限公司)，每次1丸(规格3 g/丸)，每日1次，连续服用10 d。
1.3 观察指标(1) 基本资料：包括两组患者的年龄、性别、入住ICU时格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)、颅内压(intracranial pressure, ICP)、急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分等; (2)临床指标：两组治疗前及治疗后(安宫组为服用安宫牛黄丸后第1天，对照组为入ICU后24~48 h)第1天、第5天、第7天、第10天体温、镁离子、血白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、前降钙素(PCT)等指标; (3)预后及康复指标：疾病相关并发症(包括肝肾功能不全、电解质紊乱、肺部感染、颅内感染、癫痫等，具体记录并发症发生的个数，如无并发症，则记录为“0”)，两组患者存活率、机械通气时间、ICU平均住院时间、格拉斯哥预后评分[11](glasgow outcome scale, GOS)等指标。
1.4 统计学方法两组样本数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示，采用两独立样本t 检验及重复测量资料的方差分析进行比较; 计数资料比较采用列联表χ2检验; 不满足两独立样本t检验和方差分析使用条件的计量资料及等级资料，采用非参数秩和检验; 以α=0.05为检验水准，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 基本资料共纳入276例患者，其中安宫组114例; 对照组162例。患者性别、年龄、入ICU时GCS评分、ICP值和APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。
| 组别 | 例数(例) | 性别(例) | 年龄(岁, Mean±SD) | GCS评分(分, Mean±SD) | APACHE Ⅱ评分(分, Mean±SD) | ICP (mmHg, Mean±SD) | |
| 男 | 女 | ||||||
| 安宫组 | 114 | 77 | 37 | 56.2±14.0 | 5.3±1.3 | 18.2±5.4 | 19.6±5.9 |
| 对照组 | 162 | 106 | 56 | 56.4±15.4 | 5.2±1.4 | 19.2±5.4 | 20.4±6.0 |
| t/χ2值 | 0.13 | 0.10 | 0.48 | 1.40 | 1.10 | ||
| P值 | 0.72 | 0.92 | 0.63 | 0.16 | 0.27 | ||
两组患者治疗前及治疗后第1天、第5天、第7天、第10天体温、镁离子、WBC、CRP和PCT对比，差异均有统计学意义(P＜0.05);且在不同组间与测量时间点存在交互作用(P＜0.05)，提示安宫组临床指标的改善优于对照组，且随着时间的推移改善作用越明显, 见表 2。
| 组别 | 时间 | 体温(℃) | 镁离子(mmol/L) | 白细胞(×109) | CRP(mg/L) | PCT(ug/L) |
| 安宫组 | 治疗前 | 38.1±0.7 | 0.72±0.17 | 13.1±2.2 | 27.4±1.5 | 0.29±0.03 |
| 第1天 | 38.0±0.7 | 0.82±0.18 | 13.4±2.7 | 33.7±2.4 | 1.00±0.38 | |
| 第5天 | 37.9±0.7 | 0.93±0.19 | 12.9±3.2 | 36.4±3.1 | 2.93±0.82 | |
| 第7天 | 37.7±0.8 | 1.01±0.18 | 12.1±3.8 | 31.9±3.3 | 2.71±0.86 | |
| 第10天 | 37.2±0.7 | 1.07±0.19 | 10.8±2.9 | 21.6±2.2 | 0.97±0.32 | |
| 对照组 | 治疗前 | 37.9±0.8 | 0.69±0.16 | 12.9±2.4 | 27.3±1.2 | 0.84±0.07 |
| 第1天 | 38.1±0.7 | 0.71±0.16 | 13.3±3.1 | 39.1±2.6 | 2.71±0.38 | |
| 第5天 | 38.1±0.7 | 0.73±0.16 | 13.8±3.7 | 45.5±3.7 | 5.72±1.10 | |
| 第7天 | 37.9±0.8 | 0.76±0.17 | 13.5±3.6 | 44.2±3.7 | 6.86±1.40 | |
| 第10天 | 37.6±0.8 | 0.78±0.17 | 12.4±3.2 | 33.6±2.7 | 3.16±0.69 | |
| F值 | 组间① | 3.86 | 113.66 | 5.73 | 8.32 | 13.35 |
| 时间*组间② | 9.65 | 52.43 | 10.22 | 5.09 | 3.23 | |
| P值 | 组间① | 0.048 | < 0.001 | 0.017 | 0.004 | < 0.001 |
| 时间*组间② | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | 0.002 | 0.049 | |
| 注：①安宫组与对照组两组之间的临床指标对比; ②安宫牛黄丸使用后，不同组间与检测时间点对各指标是否存在交互作用。 | ||||||
两组患者存活率、疾病相关并发症、机械通气时间、ICU平均住院时间这四个预后指标，安宫组优于对照组(P＜0.05), 见表 3。而康复指标：GOS评分，安宫组和对照组相比，差异无统计学意义(P=0.40)。见表 4。
| 组别 | 例数(n) | 两组患者存活率(n, %) | 相关并发症(个数, Mean±SD) | 机械通气时间(d, Mean±SD) | ICU平均住院时间(d, Mean±SD) |
| 安宫组 | 114 | 98(86.0) | 2.5±0.1 | 10.0±0.4 | 11.1±0.3 |
| 对照组 | 162 | 98(71.6) | 3.1±0.1 | 11.0±0.3 | 12.8±0.3 |
| t/χ2值 | 7.92 | 4.39 | 2.13 | 3.98 | |
| P值 | 0.005 | ＜0.001 | 0.030 | ＜0.001 |
| 组别 | 例数(n) | GOS评分(分，例) | ||||
| 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 | ||
| 安宫组 | 114 | 16 | 32 | 59 | 6 | 1 |
| 对照组 | 162 | 43 | 36 | 59 | 22 | 2 |
| Z值 | -0.84 | |||||
| P值 | 0.40 | |||||
HCI是ICU常见病种之一，其病死率及致残率居高不下[12]，而这与其后期并发的炎症密不可分[4]。炎症指的是具有血管系统的活体组织对于损伤因子所引起的防御反应，主要分为感染性和非感染性，其过程的中心环节是血管反应[20]。而炎性指标是反映机体炎症反应的标志物，其中包括PCT、白细胞介素-6(IL-6)、CRP、体温、白细胞等常见的感染指标，也包括炎症在全身反应中会出现的镁离子、血沉、风湿因子、淋巴细胞亚群等非感染指标。在临床工作中，广大医护人员通过合理应用抗生素、糖皮质激素，支气管镜吸痰、加强护理、拍背吸痰等方法防治各种炎症及感染，但往往效果不佳，HCI并发炎症的风险仍很大。
研究者一直在寻求其他方法以降低颅脑损伤的炎症风险。安宫牛黄组方以牛黄、水牛角、麝香、为主药，辅以黄芩、黄连、栀子、雄黄、冰片、朱砂等，可以发挥清热解毒、镇惊开窍的作用，对于热邪内陷引起的高热不退、烦躁不安等病症均具有明显的治疗效果[13]。
在本研究发现应用安宫牛黄丸能够改善HCI患者的炎性指标，且越早应用患者获益越多。而应用安宫牛黄丸可以明显提高HCI患者存活率，减少疾病相关并发症、机械通气时间和ICU平均住院时间。但令人遗憾的是，安宫牛黄丸不能改善HCI患者的伤残率，对HCI患者远期生活质量的改善建议联合其他成熟的康复疗法以期达到理想效果。本研究为单中心的回顾性研究，其结果可能存在一定的偏倚，尚需多中心、一定规模的前瞻性研究来进一步加以证实。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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