老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者由于反复感染、应用糖皮质激素、抗菌药物、合并其他疾病、年龄因素、营养不良等, 因此合并肺部真菌感染的发病率也随之增高^[1]。临床研究发现AECOPD患者容易合并口腔真菌感染，严重者向下呼吸道蔓延并导致侵袭性下呼吸道真菌及全身感染^[2]。临床医师容易重视呼吸道症状和体征而忽视口腔症状及查体。哪些AECOPD患者更容易口腔真菌感染？其药物治疗选择并无指南推荐，开始治疗时机亦不清楚。本研究旨在探索性回答上述问题。

采取前瞻性研究方法收集2018年7月1日至2019年12月31日在本院急诊病房住院的所有老年AECOPD患者360例。纳入标准：年龄大于65岁，符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组2013年制定并发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》^[3]中诊断标准。本研究经上海市第六人民医院金山分院伦理委员会论证通过，（伦理批号：jszxyy201902）。

(1) 肝肾功能不全；(2)吞咽困难，或者无法进食；(3)严重贫血及自身免疫性疾病；(4)肿瘤患者；(5)获得性免疫缺陷病毒感染者，乙型肝炎感染者；(6)器官移植者；(7)痴呆。

（1）所有患者均详细采集病史，包括性别、年龄、吸烟史、合并糖尿病史、核对COPD诊断标准、进行CAT评分：COPD评估测试量表(COPD Assessment Test，CAT) ^[4-6]。CAT量表共包括8个问题, 其中每一项症状评分标准为0~5分，总分范围为0~40分，分数越高代表COPD病情越严重^[7]；近3个月抗生素使用与否，并按照指南予AECOPD规范治疗。（2）入院第二天晨检查肝肾功能、电解质、血气分析、血糖、血常规、尿常规、胸部CT、心电图等并每天观察患者舌、颊、软腭、口底，若发现口腔黏膜上出现白色乳凝块样物、散在白色斑点、斑片，略微高起、也可以呈微黄，黄褐色，创面易出血，患者可有口干、烧灼感或疼痛见图 1及图 2。将出现口腔真菌感染症状患者分为口腔真菌感染组，无症状患者为无口腔真菌感染组。（3）患者口腔出现上述症状时立即采样，在白色斑点处取材行真菌涂片及取痰行真菌培养。同时氟康唑口服联合碳酸氢钠漱口治疗，氟康唑胶囊（辉瑞制药有限公司生产）首剂300 mg/d，口服，1次/d，次日150 mg/d，口服，1次/d；自制碳酸氢钠液为：5%碳酸氢钠注射剂加生理盐水1：1配置，三餐后30 min漱口20 mL/次，连续漱口4~5次，每天观察口腔黏膜情况，病损完全消失后继续治疗2 d，治疗(5.0±0.3) d（口腔真菌感染前后照片见图 3、图 4）。治疗结束第2天复查口腔真菌涂片及痰真菌培养、肝肾功能，出院前一天所有患者再次复查肝、肾功能、电解质、血气分析、血糖、血常规、尿常规、胸部CT、心电图等，记录所有患者入院后静脉使用激素情况。

舌面布满黄白色乳凝块样物、散在白色斑点、斑片，略微高起、也可以呈微黄，黄褐色，创面易出血，患者可有口干、烧灼感或疼痛 图 1 真菌性口炎治疗前 Fig 1 Before the treatment on oral fungal infections

图选项

图 2 分别为图 1、2真菌性口炎治疗后 Fig 2 After the treatment on oral fungal infections

图选项

观察AECOPD老年患者口腔真菌感染相关因素、口腔真菌感染占比及感染真菌类型分布。

观察口腔真菌感染组治疗效果，临床疗效包括治愈，有效，无效3个等级。治愈：口腔内原有病损完全消失且真菌涂片及痰真菌培养阴性；有效：口腔内白斑面积减少≥50%；无效：口腔内白斑面积未减少甚至增加。治疗总有效＝治愈+有效。

观察口腔真菌感染组患者治疗前后肝、肾功能变化。

口腔真菌感染组与无口腔真菌感染组患者转ICU及呼吸机应用率、住院天数及住院费用比较。

采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（mean±SD）表示，两组间比较采用成组t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料以百分率表示，采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

患者年龄、性别、吸烟史、合并糖尿病史，近3月使用抗生素率、CAT评分、住院后联合使用糖皮质激素、入住ICU并使用呼吸机例数，肺部感染加重情况、住院费用、天数情况比较见表 1。

360例AECOPD患者，30例发现口腔白斑等病损，送检口腔真菌涂片及痰真菌培养，其中28例阳性，口腔真菌感染率8.3%，其中白色假丝酵母菌20例（检出率66.6%），热带假丝酵母菌4例（检出率13.3%），光滑假丝酵母菌4例（检出率13.3%），2例有临床症状但未检出有真菌感染（6.7%）。

30例口腔真菌感染患者经治疗后，25例患者治愈（83.3%），5例患者有效（16.7%）。治疗总有效率100%。

口腔真菌感染组患者治疗前后肝肾功能比较见表 2。

本研究中老年AECOPD住院患者8.3%合并口腔真菌感染，其中涂片阳性率93.7%，均为酵母菌属；口腔真菌感染组与AECOPD患者近3个月应用抗生素、合并糖尿病、住院时联合使用抗生素、静脉应用糖皮质激素有关；患者口腔出现真菌感染表现时，氟康唑口服联合碳酸氢钠漱口治疗，平均治愈时间为5.0 d，有效率100%；用药后未发现患者出现肝、肾功能损害；口腔真菌感染组的CAT评分可能数值高于无口腔真菌感染组，但是统计学比较差异无统计学意义，可能是由于例数太少造成。经过及时治疗，口腔真菌感染组患者肺部感染加重情况、住院费用、天数及需要呼吸机支持、转ICU比例均没有增高。

在治疗AECOPD患者时，临床医生查体往往关注患者的呼吸道症状、体征，包括咳嗽、咯痰、发热、肺部啰音、呼吸频率等，对于患者在入院当时及治疗过程中出现的口腔真菌感染情况重视不够。口腔真菌多为条件致病菌，最常见是假丝酵母菌感染，在健康人的皮肤、口腔、肠道、肛门和阴道中都可以分离出该菌^[8-9], 属于正常机体内条件致病性真菌，正常情况下无致病性，当机体抗感染能力下降或菌群失调时易引起局部感染^[10-12]。如果在早期不及时发现与控制，可能加重患者病情，导致不良预后发生。真菌感染的早期诊断困难，导致抗真菌治疗的延迟是导致患者死亡的主要原因^[13]。氟康唑为新型三唑类抗真菌药，性质较为稳定，毒不良反应小，其主要作用于真菌细胞色素P-450，抑制真菌细胞膜麦角甾醇的生物合成，影响细胞膜通透性，导致真菌生长停止从而达到杀死真菌的作用。氟康唑疗效显著，患者对该药耐受性好，相比其他抗真菌药如伏立康唑、伊曲康唑等价格低，使用率较高^[14]，更重要的是对白色假丝酵母菌感染疗效确切。由于真菌生存的条件为pH在4.7~5.5之间，碳酸氢钠能提高患者口腔pH值，从而抑制口腔真菌的生长及传播，因此我们在治疗口腔真菌感染时，选择氟康唑口服联合碳酸氢钠漱口治疗。但近年来较多报道，假丝酵母菌对唑类抗真菌药产生耐药性，有的报道耐药率达到40%，但这些研究都是在免疫功能严重低下的恶性肿瘤、艾滋病、器官移植术后、反复应用唑类抗真菌药者。总之，严格掌握静脉糖皮质激素以及联合使用抗生素指征，严密观察口腔症状，发现口腔真菌感染早期应用氟康唑联合2.5%碳酸氢钠液漱口治疗有效。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。