2016年中国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病人数已达400万左右，预计到2030年AMI发病人数将达约610万^[1]。研究显示，缺血性心脏病高居我国死亡原因第二位^[2]。尽管AMI的治疗方法已取得重大进展，但有效治疗仍存在很大困难。因为AMI治疗获益程度具有很强的时间依赖性，再灌注治疗黄金时间为心肌梗死后1 h^[3]。但30%~40%的AMI患者存在院前延迟^[4-5]，目前我国院前延迟时间中位数为2.3~5.2 h。研究显示，就医时间每延迟1 h，AMI患者的死亡风险将增加10%；每延迟半小时进行再灌注治疗，其1年内死亡风险提高1.076倍^[6]。越早抵达医院接受再灌注治疗，心肌缺血总时间越短，越能有效预防恶性心律失常、缺血性卒中等并发症的发生及降低病死率^[7]。就医延迟主要由院前延迟（pre-hospital delay，PHD）和院内延迟（hospital delay，HD）两个阶段构成（图 1）。随着医疗机构胸痛中心的不断建设与发展，AMI患者院内流程不断优化，院内延迟时间明显缩短^[8]，但院前延迟时间未明显改善^[9-10]。研究显示，院前延迟时间与心肌缺血总时间呈正相关^[11]，是AMI患者就医延迟的主要时间段^[12-14]。AMI患者院前延迟风险因素分析及预防管理已成为国内外研究热点，本文将相关研究进展综述如下。

1 PHD相关定义

PHD时间是指从患者出现症状至抵达医院的时间，又分为患者延迟（也叫决策延迟，即症状出现到决定寻求治疗的时间）和转运延迟（即决定就医至到达指定医院的时间）。目前国内外学者对PHD包含的定义尚无统一规定，导致PHD相关研究间的比较缺乏有效性和可靠性^[15]。首先，“PHD”定义不统一，大多以1 h、2 h和6 h为界限进行统计分析^[16-17]。欧洲心脏病学会（ESC）指南强调为获得最佳的预后要将心脏总缺血时间控制在2 h以内，最好在1 h内^[18-19]。超过1 h进行再灌注治疗，每延迟15 min，其死亡风险增加1.6倍^[13]。AMI导致院前死亡的患者中有50%是在发病后1 h内死亡。因此，建议将院前的时间大于1 h定义为PHD。其次，目前大多数研究中对“症状出现”的定义无明确解释^[20-21]，如对何种严重程度或类型的症状应该触发计时等，且由于记忆力差、症状反复发作或减轻等，导致许多患者对症状出现的时刻难以确定，然而症状出现的时间直接影响整个PHD时间的计算。

2 AMI发生PHD的影响因素

AMI发生PHD与下列因素直接或间接相关（图 2），但由于影响因素众多且影响大小尚无定论，难以通过其中一种或几种因素对PHD发生风险进行精准预测。

2.1 客观因素

患者就医决策受到社会背景、认知过程和情绪反应等影响，但AMI的PHD影响因素的研究大多集中在人口学资料及对疾病症状的了解等^[22-25]，较少考虑情绪反应等心理活动。很多研究都是从患者病历和EMS记录等数据库中提取资料，还有一些使用与患者延迟相关的自我报告工具开展调查，这些方法都鲜有涉及患者主观情绪相关评估过程的内容^[23]。研究显示，年龄较大、女性、文化程度较低的患者在寻求治疗之前表现出更多的延迟，而患者婚姻状况和经济收入对延迟的影响结果不一致^[26-27]。在临床特征方面，糖尿病与更多的延迟相关，而心绞痛、AMI病史和高血压对延迟的影响结果不一致^[28]。在认知方面，文献一致报道认为心源性症状的患者延迟就医的时间较短^{[20, 29-30]}，患者对AMI症状的预期与他们对症状实际感受之间的不匹配可导致更长的PHD^{[20, 31]}。

2.2 主观因素

近几年国外越来越多学者开始关注患者主观情绪等心理活动对PHD的影响。定性研究表明，情绪反应可能会影响患者的院前行为^[32-34]。焦虑会引起决策延迟，当症状出现时，随之出现焦虑，症状越严重焦虑感越明显，并进一步导致决策延迟^[35]。但Schmidt和Borsch^[36]的定量研究显示焦虑对决策延迟无影响，可能是因为无针对AMI患者情绪的调查工具可以使用。主观情绪与患者延迟行为间的具体关系还未被确定，有必要对情绪反应进行深入剖析，以了解情绪对延迟就医的影响。这就需要运用量性研究大样本调查，探索情绪对患者延迟的影响。

3 AMI发生PHD的风险预测工具

PHD风险因素众多，目前大多数研究都在探讨风险因素、潜在因素与PHD间的相互作用机制，尚无有效性高、可操作性强的筛选AMI发生PHD风险的评估工具。Li和Yu^[37]建立结构方程模型只解释了影响延迟就医的潜在因素间及与外显因素间的作用路径，且招募参与者仅限于中国香港地区，因此研究结果是否适用于其他环境仍有待探索。Fox-Wasylyshyn等^[38]建立风险预测模型，但模型解释力较低。现有研究都未对AMI的PHD风险进行等级划分，无法有效筛选PHD高风险人群。使用风险预测工具对冠心病、糖尿病等急性心梗高危患者进行PHD风险等级进行评估，有助于动态筛选PHD高风险者，对高风险人群尽早干预，促进早就医，早诊断，早治疗。

4 心肌梗死PHD干预研究现状

为缩短AMI患者PHD时间，国内外已开展大量干预性研究，然而PHD时间的减少仍不显著。

4.1 公众媒体宣传教育效果甚微

最早于1989年由美国Ho等^[39]、Moses等^[40]通过电视、广播、报纸、广告等对全民进行健康教育，主要内容是急性冠脉综合征的症状识别及尽早就医。于此同时，澳大利亚国家心脏基金会亦对公众开展了此类活动，强调尽早治疗对心肌梗死患者的益处^[41]。2000年美国开展了规模最大的冠脉综合征治疗早期快速行动干预试验（the rapid early action for coronary treatment trial, REACT）^[42]，将20多个城市的社区人群分成干预组和对照组，通过随机拨打电话号码调查收集有关症状知识的信息，来评估社区健康教育对减少院前延误的有效性。但近30年开展的公众传媒健康教育大多只提高了民众对疾病的认知，仅个别研究结果显示缩短了患者就医延迟时间，主要原因就在于健康教育的群体特异性不足。

4.2 护士主导的面对面干预提供个性化信息

欧洲的Blohm等^[43]开展护士对院内AMI患者及高危人群进行有关AMI症状和早期干预益处的健康宣教，以验证护士提供的简短教育和咨询措施对减少PHD时间的效果。美国心肺血液研究所预防AMI高危患者PHD工作组在美国、澳大利亚及新西兰的医院及社区对3 500例急性冠脉综合征患者实施护士主导的PHD干预并跟踪随访2年^[44]。以上研究都显示患者症状相关知识及疾病信念明显改善，延迟时间有降低趋势，但无明显缩短。护士主导的干预不仅可以针对患者提供个性化干预方案，也能为研究对象家属的参与提供平台。当患者出现AMI症状时，通常会在决定是否就医前咨询另一个人的帮助，所以针对家属的干预对促进患者就医行为有帮助^[45]。

4.3 基于循证的行为改变技术

基于循证的行为改变干预方案可以有效促进患者就医行为。有研究基于心理学理论运用行为改变技术（behaviour change techniques，BCTs）的干预方案有效减少了肺癌患者就医的决策延迟时间^[46-47]。国外越来越多的学者运用BCTs对AMI患者或高危者进行干预，但效果不一，具体哪项干预措施有效需进一步验证。Farquharson等^[48]基于循证开发了一套针对急性冠脉综合征患者的系统干预课程，包括:问题解决能力、行为计划、疾病知识、社会支持等。但后续干预工作尚未见报道，效果有待验证。

4.4 国内心梗患者PHD的相关干预研究

目前国内鲜有关于PHD的干预研究。汪雪玲^[49]等选取院内冠心病患者进行2次住院期间的面对面健康教育及2次出院后的电话随访指导，宣教内容仅为疾病的相关知识，观察指标为疾病的知识，无法直接判断干预对就医延迟行为的效果。Li等^[50]针对AMI患者运用叙事护理开展干预，让患者通过模拟AMI发作时经历，在脑海中演练决策过程，进而促进就医行为。结果显示，患者AMI相关知识和就医态度明显改善，但PHD时间无减少。陈国雄等^[51]研究海岛地区区域协同救治体系使得院前转运及院内救治每个环节的时间均得以缩短，但强调PHD仍有较大提升空间，加强高危人群对AMI发病特点和治疗方法的认识, 使其能尽早呼叫120及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。

5 不足与展望 5.1 界定操作性定义，全面探索PHD影响因素

AMI患者PHD的研究缺少“症状出现”的可操作性定义，如对什么严重程度或类型的症状应该触发计时，这直接影响就医延迟时间的统计，也导致研究结果间可比性较低，需要明确界定症状出现的定义。尽管许多研究试图确定影响AMI患者PHD的因素，但现有的文献并未得出一致的结果。AMI患者PHD风险因素的研究不够深入，方法尚不够系统。国内风险因素研究停留在社会人口学资料、临床资料及疾病认知等方面，鲜有探讨心理活动对PHD的影响。目前的研究方法较单一，缺少针对情绪反应的调查工具，导致结果不够全面，需将质性研究与量性研究有机结合，质性研究可深入挖掘患者心理过程，量性大样本调查可探索AMI患者PHD风险因素。

5.2 基于数理统计模型进行风险预测

AMI的PHD风险评估工具研究较少，且随着大数据和机器学习算法的发展，使用数理统计模型有效挖掘信息越来越成熟，如神经网络等，今后研究需关注运用此类分析方法进行PHD风险的预测。

5.3 结合行为改变技术开发有效的干预方案

AMI患者PHD的干预方案效果不理想。国外已有大量干预研究但效果不一，国内开展干预较少，且现有干预内容仅针对疾病认知，而对患者心理活动和情绪方面等PHD的关键环节处于空白。尚待结合心理学方法，从风险管理角度开发一套系统、有效的干预方案，通过对高风险人群进行干预，以实现“缩短延迟时间、降低病死率、减少医疗费用”，为AMI患者的及时就诊做出实质性贡献，为实施综合有效的干预和风险防范措施提供依据。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突