哒螨灵，又名哒螨酮，英文名为pyridaben，为广谱触杀性杀螨杀虫剂，多用于棉花、柑桔、果树等经济作物螨类害虫防治。由于其中毒发生率较低，临床研究较少。本文报道1例口服哒螨灵中毒致脑出血后的死亡病例。

1 资料与方法

患者，女，28岁。2019年10月20日下午15时许自服15%哒螨灵约20 mL。16时电话告知亲友，后被亲友送至当地卫生院清水洗胃4 000 mL。转运途中有恶心、干呕。洗胃后转至当地上级医院治疗。查体：血压65/26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识不清，双侧瞳孔直径5.0 mm；叹气样呼吸。监测血气：氧分压（PO₂）33 mmHg，pH 6.81，血乳酸（Lac）15.0 mmol/L；血钾6.0 mmol/L。给予气管插管机械通气，去甲肾上腺素联合多巴胺维持血压。再转至本院治疗。

当晚20时到达本院，入院时患者昏迷，血压低、心肌损伤、轻度心衰, 低氧血症, 肝损伤。相关实验室检查：血气PaO₂ 44 mmHg，生化指标谷丙转氨酶（ALT）528.8 U/L，谷草转氨酶（AST）780.9 U/L，胆红素正常，尿素氮（BUN）3.6 mmol/L，肌酐（Cr）125.7 μmol/L，血糖7.88 mmol/L，心肌肌酐蛋白（cTnT）55.94 ng/mL，N末端B型利钠肽原（NT-pro BNP）495.7 pg/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）47.46 ng/mL。胸部CT未见明显异常（图 1），头颅CT未见明显异常（图 2A）。给予异甘草酸镁保肝，乙酰半胱氨酸抗氧化，兰索拉唑保护胃黏膜，并予血液灌流治疗一次。

次日晚间收住入院。住院第2天监测血压99/72 mmHg。实验室检查：cTnT 245.4 ng/L，NT-pro BNP 18.57 pg/mL，BUN 2.68 mmol/L，Cr 40.5 μmol/L，血钾3.82 mmol/L。血气：PO₂ 116 mmHg，pH 7.498, Lac 1.58 mmol/L。并CRRT治疗：治疗前APTT为32.2 s，阿加曲班抗凝，治疗剂量40 mL/（kg·h）。第3天继续CRRT治疗，阿加曲班抗凝，监测APTT为62.9 s（为正常值2倍）。第4天停CRRT, 记录自发尿量1 920 mL /24 h。第5天神志逐步转清，有指令动作，自主呼吸良好，停机械通气。脱机拔管后查颅脑CT双侧基底节区及脑干低密度影, 考虑中毒性脑病改变（图 2B），胸部CT未见明显异常。监测APTT为26.7 s。第7天患者再次昏迷，并有呼吸急促，脉氧下降。再次行气管插管呼吸机支持。监测肝功能进一步好转（ALT 187.7 U/L，AST 92.2 U/L）。第8天17时发现患者瞳孔不等大，左侧3.5 mm，右侧4.5 mm, 对光反射消失，即查颅脑CT示右侧基底节区出血（图 2C）。家属要求保守治疗。第9天患者处于深昏迷状态，家属放弃继续治疗出院。出院一周后随访患者死亡。

2 讨论

哒螨灵是日本日产化学公司在1985年研发的杀虫剂。国内企业于1992年开始登记生产。其化学名称为2-特丁基-5-（4-特丁基苄硫基）-4-氯哒嗪-3-（2H）酮；分子式为C₁₉H₂₅ClN₂OS；相对分子质量为364.93^[1-2]。哒螨灵触杀性极强，但是没有熏蒸、内吸和传导作用，主要是抑制肌肉组织、神经组织中电子传递系统染色体I中谷氨酸脱氢酶的合成^[3]。在同类农药中，对神经母细胞瘤细胞毒性由大到小依次为：哒螨灵 > 鱼藤酮 > 芬吡肟酯 > 氟那氮喹 > 替苯芬平^[4]。对人体的毒性主要与哒螨灵可导致人体线粒体功能障碍，抑制细胞内呼吸功能有关。联合国粮农组织（FAO）/国际贸易组织（WTO）规定，人体允许摄入量为0.405 mg/（kg·d）^[5]。

哒螨灵口服中毒后机体细胞内呼吸功能抑制，导致细胞缺氧，无糖酵解，乳酸快速堆积，机体迅速出现代谢性酸中毒，重要脏器灌注不足，早期即可表现肝功能异常甚至肝衰竭；心肌酶谱增高，心肌收缩力减低，胰腺功能受损，血淀粉酶增高，血糖应激性增高^[3]。由于人体脑组织供应的血流非常丰富，因此对缺氧表现也非常敏感。但哒螨灵中毒并发脑病报道较少，并发脑出血者罕见。该例患者中毒后出现恶心呕吐，提示该药对胃肠道有刺激性；后出现多系统损伤。早期即出现意识障碍，并渐加重至昏迷，有脑神经元损伤，但早期头颅CT未见明显异常；患者有严重低血压，需要大剂量血管活性药物维持血压；患者严重低氧血症，需要呼吸机支持，但肺部影像学未见明显异常；患者有乳酸酸中毒、肝肾功能损伤和心肌受损，但上述损伤大多在支持治疗2~4 d后完全正常或出现明显好转。但第5天头颅CT提示患者出现中毒性脑病表现，患者神志在短暂好转后又再次恶化，第8天原右侧基底节区水肿部位出现脑出血。

目前哒螨灵尚无特效解毒剂。患者口服大剂量哒螨灵中毒观察到短期昏迷, 呼吸和循环衰竭, 心脏、肺脏、肾脏和脑损伤, 表明对人体毒害不可低估^[6-7]。从发病到死亡短则几小时，而大于72 h罕见，能够救治成功的往往是小剂量中毒的患者，从而不能表现出明显的影像学变化。目前尚无改善线粒体功能的特效药物，临床仅能通过积极有效的早期毒物清除来减轻机体细胞呼吸的抑制，改善患者预后。循环、呼吸、肝肾功能短时间可正常或基本恢复，可采取体外支持技术，但脑病表现恢复慢，且严重脑细胞损伤无有效支持替代技术，且有脑出血可能。因此对于重度哒螨灵中毒的患者需要更加关注脑损害的保护和预防。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突