产后出血致死率约占全球孕产妇死亡的27.1%，是我国孕产妇死亡的首要原因^[1]。凶险性前置胎盘是产科危重症，并发胎盘黏连或植入者会致难治性大出血，危及母婴生命安全^[2-4]。研究表明术前行血管介入治疗（动脉栓塞/球囊预置）能有效降低凶险性前置胎盘患者围术期出血及子宫切除率^{[5, 6]}。WHO及美国妇产科医师学会（American College Obstetricians And Gynecologists，ACOG）将Bakri球囊宫腔填塞止血推荐用于宫缩剂无效的产后出血^[7-8]，临床上亦有将两种方法联合应用以减少凶险性前置胎盘患者剖宫产围术期出血。本研究就髂总动脉球囊预置（髂总组）、宫腔Bakri球囊填塞（Bakri组）及髂总动脉球囊预置联合宫腔Bakri球囊填塞（双球囊组）三种方法应用于凶险性前置胎盘剖宫产围术期的止血效果进行对比分析，已通过伦理委员会审核（审批号IRB-20200224-R）并取得患者知情同意。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2015年6月至2019年9月浙江大学医学院附属妇产科医院产科收治的凶险性前置胎盘患者，纳入标准：疤痕子宫伴胎盘黏连或植入者；本次分娩方式为剖宫产者；围术期行球囊置入术者（单个或双球囊）。排除标准：原发性前置胎盘者；其他原因引起的产后出血者。根据胎盘植入评分和产后出血量进行分组，术前行髂总动脉球囊预置者入髂总组，术中行Bakri球囊宫腔填塞者入Bakri组，髂总组患者术中行Bakri球囊宫腔填塞者入双球囊组，共收集90例，Bakri组、髂总组、双球囊组各30例。

1.2 手术方法 1.2.1 髂总组

术前经评估需髂总动脉球囊预置者，入放射科于双侧髂总动脉置入1 cm × 4 cm球囊，剖宫产术中切开子宫肌层前行球囊扩张，首次阻断时长40 min，如需再次阻断须间隔10 min以上。本组30例中5例术中切除子宫，3例术后观察期切除子宫，余22例保留子宫。

1.2.2 Bakri球囊组

剖宫产术中出血较多且应用药物及血管缝扎效果不佳者，待胎盘剥离后宫腔置入Bakri球囊，经阴道尾端导管注入生理盐水扩张球囊，注水量视出血情况而定，一般不超过500 mL。术后放置者需B超引导下经阴道放置，球囊达宫体后注水观察止血效果。本组患者中6例止血效果不佳行子宫切除，余24例保留子宫。

1.2.3 双球囊组

球囊置入方法同上。本组患者中2例切除子宫。

1.3 统计学方法

采用SPSS24.0进行统计分析，连续性指标采用均值±标准差（Mean±SD）或者中位数和四分位数表示，使用方差分析及非参数检验分析多组之间的差异；分类变量采用百分比进行表示，使用卡方分析或者Fisher确切概率法分析组间差异。所有检验均为双侧检验，以P < 0.05差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料比较

三组患者在年龄、孕周、孕次和产次差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表 1。

2.2 临床结局比较 2.2.1 组间比较

术中出血、24 h出血和子宫切除率的三组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)，术后住院天数的组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 2。

2.2.2 三组患者术中出血、24 h出血的两两比较

术中出血双球囊组与Bakri组差异无统计学意义（P > 0.5）；髂总组术中出血最多，与双球囊组、Bakri组相比均差异有统计学意义(P < 0.05)；术后24 h出血双球囊组与Bakri组、髂总组相比差异有统计学意义(P < 0.05)，髂总组与Bakri组差异无统计学意义（P > 0.5）；见表 3、表 4。

3 讨论 3.1 凶险性前置胎盘者伴胎盘植入发生率高，围术期大出血与多个高危因素相关

北欧妇产科协会数据^[1]显示凶险性前置胎盘伴胎盘植入的发生率为49%，高龄、多次剖宫产史是其高危因素。此类患者围术期大出血的高危因素^[9-12]有：①年龄大于等于35周岁，术中出血超过500 mL者更易进展为难治性大出血（出血量≥2 000 mL）；②产时孕周越小，术中发生大出血的几率越大，子宫切除的比例越高；③胎盘位置为中央型或附着于前壁，或伴胎盘植入者，术中发生大出血的风险大大增加。本研究中患者年龄大于35岁者42例（46.7%）；产时孕周均＜38周，孕次均≥2次；术前MRI检查及术中证实均有胎盘黏连或植入，胎盘植入率在77%以上，胎盘处于前壁下段宫颈口27例、前后壁下段宫颈口53例、前侧壁下段宫颈口10例，三组均有分布，与既往研究相符^[13-14]。

3.2 三种填塞方法止血效果分析

双球囊组术中、术后24 h止血效果均最佳，宫腔球囊填塞及动脉血管介入治疗均是WHO推荐的方法^[7]。Bakri球囊填塞是治疗剖宫产后急性出血的有效手段^[18]，球囊因重力作用压迫子宫下段胎盘剥离面，对子宫下段止血效果好，可根据宫腔大小及止血效果增减球囊水量，易于控制出血且避免毁损性手术（如子宫切除术）；球囊引流管可以显性观察出血量，较碘仿纱条可操作性更强^[19]。动脉血管介入治疗是从供血源头减少子宫灌注以达到止血目的，既不影响胎儿血供，又能明显减少术中出血，改善剖宫产术中术野清晰度，有利于伤口缝合，球囊阻断介入的位置主要包括腹主动脉、髂内动脉和髂总动脉^{[16, 20-21]}。

本研究中双球囊组术中、术后24 h出血量及子宫切除率均最低，说明双球囊联合运用是凶险性前置胎盘伴植入患者围术期止血的最佳选择，这可能是Bakri球囊填塞对于子宫下段止血效果较好，但对于子宫底部的出血不能有效控制，髂总动脉球囊预置可阻断子宫血供，但长时间的阻断易引起血管缺血再灌注损伤，易引起一系列血管并发症的发生^[22]，将Bakri球囊填塞与髂总动脉球囊预置联合应用，可充分结合两者优势，使凶险性前置胎盘伴植入患者术中出血降到最低，同时降低术中发生DIC和多器官损伤的概率，最大程度保障母婴健康。

髂总组在术中止血效果优于Bakri组，Bakri组在术后24 h止血效果优于髂总组。既往研究证明^{[13, 23]}髂总动脉球囊预置的止血效果优于髂内动脉，术后住院时间更短，术中子宫切除率更低，引起的并发症也更少。也有研究^[8]显示，对于胎盘植入患者，Bakri球囊填塞的成功率为80%以上，可有效控制产后出血，显著降低子宫切除率，因此将Bakri宫腔球囊填塞作为胎盘植入患者术中紧急止血的首选措施。本研究结果显示髂总动脉球囊预置在术中止血效果优于宫腔Bakri球囊填塞，Bakri组术中出血量较髂总组和双球囊组均较多，差异有统计学意义，这可能与产科医生做出“宫腔球囊填塞”这一临床决策通常是在“剖宫产术中发生大量出血”这一情况之后有关；Bakri球囊填塞在术后24 h止血效果优于髂总动脉球囊预置，本研究的三组中，髂总组术后24 h出血量最多，这可能与髂总动脉不能长时间阻断血流，球囊栓塞间歇期出血有关。

综上所述，预防凶险性前置胎盘伴植入患者围术期出血一直是产科难题，如何有效止血，将并发症降到最低，还需要进一步研究探讨。本研究提示宫腔填塞Bakri球囊联合髂总动脉球囊预置在减少此类患者的围术期止血效果最好，可为临床决策提供参考依据。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。