胆源性脓毒血症是由于胆道感染引起的脓毒血症。胆源性脓毒血症是胆道感染病情进展过程中的严重阶段，一旦启动可产生瀑布式级联反应，迅速出现脓毒性休克和多脏器功能衰竭，病情凶险，进展迅速，病死率极高。胆源性脓毒血症可发生于院前和围手术期，院前性胆道脓毒血症一般表现为急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）和急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type, ACST）, 多需要急诊外科干预^[1]。而围手术期胆源性脓毒血症主要出现在胆道结石手术中和术后，尤其好发于肝胆管结石行胆道镜取石时^[2]，发病机制和防治方式与院前性存在脓毒血症不同，本文回顾性分析2017年1月至2019年12月本院围手术期胆源性脓毒血症患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

回顾分析191例肝胆管结石患者的临床资料，其中术中胆道镜47例（经腹腔镜31例，开腹16例），经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS)42例，术后经T管窦道胆道镜102例。所有患者均使用电子或纤维胆道镜系统，术中胆道内生理盐水持续灌洗，采用液电或激光碎石^[3]。本研究通过医院伦理委员会审批：（2020）伦审研第（639）号。本组患者均系择期手术，术前无急性感染表现。所有患者均为复杂性肝胆管结石，均有胆道多次手术史（> 2次）和反复胆道感染病史。其中左侧肝胆管结石76例，右侧59例，双侧56例，合并肝外胆管结石67例。191例患者共行475例次胆道镜取石，平均取石次数为2.49例次，平均每次取石时间65 min，175例患者取尽结石（91.6%）。共45例出现围手术期脓毒血症，9例发展为脓毒性休克。男13例，女32例。年龄18~93岁，中位年龄58岁。主要表现为血压下降（收缩压低于100 mmHg以下）45例，发热39例，胆红素升高28例，呼吸加快（大于22次/min）13例。9例脓毒性休克患者均出现降钙素原（PCT）和血乳酸升高。45例患者均送胆汁细菌培养，29例患者同时送血培养。胆汁培养阳性31例，革兰阴性杆菌21株，革兰阳性球菌10株。大肠埃希菌13株，肺炎克雷伯菌5例，铜绿假单胞菌3例。粪肠球菌6例，屎肠球菌3例，金黄色葡萄球菌1例。

根据最新脓毒血症的定义为：机体对感染反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍^[4-6]。序贯性器官衰竭评估表（sequential organ failure assessments, SOFA）评分大于2分即可诊断为脓毒血症。在没有血容量不足的情况下，仍需通过血管活性药物才能将平均动脉压维持在65 mmHg以上，血清乳酸水平大于2 mmol / L（> 18 mg / dL），即可诊断为脓毒性休克。本组45例胆道镜检查和治疗的患者，SOFA评分均大于2分，其中9例符合脓毒性休克诊断标准。

2 结果

本组191例肝胆管结石患者行胆道镜取石术，术前无急性感染表现。共45例肝胆管结石患者发生围手术期脓毒血症，与胆道内胆道镜操作有直接相关性，诊断为胆源性脓毒血症，发病率为23.6%（45/191）。其中9例出现脓毒性休克，发病率为4.7%（9/191）。术中胆道镜、经皮经肝胆道镜和术后经T管窦道胆道镜三种术式围手术期脓毒血症的发生率分别为17.0%（8/47），28.6%（12/42）和24.5%（25/102），术中胆道镜发生率低于其他2种术式（P < 0.05）。31例脓毒血症患者均经液体复苏、抗感染和血管活性药物等治疗后迅速控制病情。脓毒性休克患者均转入ICU治疗，其中1例迅速出现多脏器功能衰竭，虽经抗感染、抗休克、呼吸循环支持和血液透析等治疗，仍抢救无效死亡，本组脓毒血症病死率为2.2%（1/45），脓毒性休克病死率为11.1%（1/9)。另外8例患者经ICU治疗后病情好转。

除1例死亡外，其余患者在病情稳定后均经二期胆道镜取石后取尽结石。

3 讨论

胆源性脓毒血症最常见于院前性胆道感染，主要表现为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）和急性重症胆管炎(ACST)，是外科的常见急诊，常常需要急诊手术、经皮经肝胆道穿刺引流（PTCD）或经内镜鼻胆管引流（ENBD）进行胆道减压^[7-8]。而围手术期胆源性脓毒血症主要为医源性院内获得性感染，与术中胆道镜操作有直接相关性。经胆道镜检查、碎石和取石通常需要胆道内的持续生理盐水灌洗以保证清晰的镜头视野，如果水压过高或者胆道内高压注水冲洗（松动嵌顿结石），尤其是胆道处于封闭状态时，容易造成胆道内的细菌反流入血，迅速引起血行感染，导致脓毒血症甚至脓毒性休克的发生。研究组191例肝胆管结石患者，45例发生胆源脓毒血症，发生率高达23.6%，主要因为入组患者均为复杂性肝胆管结石，有反复胆道感染病史，接受过多次胆道手术，取石难度高，操作时间长，而且胆道细菌耐药性高。术中胆道镜脓毒血症发生率低于其他2种术式，主要与胆总管已切开，胆道处于开放状态，冲洗时不易引起胆道内压过高有关。

胆源性脓毒血症与尿脓毒血症^[9-10]发病机制相仿，病情凶险、进展迅速，危及患者生命，处理要点在于提前预防、早期发现和及时治疗。在行胆道镜检查或治疗时，操作者必需要提前意识到随时发生胆源性脓毒血症的可能性，胆道灌洗压力尽量不要超过30 cmH₂O（2.94 kPa)。有研究表明胆道内压力超过30 cmH₂O时，可发生胆血反流，引起菌血症^[11]。术中发生不明原因的低血压或体温升高时，要警惕细菌胆血反流，应当马上降低胆道灌洗压力或停止冲洗和操作，及时给予广谱抗生素甚至碳青霉烯类抗生素（降阶梯），必要时可使用糖皮质激素^[12]或血管活性药物。

胆道感染的常见细菌以革兰阴性杆菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主^[13]，广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性率高，也可伴有革兰阳性球菌感染^[14]。肝胆管结石的患者往往经过多次手术和长期反复的抗生素应用，胆道细菌容易产生耐药，普通广谱抗生素通常无效^[15]，对头孢哌酮钠舒巴坦钠和碳青霉烯类抗生素通常敏感，且胆汁内药物浓度高。在胆汁培养结果未报告前应当经验性选用针对革兰阴性杆菌的碳青霉烯类抗生素，以迅速控制病情。

本组发生1例死亡，教训深刻。该患者系35岁女性，肝胆管结石手术史，本次入院行一期扩张法经皮经肝胆道镜取石术（PTCS)^[16]。术中行PTCD穿刺时不慎损伤右肝静脉分支，扩张窦道时鞘管未进入肝内胆管造成PTCS失败，即中转行腹腔镜胆总管切开取石T管引流术。但术后患者迅速出现难以纠正的低血压，急性呼吸衰竭和急性肾功能不全，血乳酸和降钙素原持续上升，虽经全力抢救仍未成功。分析原因：①术中及术后对疾病认识不足，未及时处理PTCS创道，未及时使用有效的广谱抗生素；②患者出现低血压时未充分液体复苏和使用血管活性药物；③疾病后期超声检查发现肝内静脉-胆管瘘（PTCS损伤引起），胆汁内细菌持续入血造成胆源性脓毒血症及多脏器功能不全。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突