肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）与深静脉血栓形成（deep venous thrombolism, DVT）共同构成静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE），PTE作为一种高发病率（仅次于心肌梗死、脑梗死）、高致死性（仅次于心肌梗死、肿瘤）、高致残性疾病，得到了临床医师的广泛关注^[1]。PTE症状、体征的非特异性，导致较高的漏诊率和误诊率^[2]。误诊为循环系统疾病及呼吸系统疾病的PTE分别高达52.18%和40.95%^[3]。中国急诊医师对PTE的非特异性及其风险程度的特点了解情况尚缺乏相应的数据，为了降低急诊PTE的漏诊率、误诊率，本次通过问卷方式对VTE相关内容进行的调查，以全面了解我国急诊医师对VTE诊断及治疗的认知现状，为有针对性地进一步开展工作提供一手资料。

1 问卷内容及现状

问卷共包括61个问题：涉及诊断、治疗、院外长期随访等三部分内容。来自于全国328家医院（覆盖了新疆、西藏等地区）的346条数据中，63%来自三甲医院（图 1）；近半数（49.7%）来自于中高级职称的急诊医师（图 2）。

2 问卷结果 2.1 诊断相关 2.1.1 症状、体征

90%以上认为PTE可以表现为呼吸困难和胸痛，56.4%认为PTE可以无症状；90%左右认为可以有呼吸频率增加、心率加快、血压下降、发绀等主要体征；75.1%~54.6%认为PTE体征可为单侧肢体肿胀或者肢体疼痛。

2.1.2 相关的危险因素

与患者相关的危险因素中，97.4%的医师认为与下肢骨折或重大创伤、77.7%关节置换手术、78.3%恶性肿瘤、71.4%~ 86.7%久坐不动、卧床大于3 d、老龄、卒中瘫痪、静脉曲张是PTE常见的自身高危因素、51.7%-65.0%是肿瘤、妊娠、口服避孕药、自身免疫疾病、糖尿病、感染、心力衰竭或呼吸衰竭等有关；与治疗相关的危险因素中，61.8%医师认为与中心静脉置管、24.9%促红细胞生成素、19.9%输血等有关。

2.1.3 相关评分的认知程度

PTE可能性评分中，43.1%选择使用PESI或简化版PESI来评估临床可能性，26.9%选择使用Wells评分，11.8%使用修正的Geneva评分，18.2%不了解；急性PTE的患者危险分层的评分中，69.7%选择使用PESI或简化版PESI来进行初始危险分层、13.9%选择使用胸痛程度或者呼吸困难程度评估、9.0%认为可以使用休克来评估危险分层、5.5%认为不了解。

2.1.4 客观检查的认知及相关检查/检测项目的开展情况（图 3、图 4）

31.9%的单位同时具备PTE确诊手段（CTPA、V/Q scan）及五项VTE初筛手段（动脉血气分析、血D-Dimer、超声心动图、胸部X线平片、心电图）；93.4%认为CTPA是主要诊断方法，但是15.3%的单位未开展CTPA；57.5%认为确诊方法可以是V/Q scan，但是61.2%被调查单位未开展V/Q scan；9.2%~13.6%医院急诊未开展PTE的初筛项目，同时发现46.2%认为超声心动图、38.2%认为心电图、41%认为动脉血气分析可以作为VTE/或PTE确诊手段；初次确诊VTE时，易栓症的检测，86.1%认为“无诱因的PTE”需要常规进行易栓症筛查，6.6%认为不需要，7.2%不了解。

2.2 治疗相关 2.2.1 急性期的治疗

确诊为急性高危PTE的患者首选治疗方案，62.4%急诊医师选择系统药物溶栓治疗、15.3%选择经皮导管介入治疗、13.6%选择抗凝治疗、4.0%选择外科血栓清除术，1.2%认为应放置静脉滤器，3.5%不了解；急性PTE患者溶栓治疗的首选药物，70.2%医师选择阿替普酶；PTE初始溶栓效果不好时，33.8%认为需要进行二次溶栓，43.6%认为不需要，22.5%不了解；急性中危PTE患者的治疗，65.9%认为应抗凝治疗，22.8%认为应当系统药物溶栓，11.3%不了解；VTE患者急性期首选抗凝药物，64.5%选择低分子肝素，16.8%选择普通肝素，10.1%选择新型口服抗凝药物；需要依据APTT调整肝素用量的调查显示，19.1%急诊医师非常了解，30.1%比较了解；VTE患者使用华法林时剂量的调整：非常了解的占24.9%，28.6%~31.5%一般了解和比较了解，完全不了解的占5.2%；PTE长期抗凝治疗首选药物，49.7%选择新型口服抗凝药，41.9%选择华法林，8.4%不了解。

2.2.2 抗凝疗程

3.5%急诊医师认为抗凝治疗仅在住院期间，13.9%认为至少1个月、32.9%认为至少3个月、26.9%认为至少6个月、7.2%认为至少12个月、15.6%不了解。

2.2.3 特殊患者的抗凝治疗

无症状的亚肺段PTE患者治疗，83.2%认为需要进行抗凝治疗、6.6%认为不需要、10.1%不了解；存在活动性出血或出血倾向患者的抗凝治疗，54.6%认为不应给予抗凝，31.2%认为应给予抗凝，14.2%认为不了解；创伤骨折继发DVT患者的抗凝治疗，38.2%认为需要抗凝4~6周后可以进行手术、39.9%认为是2周后、22.0%不了解；冠状动脉支架术后伴发急性PTE是否继续使用原有的抗血小板药物，16.5%选择使用低分子肝素抗凝时应停用抗血小板药、71.1%认为不能停用、12.4%不了解；合并肝素诱导的血小板减少的患者，23.4%认为选择磺达肝癸钠、41.9%选用阿加曲班、34.7%不了解；高度怀疑PTE导致心搏骤停时，73.1%认为应予以溶栓治疗、13.9%认为不应溶栓、13.0%不了解；高危PTE合并下肢近端漂浮血栓下腔静脉滤器置入，88.7%认为需要、1.7%认为不需要、9.6%不了解；抗凝3个月后仍有残余血栓，72.8%认为应继续抗凝、15.3%认为可以终止抗凝、11.8%不了解；抗凝治疗期间合并需要手术治疗的疾病，41.6%认为可以接受手术并参与拟定术后的抗凝治疗方案、19.1%认为需要视病情择期手术、14.5%认为由手术部位决定、5.2%认为应急诊手术、19.7%不清楚；抗凝期间复发相关的危险因素，30.3%认为PTE复发源于易栓症患者、29.8%为治疗不正规、23.4%为自身免疫病及各类代谢指标、7.2%为活动期肿瘤。

2.3 院外抗凝及随访 2.3.1 必要性及实际情况（图 5，图 6）

调查中97.4%医师认为急性PTE患者出院后有必要随访；最佳的随访频率界定，59%医师认为每1个月1次、2.9%~10.4%认为2~3月随访1次；能够完成随访患者的比例，26.0%医师完成半数以上的PTE患者随访、9.5%随访达到30%~50%、18.2%随访达到10%~30%、31.8%随访小于10%、14.5%不随访。

2.3.2 随访内容（图 7）

86.1%认为出血风险、82.9%认为复发风险的评估、85.8%认为需要进行肺动脉高压筛查、3.8%认为不需要、10.4%不了解；62.4%~65.9%认为是基础病（如，心脏、肝脏、肾脏功能）或并发症筛查、3.5%完全不了解；59.5%认为D-Dimer可以作为VTE复发的重要标记物、31.5%认为不可以、9.0%不了解；随访期间首选的影像检查，49.1%认为是CTPA、37.3%认为是V/Q scan、13.6%不了解。

3 讨论 3.1 诊断意识较强，但对相应的评分概念不清晰 3.1.1 宏观部分

调查问卷显示，急诊医师对PTE临床表现的多样化和非特异性普遍认知度比较高；对于VTE的常见危险因素如，与患者相关的内、外科疾病及与治疗相关的因素等均有较高的认知度。

3.1.2 相关评分

评价VTE可能性及PTE的危险分层所使用的评分系统存在明显的混乱：VTE高危人群的评估、可能性的判断及PTE病情严重程度的评估有明确的评分系统，可以参考对相关评分的系统梳理^[4]。问卷显示，近40%的急诊医师选用wells/或Geneva评分（实为评估VTE可能性的评分系统）作为评估PTE患者的危险分层、43.1%医师对疑似急性PTE的患者选用PESI或简化版PESI（实为评估PTE严重程度的评分系统）来评估临床可能性；13.9%的医师依据症状（胸痛或呼吸困难程度）来评估PTE患者的危险程度。很显然，评价患者VTE的可能性及一旦诊断PTE后如何评估患者的严重程度，在使用相应的评分系统非常混乱。分析原因，可能与相关知识培训欠缺及诊断经历不足有关：调查发现，在过去的1年内，每月诊断疑诊PTE患者1例以上者不足50%，18.2%每周至少遇到1例，27.7%每月不足1例，6.9%从未遇到过。

3.1.3 诊断手段的具备情况

VTE确诊手段主要为CTPA或V/Q scan^[5]。调查发现，急诊医师对诊断手段知晓率较高（93.4%医师CTPA可以诊断的金标准，78.6%认为是肺动脉造影，57.5%认为是V/Q san），但是具备诊断条件的水平参差不齐而且非常悬殊。结果显示：15.3%被调查单位没有开展CTPA检查，一半以上尚未开展V/Q scan；初筛手段的调查结果显示：9.2%~13.6%医院中，急诊尚未完全具备动脉血气分析、D-Dimer、超声心动图、胸部X线平片、心电图等初筛的手段；全国范围内，只有31.9%医院具有了以上全部的检查手段；调查发现，分别有46.2%、38.2%和41%的医师认为超声心动图、心电图和动脉血气分析可以作为PTE确诊手段。很显然，相应的诊断手段不足，急诊医师对VTE诊治中相关细节部分的欠缺也是导致急诊医师不能尽快确诊的一个客观和现实问题。

3.1.4 初次诊断的易栓症检测

VTE患者在确定诊断的同时需要尽可能明确患者的易栓因素^[6]。但是调查发现，急诊医师在遗传性易栓症和后天获得性易栓症的两个概念存在混淆：如86.1%认为“无诱因的PTE”需要常规进行遗传性易栓症筛查、91.0%认为不明原因的PTE需要进行恶性肿瘤筛查；明确诊断为易栓症患者的直系亲属，81.8%认为需要常规易栓症筛查。将上面信息整合起来发现，在易栓症这个概念的理解上，绝大多数医师反映的是先天性易栓症，而对绝大多数VTE患者存在一个或者多个后天获得性危险因素的理解显著不足。

3.2 治疗方面

急诊是急性PTE患者或具有特殊情况的PTE患者就诊的首选科室。调查显示，绝大多数医师能够了解现有指南推荐的治疗原则，但在合并特殊情况的PTE处理明显认识不够。

3.2.1 溶栓治疗

高危组PTE的首选治疗中，60%以上医师选择系统药物溶栓治疗，急性PTE患者系统溶栓治疗的首选药物，以选择阿替普酶为主，少数选择尿激酶或者瑞替普酶，结果符合现有治疗的主流；15.3%选择经皮导管介入治疗，值得一提的是，虽然介入治疗技术不断成熟，但是PTE患者采用介入溶栓、碎栓或开胸手术治疗等手段，一定是基于传统的系统药物溶栓治疗存在禁忌证时方可以考虑，抛开系统药物溶栓治疗，一位追求时尚的介入方式是不科学也是有违伦理的；急性中危组PTE的首选治疗，65.9%认为应抗凝治疗，22.8%认为应当系统药物溶栓。因问卷中未能体现出急性中危PTE患者接受系统药物溶栓的时机，所以不再对相关结果进行分析。

3.2.2 抗凝治疗

调查显示，绝大多数医师能够准确选择急性期VTE的抗凝药物，除了传统的华法令抗凝药物，在长期PTE治疗中有一半以上的医师选择了新型口服抗凝药；在使用肝素抗凝治疗中，约有25%医师表示能够在PTE患者急性期准确的通过APTT调整肝素剂量。

3.2.3 特殊情况的治疗

对于发生VTE复发、无症状或偶然发现的亚段PTE或DVT、恶性肿瘤患者无法长期应用低分子肝素抗凝、合并活动性出血或出血倾向、合并冠心病如何安全使用抗血小板治疗、抗凝期间需要手术及出现肝素相关的血小板减少症（heparin-associated thrombocytopenia，HIT）时等情况时，对抗凝策略的知晓率有很大的偏差；对慢性PTE合并新发高危PTE事件、心博骤停后PTE患者或下肢静脉近端漂浮血栓放置下腔静脉滤器等关键治疗方面，只有半数以上医师回答比较准确。

3.3 院外随访

令人欣喜的是，问卷中急诊医师普遍认为院外随访非常有必要，并认为出血风险、血栓复发为随访中主要评估的内容。VTE患者的院外随访无疑是最大限度确保抗凝治疗的有效性和安全性，遗憾的是无论国内、国外均缺少可以信服的随访方案，尤其是对于存在多种疾病的老年VTE患者，依旧是令人纠结的问题^[7-8]。研究显示VTE患者随访难度超出想象，随访中患者的失访率远远被低估^[9]，建立一个完美的随访方案还需要很长一段时间的努力。

急诊医师对VTE表现的非特异性及危害性普遍认知度较高；相应的诊断手段不足及VTE诊治中相关细节部分的欠缺是导致急诊医师不能尽快确诊的一个客观和现实问题。

致谢: 感谢所有参与问卷调查同仁们的鼎力支持，希望能够为急诊医师开展VTE的临床研究提供有价值的参考。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突