全球范围内, 创伤已经成为了威胁人类健康的第四大因素^[1]。过去的20年中, 伤害导致的死亡人数增加了46%, 占全球死亡总数的9%, 是44岁以下青壮年的首位死亡原因^[2-5]。鉴于严重创伤发生后往往累及多个脏器损伤, 其救治质量的提高显得尤为重要, 是降低创伤病死率和致残率的关键要素^[6]。欧美国家通过创伤体系的建立以及创伤团队的培养^[7-8], 降低了15%~50%严重创伤的病死率^[9], 其中创伤护理在创伤患者早期急救、损伤控制、休克复苏、并发症防治等各方面发挥着重要作用。近年来, 随着创伤救治团队角色日益成熟与流程不断完善, 创伤护理教育、学术专业的高速精准发展, 极大地推动了创伤团队整体救治水平^[10-12]。证据显示, 专科创伤护士在整个连续救治过程中体现出最高水平的高质量创伤护理, 他们对患者的预后和卫生体系的发展起到积极的影响^[13-16]。2014年浙江大学医学院附属第二医院急诊科开始构建创伤医护救治团队, 基于美国创伤专科护士、创伤项目经理、创伤护士领导者等概念, 尝试设立相应岗位, 最终形成以创伤亚专科护士为主导的涵盖创伤数据库管理（trauma data management）、创伤临床策略指引（trauma clinic practice guideline）、创伤培训与教育（trauma nursing education）三位一体（trinity）的创伤团队3“T”管理模式并应用于临床, 指导创伤团队救治工作, 取得较好成效, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

阶段性选取2018年1月1日至2019年12月31日于本研究单位急诊就诊的Ⅰ级和Ⅱ级启动创伤团队流程救治的多发伤患者作为研究对象。入选患者均符合急诊预检分诊分级Ⅰ级或Ⅱ级的标准:①符合Ⅰ、Ⅱ级危急征象指标, 即气道梗阻, 需气管插管或已插管者; 呼吸停止、呼吸窘迫或明显减慢者; 循环表现出各类休克征象者; GCS评分≤8分; 体表可见任一明显头部、躯干、腹股沟刺伤或胸部开放伤、连枷胸; ②单项客观指标达到以下任一项:心率≤50次/min; 心率≥141次/min; 收缩压≤80 mmHg; 收缩压≥200 mmHg; SpO2 ≤90%;体温 < 32℃或 > 41℃; 疼痛评分7~10分（数字疼痛评分法）; ③改良早期预警评分≥4分。排除标准:①到达本院急诊时为创伤性心搏骤停; ②入急诊后1 h内死亡或非医嘱离院的患者。

本研究经医院伦理委员会审批通过, 审批号:（2020）伦审研第（452）号。

1.2 研究方法 1.2.1 创伤团队角色构建

2014年本院急诊科开始尝试探讨符合我国国情的创伤医护团队模式。经过实践、论证、改进, 最终确立并完善了针对严重创伤, 即预检分级为Ⅰ、Ⅱ级的创伤患者的高级创伤救治团队成员及角色定位。创伤团队由6名医护人员组成, 护理团队由三名护士组成, 包括创伤亚专科护士1名, 抢救护士2名（分别负责循环与记录）。医生团队由三名医生组成, 包括团队指挥者（主治及以上）, 急诊科医师2名（分别完成创伤评估、早期损伤控制与记录）。整个创伤团队中除创伤护士身份固定, 循环护士和记录护士由当日急诊复苏室在岗护士担任, 指挥者由当日急诊值班最高级医生担任, 评估与记录医师则由抢救室主管医师和诊间值班医师来承担。每日晨间交接班后创伤护士向当日循环护士、记录护士及医生团队发放团队角色卡, 卡片附各角色工作职责及工作内容, 方便其快速熟悉团队运作, 加强成员间合作。

1.2.2 创伤团队工作流程

严重创伤患者到达急诊中心后预检护士进行预检分级分诊, 若为Ⅰ级或Ⅱ级创伤患者, 则立即启动创伤团队。具体流程:①预检护士立即通知创伤护士并开通绿色通道。②创伤护士确认主管和值班医生到场, 电话通知当日最高级急诊医生, 提醒全体成员做好防护。③创伤护士协同急诊医生共同进行标准创伤评估。循环护士建立静脉通道, 抽取血标本, 留置导尿, 准备各类操作用物。记录护士完善护理病历输血并对特殊要求的相应措施进行时间提醒。④创伤护士在团队指挥者到场后, 汇报患者创伤机制、时间、评估结果及现有措施, 协助指挥者进行整个创伤团队的救治与护理, 协调多学科会诊, 联系输血、手术、住院等。⑤创伤护士监控创伤病历质量、与管理者沟通创伤流程中的各类问题、需求及患者情况, 实时反馈数据。

1.3 创伤3“T”管理模式

在严重创伤患者救治及创伤团队运行过程中, 尽早识别并开通绿色通道, 持续高效的流程推进以及救治质量跟踪反馈、持续改进是决定严重创伤患者救治效率与其预后的关键因素。因此我院急诊科在长期的实践探讨中逐步形成了以创伤专科护士为主导的涵盖创伤数据库管理、创伤临床策略指引、创伤培训与教育三位一体（trinity）的创伤3“T”管理模式。

1.3.1 创伤护士资质

参考我国急诊专科护士资质、美国急诊护士协会急诊创伤护士准入资质及回顾创伤专家护士相关文献^[14-17], 从第一位创伤护士协调员（trauma nurse coordinator, TNC）于1972年在美国伊利诺伊州任命以来, 创伤护士的作用不断发展和进步, 创伤专科护士的作用也越来越多样化, 包括数据收集, 治疗专业化, 患者评估和教育等, 结合我院医疗护理岗位运行现状, 通过专家论证得出创伤护士的资质主要包括:①具有国家注册护士资格证书; ②护理本科及以上学历; ③5年以上急诊临床工作经验; ④具有创伤专科教育课程培训及考核（如中国创伤救治护理培训或高级创伤生命支持等）; ⑤3年内至少参与2项科内及以上持续质量改进项目, 具有较好英语、文献检索及科研能力。

1.3.2 创伤护士角色定位

创伤护士功能覆盖患者从到达急诊、初始复苏直至出院的整个过程^[18]。创伤护士角色名称有很大差异, 包括创伤个案管理者, 创伤护士协调员, 创伤开业护士, 创伤临床护理专家和创伤项目经理等^[19-20]。尽管所有这些角色都有不同的职责和技能组合, 但角色背景从根本上是相似的, 所有角色表现出几乎相同的角色功能。为满足日益增长的创伤救治需求, 结合我院创伤管理特色, 最终确立了与创伤3“T”管理模式相对应的创伤护士3T角色定位。

1.3.3 以创伤护士为主导的创伤3“T”管理模式

⑴创伤数据库管理与救治质量持续改进。创伤护士协助运营管理线上、线下创伤数据库, 负责统计7×24 h所有急诊创伤患者流行病学信息及预检信息, 审核信息, 如符合数据库入库标准, 收集并登记入库; 审核入库患者的预检分诊系统登记和抢救病历质量, 记录创伤患者抢救运行时各类问题, 包括绿色通道管理、查检表的使用, 创伤团队的运行、医疗护理时效指标的跟踪监测, 及时反馈科主任、护士长, 协助其进行创伤质量改进计划; 实时反馈护理时效指标问题, 每月科室质控会议反馈月执行情况, 年终汇总年度创伤患者数据汇总报告, 针对问题提出具体改善方案并持续评估成效。

⑵创伤临床策略指引。随着创伤中心建设推进, 创伤救治理念的不断更新, 尤其是针对严重创伤患者急诊救治时效性、重点关键技术落实、患者明确性诊断与治疗时间以及患者预后等一系列内容都提出了更高的要求, 需要在此过程中提供更专业、更优质的创伤救治服务。创伤护士自身具备有较高的创伤救治理论、实践知识, 在创伤团队运行中共同配合医生团队完成早期评估、损伤控制, 确保时间窗内全流程推进。实时学习掌握创伤前沿技术及指南共识更新, 指导临床流程改造与创伤复苏单元重组。创伤护士在日常工作职责中负责创伤单元物资、仪器配备及功能检测, 持续改进创伤团队启动及运行模式, 能更好地完成临床救治策略与时俱进, 指引并进一步提升创伤救治护理水平与效果。

⑶创伤培训与教育。常规的程序性创伤培训及复杂性的案例模拟演练能有效的短时间减少干预时间^[21-22]。创伤培训已经被证明可以提高效率, 提高成员和领导技能, 指导患者治疗^[23]。建立于40年前的高级创伤生命支持和其他正式培训计划的不断发展, 不仅是创伤知识, 包括创伤技能训练和领导能力培训, 以满足全世界创伤中心的救治需求^[23-25]。创伤护士辅助科内固定医护创伤培训与模拟演练, 负责护理人员创伤专科理论、仪器设备培训与考核, 利用碎片化时间, 在创伤复苏单元整合模拟培训、视频回放、工作坊等形式, 实地重现创伤工作救治护理原景, 采取角色卡片、高级创伤生命支持核查表等工具, 提升员工创伤救治效率与水平, 增加团队配合能力, 评估团队救治效果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件进行数据分析, 计量资料采用中位数（四分位数）[M(Q_L, Q_U)]表示, 组间比较采用Mann-Whitney U检验, 多组间比较采用Kruskal-Wallis检验; 计数资料采用频数（百分比）表示, 多组间比较采用χ₂检验; 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 纳入的多发伤患者基线资料

共有1 129例患者入选研究, 17例患者予以剔除（11例入院时为创伤性心搏骤停, 6例入院后1 h内死亡或非医嘱离院）, 最终1 112例患者纳入研究。为更好体现持续质量改进成效, 因此以6个月为阶段, 阶段式收集患者基本基线信息, 各组别患者在性别、年龄、GCS评分、受伤时间及受伤机制上差异无统计学意义（P > 0.05）, 见表 1。

2.2 2018—2019年Ⅰ、Ⅱ级多发伤患者救治时效指标的比较

2018—2019年各阶段救治相关时效指标均呈现下降趋势, 尤其在床旁快速超声检查、血标本送检、第一次CT送检、确定性治疗及急诊停留时间, 2018年1月至6月组和2019年7月至12月两组间比较, 差异有统计学意义（P < 0.05）, 见表 2。

3 讨论 3.1 3“T”管理模式持续全程优化创伤团队救治流程与水平, 改善患者预后

创伤团队3“T”管理模式中除了关注传统重点临床实践指引内容外, 特别针对创伤数据库管理做出了详尽的管理规范与报告要求, 基于数据库的患者信息审计登陆, 完善各项救治医疗护理时效敏感指标, 通过对现状的不断监控, 对不同阶段与时期所显现的团队运作与救治问题, 联合多学科进行持续质量改进。同时, 通过不断优化流程, 全覆盖的医护创伤专科救治培训与模拟练习反馈, 多平台的会议交流等, 不断提升医护人员自身的创伤救治理念与水平, 结合最前沿的临床指南与标准, 合理分工, 最高效地发挥创伤团队中各自的优势, 突出其高效、及时、正确的高级决策的特点, 实现创伤救治时间窗内全流程持续推动。本研究中创伤团队应用3“T”管理模式优化后, 其床旁快速超声检查、血标本送检、第一次CT送检、确定性治疗时间等时效指标均有显著缩短, 有利于严重创伤患者早期损伤控制、严重失血倾向患者输血准备、最大效能完善检查明确诊断, 为后期的手术和住院治疗争取了更多主动权。此外, 急诊室停留时间中位数也呈现持续下降趋势, 差异有统计学意义, 缓解急诊室滞留问题的同时, 也切实改善患者预后。

3.2 基于创伤亚专科护士的3“T”管理模式符合现有国情发展

随着创伤中心建设的持续推进, 成立严重创伤综合救治团队, 建立创伤患者信息登记制度, 规范标准的救治流程与诊治指南已经成为目前各区域开展创伤救治工作的重要内容。但国内已有的岗位管理和人力资源配备, 难以实现欧美等Ⅰ级创伤中心专职创伤团队的运行模式与要求。实践证明, 创伤专科护理可以使创伤患者在救治全过程中明显受益, 改善预后。创伤亚专科护士角色不仅增进护理学科之间的协作和护理团队关键成员之间的沟通^[26], 改善创伤团队的整体职能, 同时也提高全程救治及转运过程中创伤患者的安全性, 确保其获得最高水平的创伤救治与护理^[26-27]。因此, 本研究中以创伤亚专科护士为主导的3“T”管理模式实践, 通过对亚专科护士角色定位, 由其主导创伤数据库的审计分析、创伤质量持续跟踪反馈, 配合多学科团队, 不断完善创伤复苏单元建设、创伤团队流程优化推进、创伤相关人员的培训与继续教育, 在创伤患者尤其是严重创伤患者救治全过程中提供更专业、更优质的创伤团队救治服务, 提高救治时效性, 符合现有国情发展与创伤中心建设目标。

此外, 本研究存在一些不足之处。首先, 国内各区域间创伤救治模式略有不同, 本研究单位是以急诊科为主的多学科诊治模式, 相对于创伤外科或创伤骨科为主的一体化模式在团队流程推进过程中相关时效指标会有所差异。其次, 虽然创伤亚专科护士在创伤患者全程救治、创伤团队流程优化推进过程中作用突出, 但目前国内在其资质认证、教育标准等方面仍需进行界定。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突