随着骨盆骨折规范化救治策略完善，骨盆骨折抢救成功率极大改善^[1-2]。骨盆骨折微创手术逐渐成熟，经皮骶髂关节螺钉固定骨盆后环技术已被广泛应用^[3-6]。传统C型臂下操作需要有丰富经验的医师，螺钉位置不良的发生率在2% ~ 15%^[7-9]，伴随着神经损伤的发生率在0.5% ~ 7.7%^[10]。近年来，导航系统^[11]以及O型臂^[12-13]提高了置钉的准确性，但是并没有完全解决经皮骶髂关节螺钉的位置不良的问题。1987年，Ebraheim等^[15]首先报道了3例患者在CT引导下经皮螺钉固定骨盆骨折。CT引导下经皮骶髂关节螺钉固定骨盆后环的病例，大都是在CT室或介导室局麻下进行，而且大部分是由放射科医师来操作。其具有较大的局限性。目前移动CT已被用于脊柱外科椎弓根钉的置入，取得了满意的结果。

本文报道了在手术室中移动CT引导下经皮骶髂关节螺钉固定骨盆后环的方法，并评价其置钉的准确性，安全性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

从2017年3月到2018年4月，共有18例骨盆骨折患者在移动CT引导下行骶髂关节螺钉固定。其中，14例男性；4例女性。平均年龄44.7岁（15 ~ 63岁）。骨盆骨折Tile分型：B1型4例；B2型6例；B3型1例；C1型3例；C2型1例；C3型3例（1例伴同侧髋臼T型骨折；1例伴同侧髋臼横型骨折；1例伴对侧髋臼横型伴后壁骨折及股骨干骨折）。受伤机制为：重物砸伤3例；车祸9例；高处坠落5例；机器压伤1例。其中多发伤（多处脏器损伤）8例。1例局麻，其余均采用全身麻醉。所有病例均固定于骶1平面。对于前环移位明显的病例，先行前环复位固定（钢板或外固定支架）；前环移位不明显的病例，最后行外固定支架固定前环。移位骨折术前行骨牵引获得复位。若伴有严重纵行移位骨折术前难以通过骨牵引复位的病例并不适合单独经皮骶髂关节螺钉固定的方法。本研究得到医院伦理委员会批准，伦理审批号：（2019）伦审研第（206）号。所有患者均签署知情同意书。

1.2 移动CT引导下骶髂关节螺钉的操作过程

麻醉后。患侧臀部纵行安放3排定位针，移动CT下定位扫描，确定最佳横行扫描层数和纵行定位针以及进针角度。打开激光束和定位针交叉处即为最佳进针点。（图 1）消毒铺巾后，沿皮肤定位点用2.5克氏针刺入，参考扫描的角度方向直至髂骨外板，用榔头敲入1~2 cm，使其能稳定地固定在髂骨外板上。用无菌中单覆盖，然后在移动CT下扫描确认针的进入方向。若有偏移，参考其位置及角度置入另一根同等的克氏针，直至移动CT确认导针的位置准确。根据CT上测量深度后，在髂骨外板攻丝后，置入选定的7.3 mm或6.5 mm的空心拉力螺钉。(图 2）

2 结果 2.1 移动CT相关数据

1例为双侧，其余均为单侧置钉。左侧15根；右侧4根。移动CT型号：Neurologica, NL4000 BodyTom, 美国。每钉置入的放射剂量平均为155 mGy（96~-264 mGy）。其中双侧置钉总剂量为216 mGy。置钉扫描次数和时间统计是从导针刺入皮肤开始到皮肤切口缝合结束：置钉扫描次数平均为5次（3 ~10次）；置钉时间平均为24 min（11~45 min）。置钉准确性评价根据椎弓根螺钉的置钉评价分级：0级是无穿破椎弓根皮质；1级是穿破皮质小于2 mm；2级是穿破皮质2~4 mm；3级是穿破皮质大于4 mm。本文中骶髂关节螺钉置钉通过术后CT评价，置钉均为0级，准确率为100%。

2.2 随访结果

平均随访时间15.2个月（8~21个月）。所有的骨折均愈合，没有螺钉相关并发症，无血管神经并发症，切口愈合良好。12例患者使用了前环外固定支架（其中3例髂前下棘，9例髂嵴）；4例前环重建钢板固定；3例髋臼骨折使用重建钢板固定。7.3 mm空心钉16根；6.5 mm空心钉3根；6根用了垫圈，空心钉长度平均为72 mm(55~85 mm）。由于是微创手术，所以出血量很少，难以准确计量。术后患者骨盆引起的疼痛均能得到明显缓解，末次随访的VAS评分平均为1.8。骨折复位情况通过Matta评分标准，优：14例，良：4例。功能评分采用Majeed评分标准，末次随访评分，优：11例，良：6例，可：1例，患者基本回到原来工作及生活。（典型病例见图 3，4）

3 讨论

近几年，移动CT已被用于脊柱外科椎弓根钉的置入，取得了满意的结果，本文介绍了移动CT在手术室中引导骶髂关节螺钉的固定，同样获得了满意的临床效果，能在复杂的骨盆骨折中应用。故在手术室中移动CT的使用解决了只能在CT室或介入室内以及局麻下操作的问题及局限性。CT引导的经皮螺钉固定有着极高的准确性，因为CT扫描为实时监测，不像导航设备存在误差。本文移动CT的置钉准确率为100%。而且螺钉的准确性也减少了螺钉位置不良带来的相应风险。有研究报道的CT引导的骶髂螺钉固定的66例患者，共有113枚螺钉，仅仅1例患者因为术后即刻的负重导致螺钉的断裂，其他没有任何的螺钉相关的并发症发生。本文的局限性：①病例数相对较少；②缺少对照组。没有和C型臂及导航下骶髂螺钉固定的方法进行设组对比；③缺少长期随访。总之仍需要进一步积累临床病例，长期随访其结果，并和C型臂及导航下骶髂螺钉固定的方法进行随机的前瞻性对照研究。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突