中华急诊医学杂志  2020, Vol. 29 Issue (6): 855-858   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.06.023
基于时间节点胸痛、卒中、创伤手术患者管理策略
吴健1,2 , 戴佳文1,2 , 顾彬1,2 , 汪羽1,2 , 尤建权1 , 王君1 , 周艳1 , 许斌1 , 李文琦1 , 朱莉1     
1 泰州市人民医院,江苏泰州 225300;
2 泰州市人民医院医联体泰州市第三人民医院

危急重症救治是一个全球性课题,在现有条件下,提高危急重症救治成功率,降低病死率成为研究热点。本资料回顾2017年1月至2018年12月,泰州市人民医院及医联体,创伤、卒中、胸痛中心手术患者以时间节点管理取得的效果,报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾2017年1 ~ 12月,经院前120转运流程送泰州市人民医院及医联体胸痛、卒中和创伤三大中心,经紧急手术或溶栓的患者各251例、70例、254例。与流程改造后2018年1 ~ 12月,三大中心救治的手术或溶栓患者305例、160例、171例进行对照。中心建设运行按照国家卫健委、脑防委、江苏省卫健委建设标准要求,以及相关专业的规范、指南要求,执行标准化流程。纳入标准:年龄≥ 18岁;对医院救治流程具有依从性患者;需要急诊手术或紧急取栓、溶栓患者。排除标准:院前死亡以及院内急诊室经心肺复苏失败患者;合并晚期恶性肿瘤衰竭,肾功能衰竭长期依靠透析患者。流程改进报医务部备案,院伦理委员会批准。改进前后手术患者一般资料进行比较,年龄、性别比、APACHE Ⅱ评分、GCS评分差异无统计学意义(P>0.05),见表 1

表 1 三大中心改进前后患者一般资料比较
指标 改进前 改进后 检验值 P
胸痛中心
  年龄(岁) 52.5±6.2 51.8±8.1 1.125 0.261
  性别(男/女) 130/121 160/145 0.024 0.876
  APACHE Ⅱ(分) 16.9±6.0 17.9±7.1 1.771 0.077
  GCS(分) 8.0±3.2 8.5±4.0 1.603 0.109
卒中中心
  年龄 57.4±10.7 58.1±9.1 0.508 0.612
  性别 33/37 86/74 0.851 0.356
  APACHE Ⅱ(分) 18.1±5.9 19.0±6.8 0.960 0.338
  GCS(分) 8.5±3.7 8.8±4.2 0.516 0.606
创伤中心
  年龄 50.1±10.2 49.4±9.1 0.724 0.469
  性别 139/115 96/75 0.083 0.773
  APACHE Ⅱ(分) 18.8±6.7 18.0±6.1 1.251 0.212
  GCS(分) 9.7±3.1 9.2±3.4 1.568 0.118
  注:经比较改进前后差异无统计学意义(P>0.05)
1.2 方法

以患者呼救到有效治疗手段开始时间为轴线进行PDCA质控。其中有效治疗手段开始时间:胸痛中心以球囊置入时间;卒中中心以时间窗内动静脉溶栓、动脉取栓时间;创伤中心以手术开始时间为时间节点。分析院前转运、院内滞留、术前准备各节点影响因素,对3个时间节点分别进行PDCA质量改进,寻找可控性因素及节点,针对可控性因素制订时间节点质控方案,并于2018年1月实施,形成医联体危急重症救治一体化管理模式形成,危急重症救治可执行的路径。

1.2.1 确立目标

根据医院实际,结合国内外文献研究,确立危急重症救治院前转运、院内滞留和术前准备3个时间质控节点的持续改进目标,形成泰州市人民医院与医联体泰州市第三人民医院半径15 km内危急重症救治1 h模式。救治范围内院前转运时间目标设定为≤ 20 min,院内滞留时间目标设定为≤ 30 min,术前准备时间目标设定为≤ 10 min。

1.2.2 现况调查

选择2017年1月1日至2017年12月31日,本院三大中心急诊手术或紧急取栓、溶栓患者共575例,其中男性304例,女性271例,年龄(54.9±10.4)岁。统计所有患者各时间节点所用时间,并于设定目标值进行比较,均高出预定目标值,差异有统计学意义(P<0.05),见表 2

表 2 三大中心时间节点用时统计
危急重症中心 院前转运时间 院内滞留时间 术前准备时间
卒中中心 25, 8±4.8a 48.0±4.2b 14.4±3.0c
胸痛中心 22.8±3.0a 39.0±3.0b 11.4±1.8c
创伤中心 25.2±3.6a 47.4±6.0b 13.2±2.4c
多中心平均 24.6±4.2a 44.4±4.8b 12.6±3.0c
  注:与院前转运时间目标时间≤ 20 min相比,aP<0.05;与院内滞留时间目标设定为≤ 30 min相比, bP<0.05;与术前准备时间目标设定为≤ 10 min相比, cP<0.05
1.2.3 选择改进措施

通过筛选,对院前转运、院内滞留、术前等候3个时间节点关键因素进行实施。院前以危急重症救治地图,提高单位距离内的转运速度,规范首张心电图传输时间,制定转运途中静脉开放执行标准;建立流动手术室与MDT救治团队双向转运。诊间以固化院内快速病情评估清单,开放绿色通道,优化无折返急诊救治路径;术前以成立杂交手术室,MDT团队牵头科室负责制,完善总值班及责任医师随行制度,急诊耗材二级库,手术无障碍通道。

2 效果 2.1 根据时间节点的PDCA质控,时间效果比较

救治直径内,改进后多中心院前转运平均时间为(18±4.2)mim,达到了设定的目标值20 min;多中心院内滞留平均时间缩短至(30±6.6)min达到设定目标值30 min;多中心术前准备平均时间也已减少至(9±4.2)min达到设定目标值10 min,经检验改进前后各时间节点、各中心及多中心平均时间均有所缩短且差异有统计学意义(P<0.05,见表 3)。

表 3 各危急重症救治中心时间节点用时统计(min)
危急重症中心 院前转运时间 院内滞留时间 术前准备时间
改进前 改进后 改进前 改进后 改进前 改进后
卒中中心 25.8±4.8 19.8±4.2a 48±4.2b 30.6±4.8b 14.4±3.0c 10.2±3.6c
胸痛中心 22.8±3.0 16.8±2.4a 39±3.0b 28.2±4.2b 11.4±1.8c 8.4±2.4c
创伤中心 25.2±3.6 18.6±4.8a 47.4±6.0b 29.4±7.2b 13.2±2.4c 9.6±4.8c
多中心平均 24.6±4.2 18±4.2a 44.4±4.8b 30.0±6.6b 12.6±3.0c 9.0±4.2c
  注:与院前转运时间目标时间≤ 20 min相比,aP<0.05;与院内滞留时间目标设定为≤ 30 min相比, bP<0.05;与术前准备时间目标设定为≤ 10 min相比, cP<0.05
2.2 根据时间节点的PDCA质控效果对比

根据时间节点的PDCA质控改进后卒中中心时间窗内就诊率达53.8%,胸痛中心在目标时间内接受首次医疗接触-球囊扩张就诊率达96.4%,创伤中心目标值内开台率提高至93.6%,差异有统计学意义(P<0.05,见表 4)。

表 4 各危急重症救治中心预后指标统计改进前后对比
指标 改进前(n, %) 改进后(n, %) P
卒中中心
  是否时间窗内就诊 11.04<0.001
    是 21(30.0) 86(53.8)
    否 49(70.0) 74(46.2)
胸痛中心
  是否在FMC2B值内 15.075<0.001
    是 220(87.6) 294(96.4)
    否 31(12.4) 11(3.6)
创伤中心
  是否在目标值(60min)内开台 21.701<0.001
    是 194(76.4) 160(93.6)
    否 60(23.6) 11(6.4)
2.3 各危急重症救治中心并发症及近期预后比较

根据时间节点的PDCA质控改进后,差异有统计学意义(P<0.05,见表 5)。

表 5 各危急重症救治中心并发症及近期预后改进前后对比
并发症及近期预后 2017年 2018年 x2/t P
卒中中心
  颅内出血转化发生率(n,%) 20.0(14/70) 10.0(16/160) 4.293 0.038
  一次取栓再通率达(mTICI)2b/3级(n,%) 27.1(19/70) 49.3(79/160) 9.843 0.002
  血管最终成功再通达到改良 78.6(55/70) 91.9(147/160) 8.061 0.005
  脑梗死溶栓分级评分(mTICI)2b/3级比例(n,%)
  90 d良好预后率(n,%)[改良Rankin量表(mRS)评分≤ 2] 38.6(27/70) 56.3(90/160) 6.089 0.014
胸痛中心
  心衰比例(n,%) 13.3(33/251) 2.6(8/305) 22.328 <0.001
  恶性心率失常比例(n,%) 11.9(30/251) 5.1(16/305) 8.16 0.004
  院内病死率(n,%) 2.2(6/251) 1.7(5/305) 4.415 0.036
  射血分数 63.0±10.7 60.2±12.5 2.803 0.0052
  总住院时间 9.2±3.1 8.3±2.8 3.593 0.0004
创伤中心
  术后第3天乳酸水平(mmol/L) 3.78±1.25 2.14±0.83 15.060 <0.001
  术后切口感染率(n,%) 29.9(76/254) 17.5(30/171) 8.363 0.004
  院内病死率(n,%) 21.26(54/254) 13.5(23/171) 4.201 0.040
  总住院时间 31.2±14.2 21.5±5.7 8.467 < 0.001
2.5 流程固化后效果指标趋于稳定

2019年1 ~ 6月经流程固化后持续监测基于时间节点的质控效果,见图 1。各时间节点的时间趋于稳定基本维持在目标值范围内。

图 1 基于时间节点质控的流程固化效果趋势图
3 讨论

在危急重症救治中心建设中,急救医疗服务(emergency medical services EMS)是重要的环节之一。其中快速有效的转运和治疗,可以减少院前延迟,提高救治成功率[1],对手术病例尤为重要,可以降低病死率。在胸痛、卒中、创伤中心建设中,以时间节点危急重症救治质控管理,一直成为探讨的话题。

以胸痛中心为例,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接经皮冠状动脉介入治疗,已成为各种指南推荐的首选方法。这一时间包括了多个时间段,提出了很多救治时间点,比如“胸痛至球囊扩张时间”、“入门至球囊扩张(D-to-B /DTB)时间”、“首次医疗接触至球囊扩张(FMC-to-B)时间”、“发病至首次医疗接触(SO-to-FMC)时间”、“发病至首次球囊扩张(SO-to-B/S-to-B/STB)时间”等。研究表明,FMC-to-B和SO-to-FM时间都与STEMI患者生存率有显著相关性,这两个时间点包括了院前急救的部分时间。由此,心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”。缩短的救治时间,不仅仅是D-to-B时间,而是总缺血时间,即缩短S-to-B时间,心肌梗死的救治时间由“院前急救”提前到“患者发病” [2-4]。Bernadette Aliprandi-Costa等多中心的研究表明,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)通过流程的优化,初次经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)的房门到球囊的中位时间缩短减少了11 min,可以明显降低血管再灌注时间,救治成功率提高,住院不良事件减少,意外血运重建的再入院率降低,不良事件的发生降低了78%[5],王玉兰等[6]研究发现,典型胸痛患者与非典型胸痛患者都趋向于使用EMS,可以使胸痛患者救治成功率明显提高。本资料发现,S-to-B时间的控制,从症状发作到首次医疗接触依赖于健康宣教,全社会健康素质的培养与提升。对FMC-to-B时间中院前转运、院内救治、术前准备3个时间节点管理,通过对目标值的设定优化流程,发现3个时间节点均有明显缩短,差异有统计学意义(P<0.01),胸痛中心运行在目标时间内接受首次医疗接触-球囊扩张就诊率由改进前87.6%提高至96.3%,提高了8.7个百分点,差异有统计学意义(P<0.01)。

在脑卒中的救治中,时间概念也一直被强调,众多研究认为等认为时间就是大脑[7-8], 这一概念中涵盖了对脑卒中的早期识别,早期诊断以及及时有效的治疗手段。许多研究发现[9-10],急性缺血性卒中患者,溶栓后早期血管再通不仅取决于血栓部位和长度,还取决于缺血的严重程度。早期诊断在脑卒中的治疗中显得极为重要。欧洲卒中组织(ESO)-欧洲微创神经治疗学会(ESMINT)急性缺血性卒中机械血栓切除术指南[11]指出,机械血栓切除术(MT)已成为急性缺血性卒中LVO患者治疗的首选,治疗手段的实施,手术方式的选择,都依赖于时间窗内完成诊治,包括患者院前管理、基于临床和影像学特征的患者选择,以及多学科团队治疗方案的选择。本资料发现,脑卒中地图的建立,是院前转运的时间的持续改进关键因素;卒中门诊建立、院内检验检查及影像报道时间,决定院内滞留时间;多学科团队及杂交手术室设立,可以改善术前准备时间,3个时间节点的PDCA循环,是时间节点卒中中心目标值管理可实现路径。卒中中心时间窗内就诊率由改进前30.5%提高至53.7%,差异有统计学意义(P<0.01)。

在严重创伤救治中,严重创伤救治患者死亡原因者分析,20%与医疗组织不力有关,30%以上为医疗水平相关因素有关[12],创伤救治一体化被认为是最有可能缩短救治时间,降低漏诊率的方法[13],建成(MDT)创伤救治团队被认为是优化救治流程最为有效的实施路径,得到国内外多个中心的认可。这一模式执行过程中探讨具有共性、标准化、一致性救治流程的执行显得非常重要。尤建权等报道[14],一体化结合损伤控制模式,可以缩短患者急诊室滞留时间、急诊至手术时间、住院时间,降低病死率、并发症发生率。戴佳文等[15]研究发现,通过多学科团队建立,采用TCC清单和快速序贯器官功能评分(qSOFA),标准化评估方案实施,可以有效减低严重创伤患者院内滞留时间,缩短术前准备时间,对严重创伤合并脓毒症有早期诊治价值,可以提高严重创伤的救治成功率,降低术后并发症的发生。本组资料发现,通过时间节点管理,创伤救治的全过程流程改进,创伤救治一体化救治更具可操作性,同时可以实现救治质量的持续改进,通过创伤救治地图,可以规划院前转运的最便捷路径,实现院前转运精准性,缩短院前转运时间;通过多学科团队建立、院内救治流程的固化,院内滞留时间明显缩短;杂交手术室的建立,对改善术前准备等待时间,具有显著的作用,差异有统计学意义(P<0.01),患者目标值时间内开台率明显提升,差异有统计学意义(P<0.01)。

由于我国地区经济发展不平衡,院前急救及院内救治水平存在差异,各地区对危急重症建设缺乏统一的要求和标准,导致我国危急重症救治水平长期徘徊不前,与发达国家存在很大差距,根据我国国情和医疗结构现状采取统一规范的急救模式是必然趋势。

本组资料发现,实现目标值管理后胸痛中心术后心衰比例、恶性心率失常比例,射血分数、总住院时间明显下降,差异有统计学意义(P<0.01);创伤中心术后第3天血乳酸水平、术后切口感染率、总住院时间明显下降,差异有统计学意义(P<0.01);两大中心院内病死率有不同程度下降,差异无统计学意义(P>0.05),可能与观察时间及病例不足有关。卒中中心术后一次取栓再通率达(mTICI)2b/3级%(n)、血管最终成功再通达到改良脑梗死溶栓分级评分(mTICI)2b/3级比例、90 d良好预后率%(n)、改良Rankin量表(mRS)评分≤ 2明显提高,差异有统计学意义(P<0.001);颅内出血转化发生率降低,差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见基于目标值时间节点质控医联体危急重症一体化建设,对患者减低术后并发症,改善近期预后具有明显成效。具有可操作性,其中院前转运、院内滞留、术前准备时间,具有共性的关键线路和流程监管要点,利用信息手段和PDCA管理工具,建立医联体转运、救治标准化(SOP)流程,实现3个时间节点实时运行质量控制,是医联体危急重症救治可实现路径。

经过流程固化6个月观察,效果稳定。由于本课题目前只延伸至本院紧密型医联体,进一步结果有待进一步研究。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
[1] Garofalo D, Grey C, Lee M, et al. Pre-hospital delay in acutecoronary syndromes: PREDICT CVD-I8[J]. N Z Med J, 2012, 125(1348): 12-22.
[2] 冯青俐, 姚爱琴, 岳品, 等. 院前诊断及转运方式对ST段抬高的急性心肌梗死患者再灌注时间的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23(9): 98-990D. DOI:10.376/cmim.16710282-20140900
[3] Denktas AE, Anderson HV, Mccarthy J, et al. Total ischemictime: the correct focus of attention for optimal ST-segment eleva-tion myocardial infarction care[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(6): 599-604.
[4] Solhpour A, Chang KW, Arain SA, et al. Ischemic time is a better predictor than door-to-balloon time for mortality and infarct size in STelevation myocardial infarction[J]. Cathet Cardiovasc Intervent, 2016, 87(7): 1194-1200. DOI:10.1002/ccd.26230
[5] Prasad A, Gersh BJ, Mehran R, et al. Effect of ischemia duration and door-to-balloon time on myocardial perfusion in ST-segment elevation myocardial infarction[J]. JACC: Cardiovasc Interv, 2015, 8(15): 1966-1974. DOI:10.1016/j.jcin.2015.08.031
[6] Aliprandi-Costa B, Morgan L, Snell LC, et al. ST-elevation acute myocardial infarction in Australia: temporal trends in patient management and outcomes 1999-2016[J]. Heart Lung Circ, 2019, 28(7): 1000-1008. DOI:10.1016/j.hlc.2018.05.191
[7] 王玉兰, 王甲莉, 郑雯, 等. 急性胸痛患者使用院前急救医疗服务的影响因素探讨[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 9(25): 1114-1118. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282
[8] Sattur MG, Welz ME, Abi-Aad K, et al. It' s not just time; imaging is brain, too: the DAWN trial and changing definition of the therapeutic window for acute ischemic stroke[J]. World Neurosurg, 2018, 110: 443-444. DOI:10.1016/j.wneu.2017.12.100
[9] Harmon TS, Hulsberg PC, McFarland JR, et al. Time is brain: the future for acute ischemic stroke management is the utilization of steerable microcatheters for reperfusion[J]. Cureus, 2019: e3842. DOI:10.7759/cureus.3842
[10] Seners P, Turc G, Lion S, et al. Relationships between brain perfusion and early recanalization after intravenous thrombolysis for acute stroke with large vessel occlusion[J]. J Cereb Blood Flow Metab, 2020, 40(3): 667-677. DOI:10.1177/0271678x19836288
[11] Potreck A, Loebel S, Pfaff J, et al. Increased volumes of mildly elevated capillary transit time heterogeneity positively predict favorable outcome and negatively predict intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke with large vessel occlusion[J]. Eur Radiol, 2019, 29(7): 3523-3532. DOI:10.1007/s00330-019-06064-4
[12] Turc G, Bhogal P, Fischer U, et al. European stroke organisation (ESO) - European society for minimally invasive neurological therapy (ESMINT) guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke[J]. J NeuroIntervent Surg, 2019. DOI:10.1136/neurintsurg-2018-014569
[13] Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe Sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med, 2001, 345(19): 1368-1377. DOI:10.1056/nejmoa010307
[14] 赵晓东, 刘红升. 严重创伤患者急诊早期救治的研究进展-团队模式、标准化细节[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(5): 553-556. DOI:10.3760/cam.j.issn.1671-0282.2016.05.002
[15] 尤建权, 戴佳文, 校爱芳, 等. 一体化结合损伤控制模式救治在严重多发伤中的应用[J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(8): 929-930. DOI:10.3760/cam.j.issn.1671-0282.2018.08.022
[16] 戴佳文, 尤建权, 钱飞, 等. TCC清单与qSOFA评分对严重创伤的早期诊治价值[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(2): 185-189. DOI:10.3760/cam.j.issn.1671-0282.2019.02.011