儿童急性肝功能衰竭病因及发病机制错综复杂，病情发展快，病死率高。人工肝支持系统(ALSS)分为生物型和非生物型，它能够部分替代肝功能，去除各种有害物质，补充生物活性物质，为患儿自身肝细胞再生和功能恢复创造良好环境和争取宝贵的修复时间^[1-2]。现选择非生物人工肝治疗的86例急性肝功能衰竭患儿，比较传统治疗与优质化干预对ALSS相关性并发症及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

分析了2017年1月至2019年8月浙江大学医学院附属儿童医院PICU收治的86例应用ALSS治疗的急性肝功能衰竭患儿，随机(随机数字法)分为优质化干预组（试验组）45例，常规治疗组43例；其中实验组，男24例，女21例，年龄4 ~ 14岁，年龄(6.2±4.8)岁，常规治疗组男23例，女20例，年龄5 ~ 13.5岁，年龄(6.8±5.1)岁。两组患者在年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组急性肝功能衰竭病因包括：感染28例，药物25例，毒物中毒10例，遗传代谢病9例（其中6例为肝豆状核变性），不明原因14例。两组病因差异无统计学意义(P>0.05)。剔除治疗过程中转院或自动出院病例。所有病例的诊断和预后判断均符合中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的肝衰竭诊治指南(2018年版)。本研究经医院伦理委员会审核通过（编号2017-IRB-04），所有研究对象家属均签署知情同意书。

1.2 方法 1.2.1 常规治疗

所有患儿在入院24 h内给予思美泰、美能、精氨酸、门冬氨酸护肝和抗生素清除肠道细菌等内科药物治疗和ALSS治疗。ALSS治疗内容包括：（1）血浆置换治疗，隔天一次。（2）血液灌流治疗，1次/d。（3）连续性血液净化治疗。患儿采用2~ 3种血液净化技术联合治疗，应用2周。

1.2.2 常规治疗

1.2.2干预方法对照组患儿实施传统治疗。实验组患者给予优质化的干预：⑴充分的术前准备：术前做好患儿和家属的思想工作，保持ALSS的实施环境清洁，患者单独隔离防止交叉感染的发生。血液净化的置换液由静配中心配置。⑵建立良好的ALSS的血管通路：小剂量咪唑安定镇静B超引导下行中心静脉置管术。⑶严密的术中观察：做好管道、滤器、置换柱和灌流柱的监护，同时定期监测凝血功能、肝功能及生命体征。尽早发现相关并发症并积极处理：①过敏反应：严格执行输血查对原则，仔细了解患儿的食物、药物及其他过敏史，对存在过敏体征的患儿在血浆置换前常规予以一次0.3 mg/kg的地塞米松静脉静注。②血压监测：选择与公斤体质量相吻合的小儿专用的血管通路、置换柱和滤器，开机初期选择低流量，如果预计的体外的容量超过8 ~ 10 mL/kg的，用同型全血或血浆预冲管路、置换柱、吸附柱和滤器。③出凝血功能监测：在治疗前后准确评估患儿的凝血状态，对有出血倾向和凝血功能障碍患儿选择体外枸橼酸抗凝以减少对机体凝血功能的影响。⑷营养支持:在ALSS治疗的同时通过营养评估来合理加强患儿的营养支持治疗。

1.2.3 观察指标

比较两组在ALSS治疗期间发生的相关并发症，同时比较两组的治愈好转率及病死率。

2 结果 2.1 ALSS相关并发症

86例患儿在ALSS治疗中发生多种并发症：置管内血栓24例、低血压16例、穿刺处出血13例、体温下降11例、感染11例、溶血6例、心律失常6例等。其中有数例发生多种并发症。结果如下：实验组45例中有17例发生并发症，发生率37.8%，对照组43例中有26例发生并发症，发生率60.5%。两组ALSS相关并发症发生情况见表 1。

3.2 治疗转归情况

86例患儿67例治愈或好转出院，死亡19例。86例急性肝功能衰竭患儿两组转归资料见表 2。

3 讨论

儿童急性肝功能衰竭为临床常见的严重肝脏损伤疾病，患病率较高，发病后有较高的病死率^[3]。该病由多种因素造成，其临床表现出肝性脑病、黄疸、凝血障碍等症状^[4-5]。肝功能衰竭常因肝性脑病、多脏器功能障碍及严重凝血功能障碍而发生DIC而死亡^[6]。治疗以内科护肝治疗和ALSS治疗为主，现在临床多采用非生物型人工肝为主，严重者可考虑肝移植。目前ALSS在肝功能衰竭中的应用越来越广泛，获得了较好的临床效果，它利用多种血液净化设备来共同到达替代肝脏功能的目的。其中血浆置换技术在除去血液中的胆红素、内毒素等有毒物质的同时补充多种生物活性成分如凝血因子和免疫球蛋白等，从而有效改善肝功能衰竭患儿的临床症状；血液灌流通过吸附的原理，清除血液中有毒的中大分子，如胆红素、内毒素；持续血液净化技术通过滤器将血液中的中小分子清除，保持内环境稳定，有利于防止肝性脑病发生和促进肝细胞功能的恢复^[10-11]。

ALSS在临床应用过程中容易发生并发症，如低血压、出血、血栓、感染、低温、心律紊乱、营养丢失等，需要引起足够的重视。由于ALSS在建立深静脉通路的基础上，应用多种设备联合血液净化来替代肝脏的解毒功能，所以需要优质化干预来保障操作的顺利进行。在置管时，采取镇静镇痛和B超下引导穿刺，可以明显提高置管的成功率和减少置管静脉血栓的发生。由于患儿血管调节功能差，超滤脱水量过多，容易发生低血压，所以采取渐进式的流量管理非常重要。置管处出血、管道连接、取样处和管道外露部位常是细菌侵袭的部位，会引起创口和血流感染，影响患儿的预后，所以采取单独隔离、严格消毒和无菌操作非常重要。同时在开展ALSS技术时，要尽量选用有丰富临床经验的医护人员，设置操作流程单，以保证该治疗的安全性和连续性。

优质化干预是根据患儿的具体情况制定不同的干预模式，采取最佳的治疗方法，最终使患儿得到最好的临床治疗效果。本研究中患儿实施针对性的优质化干预，45例中有17例发生并发症，发生率37.8%，而实施传统治疗组43例中有26例发生并发症，发生率60.5%，表明在ALSS治疗急性肝功能衰竭患儿中采取优质化干预能够明显减少ALSS相关并发症的发生，临床成效显著，值得推广应用。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突