儿 童 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征（pediatric acute respiratory distress syndrome，pARDS） 是 一 种 并不少见且病死率较高的综合征。肺内、肺外多种 病因均可诱发，肺部感染尤其是病毒感染是导致 pARDS最常见的病因。国外报道pARDS的发病率在 3.5 /10 万 人^[1]，病 死 率 约 为 24%^[2]。2006-2007 年我国 26 家医院儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU） 多 中 心 调 查 显 示，pARDS 的发病率为 2.7%，病死率高达 44.8%^[3]。儿 童有不同于成人的诸多特点，尽管 pARDS 的诊断标 准不断完善，治疗措施也不断优化，但部分措施治 疗 pARDS 的有效性和安全性还存在争议，高病死率 仍是 PICU 医师一直面临的挑战。

1 pARDS诊断标准的变迁

自 1967 年 ARDS 概念提出以来，国际上已先 后制定多个诊断标准。其中 1994 年欧美联席会议 制定的 ARDS 标准 ^[4] 和 2012 年柏林标准 ^[5] 曾被广 泛应用。但这些标准主要针对成人患者，未充分 考虑儿童的特点。2012 年美国儿科急性肺损伤委 员 会 (pediatric acute lung injury consensus conference，PALICC) 联合多个国家的重症医学会 开始制定 pARDS 诊断标准并于 2015 年发布 ^[6]。与 以往标准相比，该标准不设年龄划分 ；增加了无创 正压支持治疗时的诊断标准 ；在动脉血气不可获取 时使用 SpO₂/FiO（₂ SF）比值和氧饱和度指数（oxygen saturation index，OSI） 取 代 PaO₂/FiO₂（PF） 比 值 和 氧 合 指 数（oxygenation index，OI） 作 为 评估肺部氧合的指标 ；同时也给出了先天性心脏病 和慢性肺疾病时诊断 pARDS 的建议。新共识虽然 为 pARDS 诊断提出了明确的标准，但其临床可操作 性如何？其病情轻中重分度能否很好地反映患儿预 后？均有待于临床实践检验。

由于新生儿 ARDS的病因和病理生理特点与儿 童有所不同，因此 pARDS 的诊断标准部分内容不适 用于新生儿，一些评估和治疗 pARDS 的临床工具和 监护技术并不常用于新生儿，如 SpO₂ 评估氧合障 碍、肺顺应性测定等。因此，新生儿 ARDS 国际协 作组经过 3 年多的修改讨论，2017 年 8 月发布了 新生儿 ARDS 蒙特勒诊断标准 ^[7]。该标准的发布利 于儿科医师加深对新生儿 ARDS 的认识并规范其诊 断，进一步促进新生儿 ARDS 研究，从而有利于制 定更加有效的治疗方案。

2 肺保护性通气策略在 pARDS 的应用现状

呼吸支持是治疗 pARDS的重要方法，但如何更 好实施仍面临很多难题。哪种通气模式是 ARDS 患 儿的最佳选择仍无定论，PALICC也未推荐ARDS患 儿使用何种通气模式。

肺保护性通气策略同样使 ARDS 患儿受益，但如何在儿童患者中更好实施还需进行深入研究。小潮气量 (6 mL/kg) 通气使 ARDS 成人患者病死率 降低。但遗憾地是，尚无相关儿童 RCT 研究，几 个观察性研究得出的结论不一 ^[8-10]。尽管如此，多 数学者认为对于呼吸系统顺应性较好的患儿，潮 气量可设置为 5 ～ 8 mL/kg ；而顺应性较差者应在 3 ～ 6 mL/kg^[6]，需强调此处是指患儿的理想体质量。应用小潮气量通气有利于限制吸气平台压，减少压 力伤。为避免呼吸机相关肺损伤，PALICC 建议吸 气平台压应限制在 28 cmH₂O（1 cmH₂O=01 kPa)，如同时伴有胸廓顺应性降低，可限制在 29 ～ 32 cmH₂O。

肺复张策略指在可接受的气道峰压范围内，间歇 性给予较高的复张压，以促使萎陷的肺泡复张进而改 善氧合。临床常用控制性肺膨胀法和缓慢呼吸末正压 （positive end expiratory pressure，PEEP） 递 增 法。由于很难预计每个患者对肺复张的反应，并且缺乏儿 童相关研究，目前不推荐控制性肺膨胀法，缓慢 PEEP 递增法对改善 pARDS 肺部氧合相对安全有效。

最佳 PEEP 设置应遵循个体化原则。PALICC 推 荐重度 ARDS 患儿 PEEP 需设定在 10 ～ 15 cmH₂O，甚至更高。同时密切监测通气、呼吸系统顺应性和 血流动力学。Khemani 等 ^[11] 对 1 134 例 ARDS 患儿 的回顾性分析表明，机械通气时 PEEP 设置低于美 国 NIH ARDS 协作组推荐者病死率更高（14.9% vs 26.5%）。最佳 PEEP 的选择仍然缺乏儿童数据。

3 高频振荡通气是否有效？

高 频 振 荡 通 气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）最早是用于治疗新生儿 ARDS，但多项HFOV与常规机械通气治疗早产儿ARDS的效 果对比结果并不一致，可能与所选患儿疾病的严重 程度、HFOV 应用时机、通气策略及不同研究中心对 患儿处理措施的差异有关。目前公认 HFOV 早用疗 效较好。近期 1 项包括 19 个 RCT、4 096 例早产儿 的荟萃分析显示，与常规机械通气相比，HFOV 使早 产儿慢性肺疾病发病率略有下降，但增加急性气漏 的风险且病死率无显著改善 ^[12] ；其中一些研究观察 到HFOV影响患儿短期神经系统功能，但总体差异无 统计学意义，且对神经系统长期预后差异无统计学 意义。HFOV治疗新生儿 ARDS所获得的经验教训为 儿童及成人的使用提供了宝贵经验。

HFOV 治疗 pARDS 能否改善预后？目前仍无明 确结论。有 2 项 RCT 研究分别比较了 HFOV 和常规 机械通气对 pARDS 病死率的影响。其中一项为纳入 58 例患儿的多中心研究，结果显示与常规机械通气相 比，HFOV 可以改善肺部氧合、减少压力损伤和改善 预后 ^[13] ；另一项单中心研究纳入 16 例患儿，结果显 示 HFOV 组的存活率明显高于常规机械通气组（71% vs 44%）；并发现可溶性细胞间黏附分子 1 是很好的 预后预测指标 ^[13]。但上述 2 项研究的常规机械通气 组均未实施小潮气量肺保护性通气策略，故不能准 确判定 HFOV 治疗 pARDS 的优劣。仍需进一步开展 高质量临床研究以确定可能获益的 pARDS 人群。

4 其他挽救性治疗措施的应用现状

(1) 俯卧位通气 ：尽管严重低氧血症患者采用 俯卧位通气显著改善了氧合功能，但 RCT 研究显示 俯卧位通气并没有提高 pARDS 存活率，也未缩短 机械通气和肺部恢复时间 ^[14]。荟萃分析也显示俯卧 位通气改善低氧性呼吸衰竭患者（包括成人和儿童） 的肺部氧合，甚至降低呼吸机相关肺炎发病率，但 对病死率无明显影响 ^[15]。进一步分析发现，俯卧位 通气能降低 PF 比值 <100 mmHg（1 cmH₂O=01 kPa) 的严重低氧型呼吸衰竭患者的病死率，但对 PF 比 值 >100 mmHg患者的病死率无影响。基于上述证据，目前不推荐俯卧位通气常规用于 pARDS 治疗，但 可用于重度 pARDS。

(2) 吸 入 一 氧 化 氮 (inhaled nitric oxide，INO)：多个 RCT 分析了 INO 对 ARDS 预后的影响，结果均令人失望 ^[16-18]。INO 改善氧合的时间维持较 短，通常在使用后的 24 h 内，且 INO 增加肾功能 衰竭的风险。因此，目前并不推荐常规用于 pARDS 治疗，但对伴有明确肺动脉高压或严重右心功能不 全者可考虑使用；也可用于重度 pARDS 的挽救性治 疗或作为 ECMO 治疗的过渡 ^[6]。

5 体外膜肺氧合技术在 PICU 逐步普及

新 生 儿 和 成 人 均 有 高 质 量 的 临 床 研 究 支 持 体 外 膜 肺 氧 合 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) 用于治疗严重呼吸衰竭，但 儿童尚缺乏类似高质量研究。尽管缺乏明确证据，ECMO 仍在全世界广泛用于治疗 pARDS。

ECMO适用于治疗肺部病变可逆的重度pARDS 或准备行肺移植的患儿，但最佳启动时机仍未明确，一般在常规保护性通气策略不能维持有效气体交换 时即可考虑使用。需注意 ECMO 仅是一种复杂有创 的支持治疗措施，并可伴有额外风险，是否实施需 要结合患儿原发病、病情变化趋势、其他脏器功能、可能生存质量、经济能力及家庭状况等因素综合评 估确定。选择恰当的患儿、恰当的启动时机是治疗 成功与否的关键因素。近年ECMO在国内PICU应用 逐步普及，随着经验积累和技术进步，该技术将成 为改善 pARDS 患儿预后的有力武器。

6 药物治疗进展 6.1 糖皮质激素能否使 pARDS 患儿获益？

尽管糖皮质激素在 ARDS 中的应用由来已久，但能否使 pARDS 获益一直是 PICU 的热点问题。已 证实大剂量糖皮质激素不能起到预防 ARDS 发生发 展的作用，反而增加继发感染率。2015 年，一项 纳入 35例 ARDS患儿的 RCT研究表明，小剂量甲泼 尼龙（负荷剂量 2 mg/kg，维持剂量 1 mg/kg）组 与安慰剂组在病死率、机械通气时间、入住 ICU 时 间和住院时间差异无统计学意义 ；糖皮质激素组未 增加高血糖或院感发病率 ^[19]。但因样本量小并排 除了免疫功能低下和之前用过激素的患儿，故该结 果意义有限。同年发表的另一项前瞻性、观察性单 中心研究分析了 283 例 pARDS，与未使用糖皮质激 素或疗程 <24 h 的患儿相比，疗程 >24 h 组患儿病 死率增加，入院 28 d 机械通气天数增加，存活者 通气时间延长 ^[20]。然而鉴于其为观察性研究，糖 皮质激素与上述预后指标之间的因果关系仍不能确 定。目前不推荐糖皮质激素作为 pARDS的常规治疗 方法。但在临床实践中，又确实存在经常使用激素 治疗的现状，因此亟需对其适用人群、用法用量、有效性及疗程做进一步研究。

6.2 肺表面活性物质用还是不用？

外 源 性 肺 表 面 活 性 物 质（pulmonary surfanctant, PS）替代对新生儿 ARDS 的疗效已经 得到肯定，但治疗儿童和成人 ARDS 患者的 RCT 研 究结果很不一致，原因可能与研究对象的肺损伤程 度、治疗时机、PS 种类、剂量、给药方式及 PS 是 否均匀分布于肺内等差异因素有关。目前不推荐其 作为 pARDS 的常规治疗。2016 年古巴的一项 RCT 研究显示，小剂量多次使用 PS 可改善 ARDS 患儿氧 合，提高存活率 ^[21]，展现了一定的应用前景。

7 思考与展望

尽管针对 pARDS 的诊疗已有很大进步，但 其仍是一种儿童高病死率疾病，并且相关研究主 要集中于成人患者。由于缺乏数据资料，目前对 pARDS 的诊断和治疗仍有许多问题悬而未决或充 满争议。只有通过基础和临床研究才能更好地回答 这些问题 ；通过临床医师、呼吸治疗师、护士、药 师等多学科团队协作才能更好地管理 ARDS 患儿。未来儿科同仁需要开展更多的国内外合作，改变总 是追随成人脚步的局面，通过高质量研究得出更多 的儿童证据以提高诊疗水平。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突