2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染疫情已影响到全国各地及部分国外地区，疫情防控是国家各行各业的首要、紧急任务。2019-nCoV被认为对人群普遍易感，主要通过呼吸道飞沫传播、空气传播及接触传播^[1]，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确^[2]，也有报道在患者粪便中检出病毒^[3]。儿童呼吸道异物是1-3岁儿童常见的耳鼻咽喉科急诊，常常引起气道梗阻，窒息，肺炎等并发症，部分可迅速危及生命。耳鼻咽喉科处理原则是急诊行直接喉镜+支气管镜检查+异物取出术。因手术操作过程中相关医务人员须与患儿近距离接触，术中患儿反应性咳嗽等可产生大量飞沫或气溶胶，污染室内设备、空气、人员，甚至喷射或飞溅至操作人员的角膜、皮肤、衣物等，具有较高风险的患-医和患-患之间交叉感染。在疫情防控期间，面对需要急诊呼吸道异物手术的患儿，医务人员开展直接喉镜+支气管镜检查+异物取出术须严格执行相关标准^[4-9]，结合浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科呼吸道异物急诊手术处理的经验，现总结了2019-nCoV防控期间呼吸道异物急症手术诊疗建议。由于疫情变化，以及对病毒的认知的变化，后期可能做相关调整。手术相关风险及手术方案均在术前获得患者父母和家属的知情和同意。本研究获得浙江大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会审批通过，伦理审批号：2020-IRB-016。

1 急诊分诊

（1）耳鼻咽喉科医生评估患儿呼吸情况，不迅速危及生命的相对平稳的呼吸道异物患儿，需常规完善胸部CT，病毒核酸检测，血常规等对于新型冠状病毒肺炎的各项筛查。及时启动院内专家会诊，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的诊断标准对需行呼吸道异物外科急诊手术的患者进行诊断，将拟手术患者分为确诊的新型冠状病毒肺炎患者、疑似的新型冠状病毒肺炎患者（将无法明确排除新型冠状病毒肺炎可能的发热患者、确诊患者的密切接触者也按疑似患者处理）和无明确流行病学史且无明显新型冠状病毒肺炎临床表现的患者（含已排除）来分类进行处理。

前两者应当及时向医院医务科报备，通报放射影像科、麻醉科手术室及ICU隔离病房等，成立多学科医疗组。启动医院针对新冠患儿手术应对流程，立即采取隔离措施。按照标准三级预防，负压层流手术间进行手术；后者按照平时常规救治流程执行直接喉镜+支气管镜检查+取异物手术。

（2）可迅速危及生命的呼吸道异物，患者经急诊耳鼻喉医师诊断后，需开通绿色通道，所有病例均需按照合并确诊的新型冠状病毒肺炎患者的方案积极处理；但术前根据患儿呼吸情况，仍需尽量完善对于新型冠状病毒肺炎的各项筛查，术后需要追踪病毒核酸检测报告等结果。

（3）儿童呼吸道异物常常并发有肺炎和发热，因此术前的鉴别具有一定挑战，对于重点疫区的患儿，严格按照医院感染防控要求进行。提高警惕，注重医护人员的防护。

（4）流程图见（图 1）

2 新型冠状病毒感染的呼吸道异物手术策略 2.1 术前准备 2.1.1 手术方案确定

术前如有完善胸部CT的，需要阅片确定异物大致位置，异物性质，确定手术中操作流程，和麻醉医师及护士的配合等。制订手术方案是保证手术成功的前提，可以由耳鼻咽喉头颈外科手术团队、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科和放射影像科、医务科、护理部等科室的专家共同参与决策。可通过网络视频会议的形式组织讨论。

2.1.2 手术室准备

使用负压层流手术间，尽量减少手术间内不必要的仪器、设备、物品，加强消毒隔离措施，准备隔离防护用品^[10]。备消毒用品，规划患儿和医护进入及离开手术间的通道。手术间设专人分别负责手术间内外物资传递。

2.2 术中管理 2.2.1 麻醉管理

手术在不增加患者损害的基础上，最大限度减少咳嗽，减少病毒通过呼吸道分泌物、飞沫等传播的风险，尤其是防止气溶胶的生成和扩散。麻醉用品使用一次性用具，如可视喉镜镜片、螺纹管、面罩、过滤器、呼吸球囊、吸引器连接管、吸痰管、呼气末CO₂采样管、储水槽等。麻醉机需要连接3个过滤器，组装顺序为：面罩—过滤器—直角弯头—螺纹管—两个过滤器分别置于吸入和呼出管路—麻醉机。推荐采用肌松无自主呼吸的全身麻醉，避免术中支气管镜操作时的呛咳反应。可采用封闭式吸引系统吸痰。术后可考虑使用喉罩维持呼吸进行麻醉复苏。应在自主呼吸恢复、适当镇静情况下拔除喉罩，防止呛咳。麻醉停止，患者恢复自主呼吸后，先停止呼吸机，再取下连接管道，避免呼吸机正压气体把分泌物吹出到环境中。喉罩拔除后继续在手术间观察一段时间，待清醒评分5分及以上，直接送往隔离病房继续治疗。

2.2.2 手术操作

遵循损害控制手术理念，精简手术操作，钳夹异物稳准快，尽量一次取出，减少反复支气管镜拔插，缩短手术时间。术前明确异物大致位置有利于支气管镜的操作。如果需要拔出支气管镜，先暂停正压通气。支气管镜再次插入气道后再重新启动正压通气，避免氧气的正压通气把分泌物吹出到环境中。正压机械通气时需尽可能封闭支气管镜近端各种开口，同时口腔填堵纱布绷带密封硬镜周边气道缝隙。操作时可经支气管镜工作通道在气道局部给予2%利多卡因加强麻醉。

因患儿无自主呼吸，术中需要和麻醉医师密切配合，操作时密切监测生命体征，根据血氧、脉搏、饱和度、心率等监测指标调整手术节奏，尽量减少操作时间，如操作过程中血氧饱和度下降明显，应拔出支气管镜暂停操作，等血氧饱和度恢复后再进行。术中操作过程中，应特别注意操作轻柔、减少唾液、痰液的溅出。手术医师需与器械护士和助手密切配合，避免血、体液喷溅，造成污染。避免过多的负压吸引操作，避免强力操作，减少无效操作，

需要注意的是，个人防护装备会降低医护人员的视、听、触觉功能，影响手术和麻醉操作精准性和成功率，甚至使麻醉医师对患者生命体征监测改变的察觉敏感度下降。情况允许的话，收集肺内痰液送病毒核酸检测。

2.2.3 手术间管理

手术所需物品应标识明确，推荐使用一次性物品，药品和一次性物品单向流动，只进不出；非一次性使用设备、物品必须依据相关规范进行使用后处理^[11]。

2.2.4 人员管理

操作相关医务人员须进行三级防护，穿戴防护眼镜或面罩（防雾型）、医用防护口罩（N95）、防护服、一次性防水手术服、双侧外科手套、塑料鞋套等。尽可能减少手术室人员数量，减少医护暴露人数，减少防护物资使用量。室内人员在术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入。手术结束后按规范步骤脱除防护物品，每一步都须做好手消毒，将防护服、脚套等丢弃入医疗废桶内。出手术间后用流动水洗手，时间持续2 min。所有参与手术人员沐浴更衣后离开手术室。

2.3 术后管理策略 2.3.1 患者处理

危及生命的呼吸道异物危险解除后，确诊的新型冠状病毒肺炎患者应根据防控要求积极转入隔离病房治疗。患者术后经专用通道转入指定的隔离房间，检测生命体征，抗感染及化痰治疗。做好术后病区的通风管理。采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施。确保有效氧疗和脏器功能支持。创伤和手术会损害患者免疫力，应予以特别关注。对发热患者，除考虑新冠肺炎外，应注意鉴别是否由创伤或术后并发症所致，对症治疗，并积极对因治疗。应加强营养支持，防治细菌感染。

疑似的新型冠状病毒肺炎患者、无法明确排除新型冠状病毒肺炎可能的发热患者、确诊患者的密切接触者应在单人隔离病室佩戴口罩。疑似患者需按国家规定尽快启动病原学检测流程。排除新型冠状病毒肺炎病例可按耳鼻咽喉头颈外科急诊常规流程处理。

2.3.2 参与手术人员管理

顺利完成手术，并规范脱、洗消，全过程没有意外暴露，手术人员可以申请免除隔离。否则应进行为期14 d的医学观察，观察期间出现异常应及时就医。

2.3.3 用品处理

患者手术使用的所有一次性用品等医疗垃圾用双层黄色医疗废物袋装好并以鹅颈结扎口，手术器械用双层黄色医疗废物袋装好并以封条扎紧，外贴"2019－nCoV"醒目标识，单独处置。支气管镜等设备按特殊感染患者消毒标准进行充分洗消。按照规范及时用消毒机对麻醉机呼吸回路进行消毒，必要时请专业麻醉机技术人员指导。垃圾逐层装袋，袋外喷洒2 000 mg/L含氯消毒液(杭州施康消毒用品有限公司，杭州，中国)，装箱外贴标识，转运。

2.3.4 手术间消毒

按照《医院空气净化管理规范》要求进行空气消毒，用紫外线消毒时，可适当延长照射时间到1 h以上。对疑似或确诊患者进行支气管镜诊疗操作后房间需进行终末消毒。完成消毒流程后，开窗通风。

儿童支气管异物病情危险，常常需要急诊手术，耳鼻咽喉头颈外科医务人员属高危暴露人群，疫情期间强调医护人员安全与患者安全是同等重要的目标。严格按照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会及中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会发布的防控建议执行。如患儿呼吸平稳，建议术前完善对于新型冠状病毒肺炎的各项筛查，加强防护。对于紧急危机生命的呼吸道异物，需开通绿色通道，需按照合并确诊的新型冠状病毒肺炎患者的方案积极处理。

本建议获得的证据存在较大的间接性，随着对新型冠状病毒认识的不断深入，诊疗方案的不断更新，有些也有待临床应用进一步验证。对疑似、临床诊断和确诊患儿呼吸道异物手术例数少，经验有所不足。随后可能有些建议需要修改，为临床一线的儿童耳鼻咽喉科医生给予建议和参考。

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