2020, Vol. 29
左心室血栓（left ventricular thrombus, LVT）因其导致系统性栓塞的高风险性，被认为是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）的严重并发症之一[1-2]。虽有研究指出，随着再灌注治疗技术的提高，STEMI后合并LVT的发生率较前明显降低，由46%[3]降低至2%~4%不等[4-5]，然而得出这一结论的相关研究所涉及的实验对象、实验设计以及观察时间窗等因素参差不齐，部分研究所纳入病例并非经急诊冠脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention, pPCI），而pPCI已经被诸多研究证实可改变急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的预后[6-7]。故而，STEMI经pPCI治疗后合并早期LVT的发生率尚需进一步探讨。
既往研究显示，LVT的危险预测因素包括：广泛前壁心肌梗死、心功能不全（左室射血分数≤40%）、多支血管病变、体内高凝状态、心尖部室壁瘤形成等[4, 8]。90%的LVT发生于AMI后2周内[9]，部分LVT发生于AMI后72 h内[10]，且血栓更易于脱落形成系统性栓塞，致使不良事件发生。故而，早期识别LVT形成的高危因素显得尤为重要。然而，现有研究纳入的超声资料多为AMI 72 h后搜集的，以至于无法早期识别易发生LVT的高危患者。结合本中心前期研究结果[11]，急诊床旁超声心动图可用于对STEMI患者合并早期LVT的预测。为了进一步研究其预测价值，本研究扩大样本量，改良实验设计方案，进一步探讨STEMI患者合并早期LVT的危险因素。
本研究通过回顾性分析2014年1月至2019年4月于河南省人民医院就诊的STEMI经pPCI治疗后患者的基本信息及临床资料，描记住院期间（2周内）合并LVT的发生情况，以期评估在“急诊PCI”模式下发生STEMI后，患者早期发生LVT的发病率和相关危险因素，为预防和检出LVT提供临床依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料采用单中心回顾性巢式病例对照研究方法，连续选取2014年1月至2019年4月于本院心内科住院并行pPCI治疗的784例STEMI患者建立队列，回顾性收集队列中患者住院2周内基线资料、辅助检查、DSA影像等结果。根据纳入排除标准，选出住院期间心脏超声检出LVT的38例患者为病例组，根据年龄（与实验组年龄差绝对值最小）、性别与LVT病例按l:3个体匹配，从队列中抽取同一时期住院且未发生LVT的STEMI患者作为对照组进行病例对照研究。本研究经医院伦理委员会审核通过（2017伦审第47号）。
1.1.1 纳人标准⑴患者院前及住院期间病历资料完整；⑵符合2018年ESC STEMI指南制定的诊断标准[12]；⑶患者在出现症状后12 h内成功接受pPCI。
1.1.2 排除标准⑴既往室壁瘤病史、LVT病史、血液系统疾病史、房颤、严重瓣膜疾病、扩张型心肌病；⑵冠状动脉痉挛、心肌桥、冠状动脉畸形等；⑶其他心脏疾病继发，如主动脉夹层、重度主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病等。
1.2 临床资料收集由本课题组全体成员负责收集临床资料，包括：⑴基本资料；⑵冠状动脉造影资料；⑶病程资料；⑷实验室检查；⑸辅助检查，即心电图结果和经胸超声心动图结果（入院时床旁超声和pPCI治疗后2周内超声）。
1.3 诊断标准 1.3.1 总缺血时间（total ischemic time, TIT）急性冠状动脉病变症状（急性胸痛或心肌缺血）发作至靶血管病变球囊扩张的时间[13]。
1.3.2 冠脉造影及PCI结果判读冠脉狭窄程度均根据国际统一判断标准进行判定，且由两位有经验的医师，在双盲的情况下，对造影结果进行判读，结果由课题组成员记录。
1.3.3 超声心动图检查经急诊入院患者，即刻由本院超声科医生行床旁（Sonosite M-Turbo，美国）超声心动图检查，术后2周内由超声科医生使用超声仪（Philips IE33，荷兰）检查，检查需通过常规系列切面的二维、M型超声及彩色多普勒评估心室腔功大小、功能、有无运动异常及各瓣膜有无反流；若存在室壁瘤，需满足以下标准[14]：⑴室壁变薄，局部向外膨隆，运动消失或呈现矛盾运动；⑵瘤颈较宽，长径不小于瘤腔的最大径；⑶在矛盾运动和正常收缩的室壁间可见到转折点。若存在血栓，需满足以下标准[15]：⑴左心室内出现中低回声的异常团块影；⑵基底宽、边界清且活动变异度小；⑶心腔内血流缓慢或瘀滞。记录左心室附壁血栓并描记其形态及位置，若合并室壁瘤，描记其位置、大小；若诊断不明确，则给予连续超声检查，以确定诊断。诊断报告中需含有室壁瘤图片、血栓影像图片且经过副高及以上职称医师审核后发出正式报告，课题组成员负责录入数据库。
1.4 治疗方案诊断明确且排除禁忌证后，均给予抗栓治疗[12]：嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg；静脉推注普通肝素（70~100 U/kg）。据2018年ESC指南[12]，STEMI患者出现症状12 h内行pPCI，症状发生超过12 h且进行性加重者，仍给予pPCI治疗；术中操作均由手术医师（年手术量 > 500台）决定。无相关禁忌证，且不能及时行pPCI治疗的STEMI患者，于症状发作12 h内开始溶栓治疗，且于3~24 h内转运至本院接受PCI治疗。术后给予抗凝、抗血小板、调脂等治疗。
1.5 统计学方法用Graphpad Prism 5、SPSS 22.0、Medcalc软件进行统计分析。定量资料符合正态分布用均数±标准差（Mean±SD）表示，不符合正态分布用中位数（四分位数）[M(QL, QU)]表示，两组间均数比较根据是否满足正态分布，选择t检验或者秩和检验。定性资料用频数（%）表示，两组之间差异性的比较选择χ2检验。采用线性趋势χ2检验评估TIT延长与LVT发生的线性关系，并使用Spearman相关分析检验其相关性。采用条件Logistic回归分析评价各危险因素对于LVT发生的影响，构建预测模型，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic, ROC）, 并计算ROC曲线下的面积（area under curve, AUC），采用Delong法比较不同预测模型AUC指标的差异。均为双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果回顾性分析2014年1月至2019年4月于河南省人民医院心内科住院并行pPCI治疗的784例STEMI患者病例信息，发现在院期间（2周内）确诊合并LVT患者38例，根据配比条件选择114例非LVT患者为对照组进行统计学分析。
2.1 临床资料分析如表 1所示，基线资料，与非LVT组相比，LVT组TIT、陈旧性心梗病史、既往PCI史、高血脂、入院时心率、入院时收缩压、Killip分级（≥Ⅱ级），心电图指标：ST段抬高总幅度、≥4个相邻导联ST段抬高发生率、有无病理性Q波，差异均有统计学意义（P < 0.05）。DSA影像资料，与非LVT组相比，LVT组心肌梗死部位（前壁）、pPCI术前梗死血管TIMI血流0级、pPCI术后梗死血管TIMI血流≤2级差异有统计学意义（P < 0.05）。然而，是否存在侧枝循环及是否为多支血管病变，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。超声心动图资料中，入院时两组之间的左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEdD）差异有统计学意义（P < 0.05）；pPCI治疗后2周内超声提示LVT伴发室壁瘤共计24例，占63.16%，与非LVT组（15例，13.16%）差异有统计学意义（P < 0.05）；经胸超声共发现LVT 35例，其中31例位于左室前壁心尖部，4例见于室间隔部；3例经胸超声无法明确诊断，后经超声造影确诊。
| 指标 | LVT组 （n=38） |
无LVT组 （n=114） |
统计量 | P值 |
| 高血压（例，%） | 18（47.37） | 51（44.74） | 0.08a | 0.778 |
| 高血脂（例，%） | 12（31.58） | 63（55.26） | 6.40a | 0.011 |
| 糖尿病（例，%） | 9（23.68） | 34（29.82） | 1.07a | 0.301 |
| 吸烟（例，%） | 30（78.95） | 75（65.79） | 2.31a | 0.129 |
| 饮酒（例，%） | 10（26.32） | 48（42.10） | 3.01a | 0.083 |
| 既往心肌梗死（例，%） | 23（60.5） | 18（15.79） | 28.96a | < 0.01 |
| 既往PCI史（例，%） | 20（52.63） | 14（12.28） | 26.72a | < 0.01 |
| 既往心绞痛病史（例，%） | 15（39.48） | 51（44.73） | 0.32a | 0.570 |
| 入院时心率（次/min） | 88（84.5, 95） | 71.5（62, 85） | 6.71c | < 0.01 |
| 入院收缩压（mmHg） | 142.5（134, 160.5） | 126.5（108, 147.5） | 3.62c | < 0.01 |
| 入院舒张压（mmHg） | 87（77.8, 95） | 80.5（67.25, 90） | 1.953c | 0.054 |
| Killip分级（≥Ⅱ级）（例，%） | 27（71.1） | 42（36.84） | 13.46a | < 0.01 |
| 入院时CK-MB（U/L） | 84.65±14.74 | 56.54±7.33 | 1.84b | 0.068 |
| ST段抬高总幅度 | 1.55（1.03, 2.56） | 0.80（0.50，1.20） | 5.07c | < 0.01 |
| ≥4个相邻导联ST段抬高（例，%） | 25（65.79） | 17（14.91） | 36.89a | < 0.01 |
| 病理性Q波（例，%） | 22（57.89） | 31（27.19） | 11.83a | < 0.01 |
| 白细胞计数（×109/L） | 11.18±0.34 | 10.19±0.27 | 1.95b | 0.053 |
| 血小板计数（×109/L） | 188.0（168.8, 250.0） | 210.0（183.8, 256） | 1.02c | 0.312 |
| 血钾（mmol/L） | 3.845(3.70, 4.48) | 4.06(3.76, 4.28) | 0.38c | 0.700 |
| 肌酐（μmol/L） | 63.0(56.75, 77.0) | 70.0(59.75, 83.0) | 1.74c | 0.086 |
| 围手术期不良事件（例，%） | 19（50.0） | 40（35.09） | 2.67a | 0.102 |
| 总缺血时间(h) | 13.0（11.0, 14.0） | 6.0（4.0, 8.0） | 10.82c | < 0.01 |
| 术前TIMI血流（0级）（例，%） | 27（71.05） | 35（30.70） | 19.21a | < 0.01 |
| 术后TIMI血流（≤Ⅱ级）（例，%） | 10（26.32） | 6（5.26） | 13.41a | < 0.01 |
| 无侧枝循环（例，%） | 31（84.58） | 102（89.47） | 1.62a | 0.203 |
| 单支血管病变（例，%） | 13（34.2） | 28（24.56） | 1.35a | 0.246 |
| 发生前壁心梗（例，%） | 31（81.58） | 49（42.98） | 17.03a | < 0.01 |
| 入院时LVEF（%） | 44.53±0.80 | 55.54±0.73 | 8.51b | < 0.01 |
| 入院时LVEdD（mm） | 55.0（51.00，58.0） | 41.00（39.0，44.0） | 9.66c | < 0.01 |
| 室壁瘤（例，%） | 24（63.16） | 12（10.53） | 43.68a | < 0.01 |
| 注：a为χ2值；b采用Mean±SD，表示为t值；c采用中位数（四分位数）表示，为秩和U值；1 mmHg=0.133 kPa | ||||
将两组间TIT按照 < 6 h、6~12 h、> 12 h进行比较，见表 2。运用线性趋势χ2检验，三组间差异有统计学意义（χ2=304，P < 0.01），即随着TIT的增加，LVT的发生率逐渐增高；运用Spearman相关计算TIT与LVT发生的相关系数（ρ=0.626，P < 0.01），即TIT延长与LVT的发生呈正相关。
| 时间 | 例数 | LVT组（例） | 无LVT组（例） | LVT发生率（%） |
| < 6 h | 58 | 3 | 55 | 5.17 |
| 6~12 h | 72 | 24 | 48 | 33.33 |
| > 12 h | 22 | 11 | 11 | 28.57 |
| 总数 | 152 | 38 | 114 | 50.0 |
对单因素分析可能有意义的影响因素纳入二分类Logistic回归分析，并纳入吸烟、饮酒、高血压、高血脂、糖尿病等作为混杂因素来筛选变量。结果显示，Logistic模型具有统计学意义（χ2=4.874, P=0.027），而纳入的15个变量中，TIT延长、ST段抬高总幅度较大、pPCI术后TIMI血流≤2级、入院前LVEF下降、LVA是LVT发生的独立危险因素（P < 0.05，表 3）。构建模型1为LVA+ST段抬高总幅度，其AUC为0.889；向模型1中加入TIT、入院时LVEF、术后TIMI血流≤2级得到模型2，其AUC为0.990。运用Delong法对两者AUC进行比较，结果如图 1所示，模型1与模型2的ROC面积差异有统计学意义（Z=3.294，P=0.001）。
| 项目 | 系数 | 标准误 | 统计量 | P值 | OR值 | 95%CI |
| LVA | 2.219 | 1.033 | 4.617 | 0.032 | 9.195 | 1.215~69.573 |
| ST段抬高总幅度 | 2.617 | 0.867 | 9.113 | 0.003 | 13.689 | 2.504~74.842 |
| LVEF（%） | -0.142 | 0.065 | 4.720 | 0.030 | 0.868 | 0.764~0.986 |
| TIT | 0.691 | 0.175 | 15.547 | < 0.01 | 1.996 | 1.416~2.815 |
| TIMI≤2级 | 2.833 | 1.403 | 4.079 | 0.043 | 16.996 | 1.087~265.687 |
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| 模型1：ST段抬高总幅度、合并LVA；模型2：TIT延长、ST段抬高总幅度增加、pPCI术后TIMI血流≤2级、入院前LVEF下降、合并LVA 图 1 两模型间ROC曲线下面积比较 Fig 1 Comparison of area under ROC curve between the two models |
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在溶栓治疗之前，急性心梗合并LVT的发生率高达46%[16]，随着pPCI治疗等再灌注策略的改进，近年来LVT的发病率较前显著下降[17]。本研究发现38例STEMI患者在pPCI术后2周内合并LVT，约占4.85%，与先前发表的研究结果相近[4]。急性心梗后LVT的形成机制尚未清楚，目前研究认为左室收缩力下降导致的血流瘀滞、局部心肌受损、心梗后高凝状态（Virchow三要素）共同作用致使LVT的形成[18-19]。
本研究发现TIT延长、ST段抬高总幅度较大、pPCI术后TIMI血流≤2级、入院前LVEF下降、合并LVA是STEMI患者合并早期LVT的独立危险因素。既往研究报道，pPCI治疗可明显改善心肌灌注状态，减少梗死面积，提高心梗患者的生存率；然而，随着TIT的延长，心肌灌注不能将导致受损心肌梗死范围扩大、透壁程度加深，进而增加LVT的发病率，这与Gianstefani等[5]的研究结果类似，同时本研究结果提示，TIT的延长与LVT的发生成线性关系，且呈正相关性。ST段抬高总幅度增加提示发生透壁性坏死心肌数量多、面积大，故LVT发生率增加，这一结果与Mir等[20]的研究结果相同，即心肌受损的严重程度与左心室形成血栓的风险正相关。术后TIMI血流≤2级提示心梗后合并LVT风险增加，这与Gianstefani等[5]的研究结果相同，即术后梗死相关动脉（infarction related artery, IRA）再灌注不畅，缺血心肌供血不足将增加LVT的发生率，其可能原因为：术后TIMI血流≤2级提示心肌持续缺血，导致心室收缩功能下降，心室内血流缓慢，同时心腔内炎症因子及其他血小板活性因子长时间积蓄，导致LVT的发生率增加。合并LVA的患者发生LVT的概率增加，这与Gianstefani等[5]的研究结果类似，这与室壁瘤所在心肌运动减弱或消失所致的瘤体内血液瘀滞有关。术前床旁超声心动图的LVEF下降为LVT发生的独立危险因素，这与本中心前期研究得出的结果相同[11]。研究表明，左心室射血分数下降的患者易于形成LVT，且较LVEF正常的患者更容易发生体循环栓塞[4]，这可能与心肌收缩能力下降及心室腔扩大所致的左心室内血流减慢瘀滞有关。
本研究结果中，ST段抬高总幅度、合并LVA为既往研究中认为的AMI后发生LVT的预测因素。然而，随着pPCI再灌注治疗的普及，与pPCI治疗相关的危险因素逐渐引起学者们的关注。Rabbani等[21]认为门囊时间的延长将会增加STEMI患者合并LVT的风险；Acar等[22]研究发现早期LVT的形成或许与pPCI术前血小板平均体积有关；Gianstefani等[5]认为pPCI术后TIMI血流3级以及血小板糖蛋白Ⅱb/ⅡIa受体拮抗剂的应用会减少LVT的发生。Choi等[23]认为心脏受损的舒张功能可能会增加LVT的发生率。结合以上文献结论，本研究构建不同的预测模型，在ST段抬高总幅度、合并LVA构成的模型基础上，增加与pPCI治疗有关的危险因素，比较两者的AUC指标，得出在原有预测因素的基础上，增加新的预测因素，将增加对LVT发生的预测能力。故而，笔者认为在“急诊PCI”模式下，针对STEMI患者，应关注与pPCI治疗相关的指标，以提高对LVT高危罹患人群的筛选效果，达到早发现、早治疗的临床目的。
本研究也存在不足之处：首先，本研究为单中心巢式病例对照性研究，在受试者选择上不可避免地存在偏倚。其次，因本试验为回顾性分析研究，故无法对同一治疗组中2位医师的冠脉造影结果判读水平、PCI术者对病变血管的判断及处理水平的一致性进行kappa分析。再次，利用超声心动图诊断LVT的准确性低于心室造影或心脏核磁共振，未选用更精确的LVT诊断手段亦是本研究的局限性之一。最后，本研究纳入的研究对象较少，以至于无法获得更多的危险因素分析结果。
综上所述，STMEI患者经pPCI治疗，临床上对于TIT延长、ST段抬高总幅度增加、pPCI术后TIMI血流≤2级、入院前LVEF较低、合并LVA的患者，应给予高度重视，积极予以药物治疗，增加辅助检查及回访频率，以期减少LVT及其伴发危害事件的发生。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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