ICU重回是ICU患者经治疗符合转出标准后，因病情需要再次转入ICU治疗^[1]。ICU重回通常伴随转运风险大、住院时间延长及住院死亡率增加等不良预后^[2-3]。调查结果显示，ICU重回率为1.3%~13.7%^[4-5]。重回ICU的首位原因为呼吸相关问题，占29.17%~47.22%^[6-8]。心胸外科手术为创伤性，影响肋间肌和膈肌运动，加之术后体位和活动受限，增加呼吸并发症发生风险^[9]。为早期筛查呼吸相关性ICU重回高风险患者，2012年美国呼吸治疗协会发布《成人呼吸相关性再入住风险评估量表》（以下简称重回量表）^[10]。本研究采用该量表对心胸外科术后入住ICU患者转出时进行评估，检验量表的预测效度，以期为临床提供一套适合心胸外科术后ICU患者转出的评估工具。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取杭州市某三甲医院2017年03月至2018年03月期间入住普胸外科和心脏大血管外科ICU患者。纳入标准：符合ICU转出标准^[1]，由心胸外科ICU转至本院普胸外科和心脏大血管外科病房接受后续治疗的成年患者。排除标准：直接由ICU转至其他医院治疗；ICU期间死亡患者；放弃治疗转出；研究结束时仍未转出的患者；不可避免的失访。重回患者再次经ICU转出时仍进入本队列。

1.2 研究内容和方法 1.2.1 评估内容

采用重回量表评估患者重回ICU风险。首先，进行量表汉化：由2名英汉双语研究人员分别独立将英文版量表翻译为中文，由此两人协商后形成中文版量表。然后，由2名有国外留学经历者，将中文版问卷回译为英文，与原英文版量表内容进行逐条比对。之后选取15例患者进行预调查，由病区呼吸治疗师进行他评，确认评估者是否理解每个条目的语言表达，最终形成中文版《成人呼吸相关性再入住风险评估量表》。该量表包括患者基本信息、转运前状态、风险预测指标与重回风险4个部分。根据风险预测指标数，将重回风险分3个等级：低危：0~2个风险预测指标；中危：3~4个风险预测指标；高危：≥5个风险预测指标。本研究中，量表具有良好的评定者间信度，Cronbach’s α=0.94。

1.2.2 评估方法

在入组患者转出ICU时建立观察记录，由研究者对照量表内容依次评估并完善ICU入住期间相关记录。根据评分将研究对象分为低、中、高危3组，均随访至患者出院，观察其是否发生重回，并对重回患者进行重回原因分类。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件建立数据库，录入资料。本研究采用灵敏度、特异度和受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve, ROC)及曲线下面积(area under the ROC curve, AUC)等指标评价量表的预测能力。

2 结果 2.1 一般资料和再入住情况

本研究最终纳入811例患者，平均入住ICU时间为：（34.65±27.77）h，平均机械通气时间为：（10.46±10.05）h。共31例患者发生ICU重回，总重回率3.82%，其中23例为呼吸相关性重回ICU，男性13例，平均63.43±11.17岁，呼吸相关性重回率28.4%；6例发生心血管问题性重回，重回率为0.74%；其他问题导致重回2例，重回率为0.25%。

2.2 不同风险等级重回率

低、中、高危三组间ICU重回率比较差异具有统计学意义(p=0.000)，具体见表 1。

2.3 重回量表预测效果

以ICU重回为结局指标，AUC为0.750±0.061（95%置信区间为0.63, 0.87），最佳截断点为2分，此时灵敏度0.652，特异度0.807，该量表具有中等程度的预测价值。(见图 1)

2.4 24 h疼痛评分联合重回量表预测效应

研究中发现重回ICU患者往往存在拒绝呼吸治疗状况，自述原因多为：“咳嗽时切口疼痛，难以忍受”。因此，为探讨术后疼痛对ICU重回风险的影响，同时避免呼吸机使用期间镇静镇痛药物对疼痛评估的干扰，本研究采用疼痛数字评分法评估术后24 h内脱机拔管的患者术后24 h、36 h疼痛水平。结果发现，术后24 h内脱机拔管者2个时点的疼痛评分分值重回组均高于非重回组，组间比较差异有统计学意义，具体见表 2。量表联合术后疼痛评分后，ICU重回预测效能显著提高，且联合24 h疼痛评分的预测效能优于术后36 h评分，AUC为0.970±0.014 [95%CI(0.943, 0.997)]，曲线下面积比较差异具有显著统计学意义，Z=2.893，P=0.0038，见图 2。

3 讨论

本研究811例患者中，31例患者发生重回，总重回率为3.82%。其中重回首位原因为呼吸相关性问题，重回23例，重回率为2.84%，与其他研究报道相近^{[6, 11-12]}。呼吸相关性重回患者主要表现为呼吸困难伴低氧血症，伴有咳嗽咳痰能力低下；其次是心血管问题，重回率0.74%，包括心包填塞和心律失常；此外，术后感染等其他并发症也是重回ICU的原因术后，患者术后应合理选择营养剂量与途径，加强营养支持，积极预防感染发生^[13-15]。

中风险患者重回率明显高于低风险患者，但本研究中高风险组患者并未发生重回，可能与样本量过少有关。对于中度及以上再入住率风险高的患者，应分析呼吸相关性重回的高危因素，积极采取预防措施。同时，本研究发现2次以上ICU重回会增加该次转出时的风险预测分值，多为累积时间选项，包括选项2：ICU期间接受机械通气支持或无创正压通气时间≥36 h；预测选项5：ICU入住时间≥2周。但对于这类患者，再次转出决策的制定往往相对更保守，反而降低了再次重回的几率，提示该量表可能针对初次转出特异性较高，重回后转出可能需修改相应指标的权重赋值。此外，该预测模型中风险预测选项7:意识水平异常(不合作或昏迷)，本组患者均未得分，可能与量表构建的医疗环境有关，我国ICU患者转出标准^[1]要求患者原发疾病控制后稳定好转，生命体征稳定且病情无可能进展，故不会发生患者意识水平异常情况的转出，提示有必要构建一套符合我国国情的ICU重回预测模型。

模型联合术后24 h疼痛评分，可显著增加原量表预测效能。胸外科术后，患者早期可能因疼痛拒绝咳嗽，增加重回ICU风险，且疼痛体验随时间推移逐渐降低。开胸手术会引发膈肌反射性抑制，术后下肺部活动减少，咳嗽、咳痰能力减弱，分泌物潴留易引发肺部并发症，增加重回风险。临床应加强患者术前健康宣教，使患者了解疼痛的原因及术后早期呼吸锻炼的重要性，同时配合超早期镇痛，改善由疼痛导致的术后呼吸锻炼低依从性情况，降低心胸外科术后呼吸并发症的发生率，降低呼吸相关性ICU重回风险。

重回量表对于心胸外科术后ICU重回有中等程度的预测价值，联合术后24 h疼痛评分可显著增加呼吸相关性ICU重回预测效能。临床可针对预测因素制定并实施呼吸治疗专业计划，加强疼痛管理，降低呼吸相关性ICU重回风险。