体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是体外生命支持技术之一。患者出现循环衰竭或呼吸衰竭时，其可部分或完全替代患者心肺功能，为原发病诊治争取时间^[1]。ECMO支持的患者病情极其危重，且ECMO运行过程中易出现多种并发症，故此类患者需专业的ECMO团队管理。有多项研究显示：ECMO支持的患者存活率与ECMO中心年例数密切相关，在更大规模的医疗中心应用ECMO，患者死亡率呈下降趋势^[2-3]。国际ECMO网络推荐，成熟的ECMO中心每年至少诊治20例患者^[4]。因此，此类患者须转运至大型的ECMO中心治疗。成功转运ECMO支持下的患者须由专业的ECMO转运团队完成。目前国际上ECMO带机转运的报道不多，仅有6个中心报道的例数超过100例次^[5-7]。国内尚未有超过10例次的报道。南京医科大学第一附属医院急诊医学中心自2015年4月开展ECMO以来，年例数约70例。2016年12月成功完成第一例ECMO带机院际转运，目前共完成21例。现对本中心ECMO带机院际转运的适应证、流程、并发症等进行探讨。

收集2016年12月至2019年2月南京医科大学第一附属医院急诊医学中心ECMO团队院际转运的21例急性呼吸衰竭、循环衰竭及心脏骤停患者的资料纳入研究。

适应证包括急性可逆性的呼吸衰竭、循环衰竭，心脏骤停，但只有南京主城区的医院的心脏骤停病例，才启动ECPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation)。纳入标准参照Extracorporeal Life Support Organization（ELSO）的指南^[8]。

转运团队由6名急诊医生、6名急诊护士组成。院际转运由2名急诊医生、1名急诊护士完成。本研究团队初期转运选择距离较近的医院。团队经验成熟后，开始运行距离较远的院际转运。

设备准备：转运使用MAQUET PLS-Rotaflow系统，QUADROX PLS膜肺组成闭合式管路进行支持。插管选用MAQUET插管，动脉15 Fr、17 Fr，静脉19 Fr、21 Fr。恒温水箱为MAQUET HU35型变温水箱。转运呼吸机一台（飞利浦Trilogy100）。移动B超一台（飞利浦CX50）。一台手持式iSTAT（雅培）机器检测ACT（activated clotting times）和血气分析。除颤监护仪一台（飞利浦M4735A）。输液泵2台。10 L氧气瓶一个，4L氧气瓶3个。所有设备均需妥善固定，尤其ECMO设备。本研究中使用绳索捆绑ECMO支架四个脚与救护车地面上四个扣子的方式。

药物准备：镇静镇痛药物（咪达唑仑、右美托咪定、芬太尼）；血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）；晶体液（乳酸钠林格液）。

ELSO指南将转运分为一级转运及二级转运两种形式^[8]。一级转运指转运团队为患者置管，并将患者运送到ECMO中心；二级转运指患者已经完成置管，但是需转移至ECMO中心。当地医院医生电话联系ECMO转运团队后，确认患者符合纳入标准，立即启动转运团队，如果是一级转运，30 min内转运团队须离开医院。如不符合标准，后期继续与当地医生保持电话联系，确保及时转运需要ECMO支持的患者。

本院出发前团队准备：核对设备清单；联系当地医院，掌握病情；确定外院相关设备准备情况；当地医院准备好血制品。

外院返回前团队准备：与家属沟通病情及风险；确定导管位置正确；患者病情稳定；再次检查电源、氧气、药物、静脉通路；患者在转运床上使用移动设备的情况下观察10 min；了解外院院内转运路线，尤其电梯空间。

团队到达本院前准备：提前30 min通知相关人员；医护人员准备好仪器、氧气瓶等在急诊大厅等待；如需手术治疗，预先通知相关科室做好准备。

所有转运均采用地面救护车转运。救护车内构造专为ECMO转运设计。固定2名救护车驾驶员。出发前了解实时交通状况，选择拥堵可能性小的路线，病情允许可避开早晚高峰，选择夜间出行。

采用SPSS 15.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示。

共转运21例患者，所有患者均成功转运。平均年龄（41.9±16.8）岁，其中男性14人。患者诊断见表 1。所有置管均为B超引导下经皮穿刺置管。其中V-A（venoarterial）模式3例，V-V（venovenous）模式10例，ECPR 8例。

所有转运均为地面救护车转运，转运距离为2.5 km~252 km，平均距离为（112.3±103.2）km。转运过程中无死亡事件发生。

6例出现转运不良事件，包括患者相关不良事件、设备相关不良事件、转运人员相关不良事件，最常见为患者相关不良事件。见表 2。

21例患者存活出院5例，出院存活率为23.8%。

目前国内在危重病救治领域，ECMO的应用日益增多。经验丰富的ECMO中心具有更高的救治成功率，因此ECMO支持下的院际转运需求增加。大量研究表明ECMO支持下的转运是安全的，甚至高于非ECMO支持下的转运^[9]。在一项纳入322例患者的研究中，转运中无死亡事件发生^[10]。

转运ECMO重症患者的程序较复杂，应由训练有素、专业的ECMO转运团队完成。不同ECMO中心，团队成员组成不同。报道转运例数最多的瑞典卡罗琳斯卡大学附属医院团队由1名ECMO医生，1名重症监护室护士，1名插管外科医生组成^[10]。本研究中团队由掌握ECMO技术的2名急诊医生和1名急诊护士组成。

本研究中，一级转运18例，二级转运3例。当转运团队接到一级转运任务时应更快到达转运地点，缩短到达时间可能挽救潜在的生命。转运方式包括地面救护车、直升机及固定翼飞机。根据ELSO转运指南，预计地面路途中的转运时间超过3~4 h，应考虑空中转运，地面转运总距离不超过400 km，直升机转运总距离不超过650 km，总距离超过650 km由固定翼飞机完成^[8]。本研究中转运方式均为地面救护车，与国外研究相比差异较大，这与本地区高速公路网较发达且目前国内直升机转运费用较高有关^[10]。虽然空中转运速度快，但易受天气、空中管制的影响、且经济成本高。有文献报道，考虑到前期的准备工作所需时间，救护车转运时间甚至短于空中转运，且价格低廉^[11]。因此，在一段时间内，国内转运仍以救护车为主。

ECMO转运期间的设备应尽量与院内所用的相同，但院外的突发情况较多，应精心计划。转运团队必须具备一定的能力去处理途中的各种并发症，确保患者的安全。因此，团队必须随身携带各种设备，然而受救护车空间的限制，转运团队所带设备也受到一定限制。因此，应精心挑选小型化的设备。本研究中ECMO机器为MAQUET PLS-Rotaflow系统，机器较大，须妥善固定。CARDIOHELP系统（MAQUET）的体积明显小于Rotaflow系统，是目前国际转运常用的设备。转运前须准备心电监护仪、转运呼吸机、输液泵等，且确保有续航电池。另外须准备充足的氧气和必要的药物。血制品由需要转诊的医院提供，应提前准备好。所有的设备必须在离开前仔细检查，用核查表核对至关重要。ELSO转运指南推荐，出发前完成核查表核对，保证所有重要的设备处于完好状态^[8]。

虽经过精心准备，但转运途中仍有各种不良事件发生，包括患者相关的、转运人员相关的及设备相关的。有文献报道发生率为31.6%，最多的不良事件是患者相关的，包括：低潮气量、肺水肿、置管部位出血^[12]。本研究中不良事件发生率为28.6%，最多的亦是患者相关的。

本研究转运过程中无患者死亡，但转运患者的出院存活率仅为23.8%，远低于本单位非转运ECMO的患者。这与本研究中8例ECPR患者均死亡相关。由于是院外心脏骤停患者，这些患者ECMO启动时间均较长，且患者在建立ECMO之前心肺复苏时间均较长。而研究显示：ECMO的启动时间与患者存活率密切相关^[13]。因此应加强需要基层转诊医院的培训，缩短ECMO前心肺复苏时间，尽早启动ECPR。

总之，成功转运ECMO支持的危重患者是一项复杂的工作。专业化的急诊转运团队可成功完成ECMO带机转运。尽管会发生不良事件，但死亡病例罕见。