2020, Vol. 29
体外心肺复苏（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，eCPR）是一种针对可逆性病因导致的顽固性心脏骤停患者的抢救措施，可以将生存率提高至30%。德国重症医学和急诊医学学会（DGⅡN）、德国心脏学会（DGK）、德国胸/心和血管外科学会（DGTHG）、德国心脏技术学会（DGfK）、德国神经重症和急诊医学学会（DGNI）、德国麻醉和重症监护学会（DGAI）、德国重症监护和急诊医学多学科协会（DIVI，包括神经医学学组、急诊医学学组、伦理学组）、德国复苏学会（GRC）共同制定了关于eCPR的共识。
1 eCPR的组织要求和建议（1）eCPR团队需要全年24 h待命，能够在短时间内迅速集合。
（2）理想情况下，多学科的eCPR团队应该包括一名具有急诊或重症医学资质的医师，以及ECLS（extracorporeal life support system，体外生命支持系统）置管团队。ECLS置管团队应包括心内科、心脏外科和麻醉三个专业中至少两个专业的人员，1名循环灌注师，或者在没有循环灌注部门的医院中有一名接受了专门ECLS培训的专业人员。参与ECLS置管和管理的助理和（或）护士是经过培训的护理专业人员，最好是额外接受过急诊和重症护理培训、并且具备ECLS患者治疗的丰富经验。有关更多的信息，可参考相应的欧洲指南。
（3）理想情况下，eCPR应该在设有ICU的医院开展，具有多年ECLS患者管理的经验，并有进一步治疗的技术（例如，植入心室支持系统或心脏移植）。
（4）在德国，便携式ECLS/ECMO（extracorporeal membrane oxygenation，体外膜肺氧合）系统并没有完全普及。因此，患者应收住到有心导管室和ECLS全年24 h待命的医院。如果使用移动式体外生命支持系统，例如大面积肺栓塞患者的心肺复苏，可参考ECLS的院间转运建议。
（5）应电话联系ECLS团队的负责医生，基于核查表完成适应证的筛查。理想情况下，应在低灌流（心肺复苏）开始的前15 min内完成筛查，包括年龄、可能的合并症、初始心律、无灌流时间和自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）状态。
（6）必须执行有效的操作指南，能够明确结构化的交接和干预地点，以改进和保持不同部门之间的沟通。
（7）在结构化交接（包括团队time-out）后，应在机械心肺复苏下进行一般临床检查和立即有重点的超声/超声心动图评估，以排除或发现任何可逆的病因，例如气胸、提示肺栓塞的右心室负荷增加征象、心包填塞、左心室功能不全和低血容量。
（8）ECLS小组在权衡适应证和禁忌证的利弊之后，最后决定是否进行ECLS。在做出决定之前，应按照指南进行持续的复苏。
（9）应建立动脉通道，以便在心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）时进行血流动力学监测，以及检测预后相关的实验室指标（如血清乳酸、pH值）。理想情况下，患者到达医院后应立即进行股动脉置管，除了动脉血气分析、有创血压监测之外，还可以用于ECLS的动脉置管。
（10）要有一个单独的重症监护或创伤团队，包括一名有复苏患者管理经验的医师（如果可能的话，超过1年）和若干护理人员，在ECLS置入期间在场，负责血流动力学和呼吸的监测与支持。
（11）根据各地的具体条件，应遵循“心脏骤停—启动eCPR”间期60 min、“入院—ECLS置入”少于30 min的要求。
（12）理想情况下，应该在心导管室通过放射透视引导（如有必要，借助血管超声）经股动脉（15~19 Fr）和股静脉（19~23 Fr）放置ECLS管路，或在急诊室/创伤单元通过超声引导下完成置管。
（13）在ECLS置管后，应在超声引导下插入远端导管进行顺行性下肢灌注。如果置管不成功，并且临床或其他监测提示下肢严重低灌注（例如小腿的近红外光谱监测），应进行开放式手术置管。早期必须通过适当的方法（如血管超声或CT血管造影），评估远端灌注导管的正确位置和功能。
（14）根据ECLS置管后的临床情况，应该积极地进行全身CT扫描，以确定未被发现的心脏骤停病因（尤其是中枢系统）、心肺复苏的继发性损伤和ECLS置管的并发症。
（15）根据指南进行相应的目标性体温管理（32~36℃持续24 h），并综合考虑当前的凝血功能状态和出血并发症。
（16）如果没有动脉搏动性或者左室只有微弱的收缩力，可以考虑额外置入左心室微型轴流泵（如Impella®），通过排空左心室以降低其负荷。
（17）对eCPR患者的预后进行判断仍然较为困难。在至今缺乏科学证据的情况下，由重症监护和ECLS团队决定是否以及何时应该终止eCPR尤其困难。这样的决定需要综合考虑医学和伦理方面的因素，因为针对每位患者的决定都是个体化的。当前的复苏指南通常建议不应在ROSC后的72 h内进行神经预后评估和治疗决定。
（18）应该以标准化作业流程（standardized operating procedure，SOP）的形式制定eCPR的流程图，并定期进行评估（图 1）。
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| 图 1 eCPR的流程图 |
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实施eCPR除了技术之外，还需要考虑社会、经济和医疗伦理的因素。
（1）针对院外心脏骤停患者的救治，请参考德国“心脏骤停中心”的质量指标和结构要求。
（2）实施eCPR需要大量的资源，并且要求团队的所有成员之间有非常好的沟通与合作。由于实施eCPR过程中提前联系、以快速决策的形式评估是否启动eCPR、以及快速转运患者的重要性，所以与当地紧急医疗服务机构进行密切联系、建立结构性的合作尤为重要。
（3）在合格导师的指导下，开展多学科的以团队为中心的eCPR训练有助于保证质量。
（4）在定期的会议上，应该对质量指标/特征（如优化eCPR的SOP）、当前研究结果和案例报告进行报告和讨论。鼓励参与国内和国际的多中心研究。
（5）由于eCPR的复杂性、不确定性、团队管理缺乏、以及在特定紧急情况下团队成员之间的误解，eCPR容易发生许多非期望的事件和并发症，要求所有成员都应该接受适当质量的培训和指导。因此，要有明确的规则来分配各个角色的责任，包括医疗和后勤问题，并定期接受培训。
（6）为保证合适的质量，要求开展ECMO/ECLS项目的医院每年至少完成30例ECLS/ECMO（择期，及心肺复苏时）。
（7）为保持质量与当前的建议及研究结果一致，目标是每5年对本共识进行更新。
不应单纯依赖于“一个”适应证或“一个”禁忌证而作出是否eCPR的决定，目前谨慎地避免使用关于绝对或相对适应证、禁忌证的术语。eCPR的可能决策标准见表 1。
| 支持标准 | 反对标准 |
| ①目击的心脏骤停 | ①年龄 > 75岁并且虚弱 |
| ②考虑可能是心脏原因，尤其是初始为可除颤心律 | ②无目击者的心脏骤停 |
| ③无灌流时间≤5 min | ③无灌流时间≥10 min |
| ④低灌流时间≤60 min | ④存在严重不可逆脑损伤或预期神经预后差的临床征象 |
| ⑤持续高质量心肺复苏（非专业人员的有效复苏） | ⑤不充分的心肺复苏措施（比如无复苏，业余人员不可靠或间断的复苏） |
| ⑥存在心脏骤停的可逆性因素(4 H’s和HITS)，包括低氧血症、低血容量、低钾和高钾血症（代谢紊乱）、意外性低体温、心包填塞，中毒，血栓栓塞（心肌梗死，肺栓塞）和张力性气胸 | ⑥合并预期寿命降低的疾病（例如姑息治疗的肿瘤患者，心力衰竭和COPD的终末期，痴呆晚期） |
| ⑦心脏停搏者CPR > 20 min（除外以下情况：意外性低体温，中毒，溺水和可疑的肺栓塞）；持续性室颤/室速CPR > 120 min | |
| ⑧血pH＜6.8和血乳酸 > 20 mmol/L | |
| ⑨患者拒绝（预先嘱托，有关于高级救护意愿的急救单） | |
| ⑩存在全量抗凝的禁忌证（例如活动性出血、严重创伤或CPR后出现血胸） |
无灌流时间为心脏骤停到开始复苏的时间，低灌流时间为开始复苏到自主循环恢复或eCPR开始的时间。COPD，慢性阻塞性肺疾病；CPR，心肺复苏。BGA，血气分析；CPR，心肺复苏；CT，计算机断层扫描；ECMO，体外膜肺氧合；ECLS，体外生命支持系统；eCPR，体外心肺复苏术；FEEL，生命支持中有重点的心超评估；PCI，经皮冠状动脉介入；TRO-CT，三联CT血管造影，以同时排除或诊断冠心病、急性肺动脉栓塞和急性动脉性疾病；VA，静脉动脉；X-blood，交叉配血。