急诊医学是与其他临床专业密切联系的一门综合学科，其中心肺复苏、急性中毒、和创伤救治为其特色专业，感染性疾病、传染性疾病、心血管急症、及危重病医学等专业是其不可或缺的组成部分。这些相关领域的不断进步，也间接推动了急诊医学的创新与发展。“周虽旧邦，其命维新”，2019年仍然是急诊医学推陈出新的良好年景，下面将介绍其部分领域的一些最新进展。

1 心肺复苏 1.1 国人死亡原因调查

最近发表的中国疾病预防控制中心的调查研究，分析了1990年到2017年中国34个省（直辖市、自治区、行政特区）的人们前25位死因变化，以及导致死亡的高危因素；揭示出过去30年间，中国人主要死因从传染性疾病到慢性病的转变^[1]。依据统计，1990年中国主要的疾病负担是下呼吸道感染和新生儿疾病，分别位列死亡原因的前两位，而到了2017年，它们已滑到了第25位和第6位。目前国人前5大死因主要是中风、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺病、肺癌、阿尔茨海默病和其他痴呆症。缺血性心脏病从1990年的第3位爬到了第2位，病死率增加了20.6%，而且还在继续攀升。肺癌正在成为新的健康杀手；与1990年相比，肺癌导致的病死率上升了28.2%，它的伤残调整生命年排名，从过去的第14位骤然上升到了第4位。研究还发现近30年间，三大致残因素仍然是肌肉骨骼疾病、精神障碍和感觉器官疾病（如视力丧失，听力丧失），而其他导致残疾大幅增加的因素包括交通伤害、意外伤害和心血管疾病。孕产妇病死1111率下降了86%，新生儿病死率从每10万人95例下降至14例，5岁以下儿童病死率下降了76%。女性的自杀死亡率从1990年的每10万人21.5人降至2017年的每10万人7.5人。男性自杀率的降幅较小，每10万人死亡人数从17.0人降至10.7人。道路交通导致的平均死亡年龄仅36岁，且排名较前的多是较偏远地区。

1.2 心肺复苏指南更新

美国心脏协会近来又对成人和儿童心肺复苏与心血管急救指南进行了更新。主要内容涉及调度员指导下的CPR、高级气道的使用、血管加压药及ECMO辅助的体外心肺复苏等多个方面^[2-3]。在成人心肺复苏方面，提出紧急调度中心应提供CPR指导，并授权调度员为心脏停搏的成年患者提供此类指导。调度员应指导呼叫者对疑似院外心脏停搏的成人进行CPR。还强调心脏停搏抢救中心的重要性，认为如果当地救治条件不足，则将己复苏的患者直接送往提供此类支持的区域中心可能是有益的。在气道选择方面，建议应根据医师的技能和经验以及患者的需求，确定选择球囊面罩通气还是置入高级气道装置。另外，在血管加压素使用方面，认为心脏停搏时可考虑使用血管加压素，也可考虑联合使用血管加压素与肾上腺素，但不能替代肾上腺素。

1.3 ECPR用于心肺复苏

近来将ECMO用于心脏停搏患者的复苏，即ECPR (extracorporeal-CPR)迅速兴起，但其有效性还有待探讨^[4-5]。一项法国多中心注册研究比较了ECPR或常规CPR对院外心脏停搏患者的复苏效果^[6]。收集了2011年5月至2018年1月间巴黎地区多中心13 191名院外心脏停搏患者的注册登记数据，结果显示：ECPR组（525例）出院存活率为8%，常规CPR组（12 666例）为9%，差异无统计学意义（P = 0.91）；经校正的多因素分析也表明，ECPR与出院生存率无关（OR 1.3，95% CI 0.8~2.1；P = 0.24)；将出院时神经系统结局作为终点，两组间仍差异无统计学意义；通过配对分析429对病例，两组间也差异无统计学意义（OR 0.8，95%CI 0.5~1.3；P =0.41)。ECPR组存活相关因素有：初始可电复律心律（OR 3.9，95% CI 1.5~10.3；P =0.005），ECMO前自主循环恢复（OR 2.3，95% CI 1.1~4.7；P = 0.03）；院前ECMO置入（OR 2.9，95% CI 1.5~5.9；P =0.002）。而良好的神经系统结局和院前ECMO置入(OR 2.9;95% CI 1.3~6.4; P= 0.008)和初始可电复律心律(OR 3.5, 95% CI 1.2~10.2; P = 0.02)均显著相关，与短暂性自主循环恢复无关。在住院期间死亡的患者中，ECPR组有49/473(10%)发生脑死亡，而常规CPR组有187/2 641(7%)发生脑死亡(P=0.01)；ECPR组中有更多的人在脑死亡后成为器官供体(P ＜0.001)。提示ECPR应选择合适的患者，如初始可电复律心律，和ECMO前自主循环恢复的患者，进行ECPR。

1.4 无STEMI心脏停搏急诊介入策略

对于无ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且心脏停搏后被成功复苏的患者，是否进行即刻冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗尚未明确^[7-11]。近来发表的COACT多中心试验，将552例无STEMI的心脏停搏患者随机（随机数字法）分入即刻冠状动脉造影组，或延迟至神经功能恢复之后冠状动脉造影组，且有适应证的患者均接受了PCI治疗^[12]。主要终点是90 d存活情况；次要终点包括脑功能良好或有轻至中度失能的情况下90 d存活情况、心肌损伤及儿茶酚胺类药物支持的持续时间、休克指标、室性心动过速复发、机械通气持续时间、大出血、发生急性肾损伤、需要肾脏替代治疗、达到目标体温所需的时间，以及离开重症监护病房时的神经系统状况。结果表明，观察90 d时，即刻造影组273例患者中有176例（64.5%）存活，延迟造影组265例患者中有178例（67.2%）存活，两者比较差异无统计学意义（P=0.51）。即刻造影组和延迟造影组患者达到目标体温所需的中位时间分别为5.4 h和4.7 h，差异也无统计学意义；其他次要终点之间，同样差异也无统计学意义。这些均提示在无STEMI且院外心脏停搏后被成功复苏的患者中，即刻行冠脉造影未优于延迟造影策略。

1.5 无STEMI心脏停搏患者心电图与冠脉病变

瑞典学者对无STEMI心脏停搏患者中，心电图是否能帮助识别冠状动脉病变高危患者进行了研究^[13]，结果发现在1 133例平均年龄为64岁的，无STEMI心脏停搏患者中，出现可除颤心律的比例为79%；在发病28 d内行冠状动脉造影，有显著冠脉狭窄的为71%。正常心电图的无STEMI心脏停搏患者冠脉狭窄的比例为62.1%，伴左束支传导阻滞的冠脉狭窄比例为59.3%。在心电图ST段压低或右束支传导阻滞的患者中，PCI的比例分别为47.1%和42.4%，而心电图正常无STEMI心脏停搏患者PCI的比例只有33.3%。伴有糖尿病或初始为可除颤节律的无STEMI心脏停搏患者中，分别有84.8%和71.5%的比例，冠脉造影时发现至少一处存在显著血管狭窄。这提示无STEMI心脏停搏患者中，心电图的改变与冠状动脉病变之间存在一定的联系。

1.6 “3D”胸外按压复苏法

高质量的胸外按压是心肺复苏成功的保证；有学者提出“3D”胸外按压法，将胸外按压的“胸泵学说”和“心泵学说”结合起来^[15]。实验动物为雄性Sprague-Dawley大鼠，采用3种胸外按压方法，一种方法为两个手指垂直按压胸骨（单侧）；第二种方法是分别用两只手指从胸部两侧，横向挤压胸部（双侧）；第三种为上述两种方法的联合（3D法）。大鼠先进行10 min的窒息制造心脏停搏模型，然后采取上述方法进行胸外按压。结果发现“3D”胸外按压法的自主循环恢复率为100%，高于单侧（80%）和双侧（60%）胸外按压法；其自主循环恢复时间为（57.8 ± 12.3）s, 显著短于单侧（105 ± 36.0）s和双侧（141 ± 21.7）s胸外按压法，差异有统计学意义（P＜0.05)；食道压力明显升高（12.7 ± 2.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），也分别高于单侧（7.6 ± 1.9）mmHg和双侧法（7.3 ± 2.8）mmHg，差异有统计学意义（P ＜0.01)；心脏排出量，颈动脉压力，和脑组织氧供，也以“3D”胸外按压法为优，且差异均有统计学意义。这提示“3D”胸外按压法可升高胸腔内压，增加心搏出量，进一步改善大鼠心肺复苏时的大脑氧合状况。

2 感染性疾病 2.1 替格瑞洛可抗菌

抗血小板药物替格瑞洛是一种新型的P2Y12抑制剂，主要用于急性冠状动脉综合征患者的抗血小板治疗；近来的研究表明，它对耐药的革兰氏阳性细菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA)表现出了杀菌活性^[16]。对急性冠状动脉综合征患者服用替格瑞洛与氯吡格雷比较试验(PLATO)的一项事后分析发现，替格瑞洛治疗的患者感染相关死亡风险低于氯吡格雷。另外，在替格瑞洛靶向肺炎血小板白细胞聚集研究（XANTHIPPE）中，替格瑞洛还能改善肺炎患者的肺功能。在多种细菌感染小鼠模型中，发现替格瑞洛及其代谢产物对所有检测的革兰氏阳性菌株均有杀菌活性，包括耐药菌株GISA（耐糖肽菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）、MRSA和万古霉素耐药的肠球菌（VRE）；其中对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）、GISA, MRSA和VRE的最小杀菌浓度为20 μg/mL，MRSE的最小杀菌浓度为30 μg/mL，粪肠球菌和无乳链球菌的最小杀菌浓度为40 μg/mL。在最低杀菌浓度下，替格瑞洛效果优于万古霉素，可在2 h内快速杀死99.9%初始接种量的MRSA；其杀菌活性与达托霉素相似；对MRSE和VRE也表现出较强的杀菌活性，对MRSE的杀菌效果优于万古霉素，对MRSE和VRE的杀菌效果与达托霉素相似。替格瑞洛10 μg/mL联合万古霉素4 μg/mL，可杀灭大约50%的初始培养液中的MRSA，表现为协同作用；替格瑞洛还增加了利福平、环丙沙星和万古霉素在纸片扩散试验中的杀菌活性。研究还发现替格瑞洛是以剂量依赖方式抑制MRSA、MRSE和VRE生物膜的形成；暴露于20μg/mL替格瑞洛后，细菌的生物膜质量减少了85%以上。在小鼠体内，口服替格瑞洛(3 mg/kg负荷剂量，然后1.5 mg/kg 2次/d)可以抑制金葡菌感染移植物生物膜的生长，以及防止细菌向周围组织扩散。虽然替格瑞洛的心血管疾病治疗常规用量，并不能达到有效的抗菌浓度（负荷剂量180 mg，90 mg，2次/d给药，药物最大浓度分别为1.2 μg/mL和0.75 μg/mL），但可在感染部位局部应用，以药物蓄积的方式起到抗菌作用。研究者认为，替格瑞洛的双重抗血小板和抗菌作用，使其优于其他P2Y12抑制剂，可用于革兰氏阳性细菌感染风险的心血管疾病患者，如感染性心内膜炎；或可用于植入心脏装置的聚合物涂层，以降低患者感染风险。另外，由于替格瑞洛抗菌机制与抗血小板活性不同，一系列不具有抗血小板活性的替格瑞洛衍生抗生素，有可能用于治疗耐多药葡萄球菌或肠球菌的治疗。

2.2 致命CC菌感染

近来国外学者相继报道一些犬咬二氧化碳嗜纤维菌（capnocytophaga canimorsus，简称CC菌）感染病例^[17-20]，在猫犬唾液中，存在这种特殊的CC菌，会经由猫犬舔舐、抓挠等行为，感染人类，致残和致死率非常高。德国一名63岁男子被宠物犬舔了几下脸，突然高热，浑身无力；随后症状逐渐加重，出现呼吸困难，皮肤暴发性紫癜，部分皮肤坏死，肾脏和肝脏陆续衰竭，多次心脏停搏，肺部真菌感染，全身水泡，手指脚趾皆坏疽，抢救16 d后死亡。美国一名男子被宠物犬舔舐后截肢。英国一名医生也是被宠物犬舔了一下，感染CC菌，双腿截肢毁容。这种CC菌普遍生活在犬的唾液中，约3/4的犬口腔内都会带有这种病菌，但这种病菌不会导致犬生病，然而一旦通过叮咬、划痕或者亲密接触传染给人类，则是致命的。有研究发现131只犬中，高达49.2%携带CC菌；美国疾病预防和控制中心的数据也显示，74%的犬和多数猫都携带这一细菌^[21-23]。研究还发现，CC菌具有特殊的荚膜结构及特异性毒力因子，并认为人类会被宠物口腔中的细菌感染，是因为人类的细菌生态系统与宠物的存在很大差异，包括CC菌在内的、存活于宠物身上的细菌，较难被人类免疫系统所拦截，因此CC菌感染的致死率较高。有研究报道，在484例确诊CC菌感染病例中，其致死率达26%；另一项研究也表明，约28%~31%感染者会死亡，即使存活，多数致残截肢^[24-26]。在确诊的CC菌感染致残、致死病例中，共性特征为年龄偏大（多为55岁以上），男性居多，有酗酒、肝硬化或脾脏切除等不良状况。其治疗主要是抗菌素，也有医生提出进行高压氧辅助治疗^[23]。

3 传染性疾病 3.1 中国鼠疫疫情

据中国疾控中心组织创办的《中国疾病预防控制中心周报（英文版）》报道^[27]，2名来自内蒙古锡林郭勒盟苏尼特左旗的患者，在京确诊为肺鼠疫。首例肺鼠疫患者是在自家农场挖土时，疑似吸入带有病原体的气溶胶而感染鼠疫的，妻子被其传染。另一名在乌兰察布市化德县被确诊为腺鼠疫的患者则是给死野兔剥皮而感染，与前述两名肺鼠疫病例之间，不存在流行病学关联。还认为这是建国以来第一个肺鼠疫输入主要城市的案例，应引起警惕；还指出在过去五年里，内蒙古鼠疫自然疫源地的动物疫情一直很活跃，尤其是在2019年发生了剧烈的动物疫情流行，老鼠感染数量众多。并提出建议，当出现“动物间鼠疫疫情猛烈”信号时，就应该加强健康教育和警示，当地的卫生健康部门和公众应该警惕潜在的鼠疫风险。

3.2 鼠疫基因变异

2019年德国人类史科学研究所等研究小组分别对历史上第一次和第二次鼠疫大流行相关的鼠疫杆菌基因组进行分析，发现这些鼠疫大流行时期都有多个鼠疫杆菌致命株系在同时发挥作用，而且到大流行后期，这些致命的鼠疫杆菌都丢失了一些关键基因片段，导致其传染性和致病毒性减弱，疫情得以控制；还认为鼠疫杆菌是在大约3 800年前的青铜器时期才具有感染鼠蚤的能力，从而可以大规模感染老鼠和人类。另外，过去认为鼠蚤是传播鼠疫杆菌的主要媒介，新近资料认为人类体外寄生虫（如体虱和人类跳蚤）可能是黑死病原-鼠疫杆菌的主要媒介^[28]。

3.3 流行性感冒致死

据世界卫生组织报告，流行性感冒每年可导致5%~10%的成人和20%~30%的儿童发病，但国人发病和致死情况资料有限。中国疾病控制中心收集了2010-2011年流行季节，至2014-2015年共四个流行季节的发病情况^[29]，估计中国每年发生88 100例与流感相关的呼吸系统疾病死亡，占所有呼吸系统疾病死亡的8.2%；每个流行季10万人的流感相关呼吸系统死亡，在A型流感病毒H1N1、H3N2、和B型流感病毒中，分别为1.6 (95% CI 1.5~1.7), 2.6 (95% CI 2.4~2.8), 和2.3 (95% CI 2.1~2.5)；在小于60岁的人群中为1.5 (95% CI 1.1~1.9)，而大于或等于60岁的人群中，则高达38.5 (95% CI 36.8~40.2)。有约71 000例(95% CI 67 800~74 100)与流感相关的呼吸系统疾病死亡，发生在大于或等于60岁的人群中，占该人群呼吸系统疾病死亡的80%;这提示流感是老年人呼吸系统疾病的重要致死因素。

3.4 N95口罩预防流感

流感的易感人群主要有慢性基础疾病的患者、老年人、和孕妇，以及处在流感病毒聚集地医院的医护人员^[30]。预防流感最简单的方法就是戴口罩；医用外科口罩因其透气性好、质轻，可避免喷溅的液体或喷雾接触到口腔和鼻腔，是医护人员最常用的防护口罩；而N95口罩的特点是可预防直径1~5μm的体液或血液飞溅引起的飞沫传染，理论上其防病效果优于普通医用外科口罩。但最近由美国德克萨斯大学、美国疾病预防控制中心以及约翰斯霍普金斯大学等研究机构联合进行的，发表在《JAMA》杂志的前瞻性随机对照研究则表明，普通外科口罩与N95口罩在预防流感方面效果相近^[31]。该研究对2011年11月至2015年5月流感季节期间，美国7个医学中心137个门诊地点的医护人员，进行配对随机对照研究，其中戴N95口罩组为189个配对地点的医护人员1 993例，普通外科口罩组为191个配对地点的医护人员2 058例。结果表明，N95组中有207例（平均每个流感季节发生率为8.2%）经实验室确认的流感感染，而在普通外科口罩佩戴者组中发生了193例（平均每个流感季节发生率为7.2%），差异为1%（95% CI ~0.5%~2.5%，P = 0.18），校正OR为1.18（95% CI 0.95~1.45)，差异无统计学意义。即在门诊医护人员中，佩戴两种口罩在预防实验室检查证实的流感病毒感染方面，差异无统计学意义。

3.5 生酮饮食预防流感

生酮饮食膳食结构的主要特点是高脂肪、低碳水，80%以上的热量由脂肪提供，因脂肪代谢会产生大量酮类物质，生酮饮食由此得名。最近耶鲁大学医学院发表在《科学》免疫子刊的一项研究，以生酮饮食喂养小鼠，相比高碳水化合物饮食，可以让动物对流感病毒有更强的抵抗能力^[32]。研究人员给小鼠喂食了特制生酮饮食，90%的能量由脂肪提供，仅有不到1%由碳水化合物提供。而对照组小鼠吃普通鼠粮，58%的能量来自碳水化合物；一周后用甲流病毒H1N1感染小鼠。结果表明普通饮食小鼠在感染后第4天全部死亡，而食生酮饮食的小鼠有一半存活，且体质量下降程度更轻。生酮饮食喂养的小鼠，肺部病毒水平还显著低于对照组。另外，人类和老鼠的T细胞可以按照表面受体链的组成分划为αβ T细胞和γδ T细胞两类，研究中还发现生酮饮食组小鼠肺部γδ T细胞数量更多。这提示生酮饮食让小鼠肺部有更多的保护性T细胞，从而增强了抵御流感病毒的能力。有趣的是，研究人员通过几组对照实验发现，给小鼠喂食高脂肪且高碳水化合物的饮食，或者直接提供酮体化合物来绕过肝脏的生酮代谢，即使γδ T细胞也会增加，但不能预防流感感染。由此可见，生酮饮食介导的免疫与代谢整合才是预防流感的有效途径。

3.6 疫苗运输保存

疫苗是流感唯一有效预防措施。流感疫苗适用于大于6个月的儿童和成人，易发展为重症病例的高危人群、准备在流感季节怀孕的女性以及医务人员为优先接种对象。为了保证疫苗被最大程度地利用，保持其最长的有效期，通常将疫苗的储存和运输温度定为2~8 ℃。但在疫苗的储存和运输过程中，会有个别环节会出现数小时脱离冷藏环境的情况。世界卫生组织等机构开发出一种名为疫苗热标签疫苗温度指示标签(vaccine vial monitor，VVM))的指示装置，是一种含有特殊热敏材料的圆形贴纸，可以贴在疫苗瓶上；热敏材料在持续的温度暴露下会发生反应并显色，显色到一定程度疫苗就必须报废。VVM有4种规格，VVM2表示该标签可以在37℃坚持2 d，VVM30则表示37℃坚持30 d，还有VVM7和VVM14。如脊灰减活疫苗使用VVM2，乙肝疫苗通常可使用VVM30。如果疫苗贴上了VVM，可以通过肉眼判断其变色情况而知道疫苗是否合格，避免疫苗浪费^[33]。

4 急性中毒 4.1 蜂螫致Kounis综合征

Kounis综合征是一种由严重过敏反应诱发的急性冠脉综合征，常在过敏体质患者接触过敏原或易致过敏反应的药物时诱发，可分为3型。Ⅰ型：无冠状动脉粥样硬化病变及其危险因素，因过敏反应引起冠脉痉挛所致急性心肌缺血；Ⅱ型：冠状动脉粥样硬化型，为严重过敏反应引起冠状动脉粥样硬化斑块糜烂、破裂，导致管腔进一步狭窄；Ⅲ型：冠状动脉内支架血栓型，由严重过敏反应激发，引起支架内血栓形成^[34]。近来有研究报道了一则被蜂螫引起ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、诊断为Kounis综合征Ⅱ型的案例^[35]。患者男性，66岁，主诉蜂蜇伤，左手、左肘部、右手腕等多处蜇伤，引发过敏性休克后突发胸痛2 h；入院心电图显示，I、aVL、V1~V4导联上ST段抬高，高敏肌钙蛋白I水平明显升高，提示STEMI；急诊冠脉造影显示左主干完全闭塞；在主动脉内球囊反搏术支持下，为患者行急诊经皮冠脉介入治疗；采用抽吸导管抽吸出红血栓后，血流达到TIMI 2级，血管造影观察到左主干有溃疡；血管内超声发现左主干内有明显的斑块破裂。该患者诊断为Kounis综合征Ⅱ型，表现为蜂蜇后的STEMI。

4.2 百草枯快速解毒方法

百草枯是一种快速灭生性除草剂，对人体毒性很大，且无特效解毒药，成人致死量为20%水溶液约5~15 mL(或40 mg/kg左右)。武春媛等^[36]学者发现了一种可使百草枯快速降解的物质，最终研发出百草枯快速解毒方法，制剂主要为蒽醌、Fe(Ⅲ)腐殖质还原菌及其培养基、电子供体、pH缓冲剂，共避光厌氧培养至足量蒽醌被还原为氢醌的混合物。与百草枯溶液接触反应后，可以快速形成针状固体物，该针状固体物既不溶于强酸强碱，也不溶于水及常见有机溶剂中，无法被人体或动物体吸收，常温常压下性质极其稳定，从而实现了百草枯的快速解毒。该制剂的制备方法比较简单，成本低，有望破解百草枯无特效解毒方法的世界性难题，同时在土壤修复及水处理领域也具有一定的应用前景。

5 心血管急症 5.1 肺栓塞诊断新策略

急性肺栓塞肺动脉CT血管造影成为确诊首选的检查方法，但近来一项前瞻性研究认为，结合低临床可能性和D-二聚体指标（＜1 000 μg/L），可以正确识别出随访期间低危肺栓塞，大幅减少肺动脉CT血管造影使用^[37]。这项最新研究纳入怀疑肺栓塞的患者，如果经评估属于低临床可能性、且D-二聚体水平＜1 000 µg/L，或者属于中度临床可能性、且D-二聚体水平＜500 µg/L，则无需做进一步的检查，考虑排除肺栓塞；在评估的2017例患者中，采用以上诊断策略，只有约34.3%的患者进行了肺动脉CT血管造影检查。如果采用过去常用的，低临床可能性、且D-二聚体＜500 μg/L才考虑排除肺栓塞的策略，则肺动脉CT血管造影的应用率高达51.9%。故结合低临床可能性和D-二聚体指标（＜1 000 μg/L）的肺栓塞排除策略，可减少约1/3的肺动脉CT血管造影^[38-39]。

5.2 肺栓塞转运策略

近来有学者发现医院病例体量与急性肺栓塞病死率相关^[40]。该研究是在16个国家353家医院完成的，参与者为39 257名确诊为急性肺栓塞患者。发现入住大容量医院（每年收治肺栓塞 > 40次）的急性肺栓塞患者合并症比较多，但年度医院容量与肺栓塞相关病死率之间存在显著的负相关。入院率最高的四分位数（即每年收治 > 40次肺栓塞）与最低四分位数（每年收治＜15次肺栓塞）相比，肺栓塞住院30 d相关病死率约降低44%（P=0.03）。这提示在急性肺栓塞患者中，入住高容量医院与肺栓塞住院30 d病死率显著降低相关，该研究将对肺栓塞急救转运策略产生一定程度的影响。

5.3 ACS治疗策略

曾有COURAGE研究发现，与最佳药物治疗相比，应用冠脉支架治疗不能降低心肌梗死与死亡风险，但未能获得广泛认可。近来ISCHEMIA研究发现，对于中重度心肌缺血且经最佳药物治疗后的稳定型冠心病患者，早期血运重建治疗未减少复合心血管终点事件，也未降低包括心肌梗死和心脏死亡在内的次要终点发生率^[41-42]。该研究共纳入5 179例患者，随机（随机数字法）分为对照组（2 591例，仅接受最佳药物治疗）和干预组（2 588例，在最佳药物治疗基础上予以血运重建治疗）；干预组中有74%接受冠脉介入治疗，另26%接受冠脉搭桥手术；平均随访3.3年，观察复合终点事件，后者包括心血管相关死亡、心肌梗死、因不稳定型心绞痛住院、心力衰竭住院或心搏骤停后复苏。结果发现，常规血运重建治疗组复合终点为13.3%，与药物治疗组相近（15.5%），差异无统计学意义（P=0.34）。还发现在有心绞痛症状的患者，血运重建可改善症状，提高生活质量。在研究开始时每天或每周都有心绞痛的患者中，血运重建组患者有50%无心绞痛，而单纯药物组患者仅有20%患者无心绞痛；血运重建治疗组增加了手术相关心肌梗死，但减少了自发性心肌梗死的发生率。这提示与单纯采用药物治疗相比，常规使用血运重建治疗在复合终点或总体死亡率方面并无优势，但有症状的患者接受心脏血运重建手术，可减少主观症状；即血运重建不能预防心脏病发作，但可明显改善症状；对于不愿接受介入治疗的，且病情比较稳定的冠心病患者，介入和手术治疗是不能预防心脏病发作的。

5.4 急性冠脉事件新认识

ACS和心源性猝死的发生机制近来已有新认识^[43]，主要内容有：（1）传统观点认为心肌缺血是患者预后的独立预测指标，也是重要的干预目标；可是许多临床研究表明，通过经皮冠状动脉介入治疗可以减轻心肌缺血，但未能减少心肌梗死或心源性死亡；虽然冠状动脉粥样硬化负荷与死亡风险几乎呈线性关系，但狭窄程度较重，且影响了血流动力学时，却没有显著增加死亡风险；即使没有可诱发的心肌缺血，只要有冠脉粥样硬化，发生不良事件的风险就很高；无冠状动脉粥样硬化疾病的患者，无论是否存在心肌缺血，其心肌梗死和心源性死亡的风险均较低，即使对于一些能够诱发出缺血的心绞痛患者，虽然住院率会增加，但死亡或心肌梗死发生率却未见增加；病理解剖学研究也发现，死于心源性猝死的大多数罪犯病变的管腔狭窄仅40%~69%，这不太可能引起心肌缺血。故新近观点认为，冠脉粥样硬化疾病的严重程度和范围，而非心肌缺血，才是引发急性心肌梗死和心源性死亡的基础。（2）传统观点认为对于稳定性冠心病患者，严重冠状动脉狭窄是治疗目标；可是应用冠状动脉介入治疗或支架置入解除冠状动脉狭窄，并未降低稳定冠心病患者的死亡或心肌梗死风险；而冠脉搭桥治疗与介入治疗相比，可改善患者预后，原因是介入治疗仅解决局灶性狭窄，而不解决冠状动脉其他部位的动脉粥样硬化病变。故新近观点认为，应引入量化冠状动脉粥样硬化负荷的概念。（3）传统观点认为检测和治疗“易损斑块”可以预防急性冠脉事件；事实上大多数斑块破裂发生时都没有相关的症状或事件；在非心脏原因（如外伤或自杀）死亡的无临床心脏病患者中，约有13%~31%的患者存在冠状动脉粥样硬化斑块破裂；在大于50%管腔狭窄的冠脉病变中，至少有70%过去存在无症状斑块破裂；且斑块破裂和愈合是斑块生长的主要机制，许多病变在严重狭窄之前经历了2~3次或更多次破裂；这提示斑块破裂是一种常见现象，很少会导致急性冠脉事件。故新近观点认为，临床上冠脉血栓形成需要一个特定环境，急性冠脉事件可被视为一个“完美风暴”，年龄、遗传、饮食、昼夜节律变化、环境状况、药物治疗和炎症状况等都可影响其形成，如糖尿病、高血脂、高血压和肥胖等患者可能存在血栓形成倾向，更容易发生这类事件。

6 其他 6.1 按摩直肠止呃逆

呃逆可因进食过快、饱餐、受到寒冷刺激、情绪激动等引起，通常在几分钟至几小时内停止，而顽固性呃逆则多发生于有器质性疾病的患者，可能是疾病的征兆。过去一位美国医生发明方法——按摩直肠止呃逆方法，再次引起人们的关注^[44]；就是把手指伸入呃逆者的肛门，缓慢地用手指按摩；直肠中具有非常丰富的交感神经和副交感神经，直肠按摩可使迷走神经张力增加，从而终止呃逆。

6.2 伤口愈合新认识

最新的研究发现，在皮肤下面的筋膜组织内，竟然提前储存着一些细胞，它们组成了一个"塞子"，一旦皮肤受损，就能迅速流动到伤口处，把伤口堵住，进而生成瘢痕^[45]。即在皮肤下面还有一层“预备细胞团”，准备哪里破了堵哪里，这个"塞子"能从筋膜"流"向真皮层。研究者在追踪愈合过程时发现，筋膜会形成一个由细胞外基质、巨噬细胞、血管和神经组成的"塞子"，它们向上层移动，把伤口堵住；且整个过程并没有发生细胞分裂，也就是说这个"塞子"是预先存在的。这或许能解释为什么胸、背、胳膊、腿这类筋膜比较厚的部位更容易留疤，而手、脚这样筋膜薄的部位不容易留疤；像肺、肝这样一些不存在筋膜的脏器，临床常见纤维化性疾病，是否和没有这些“塞子”有关，还需进一步研究。

6.3 自动酿酒综合征

自动酿酒综合征(auto-brewery syndrome)又称为肠道发酵综合征(gut fermentation syndrome)，是一种消化系统内源性发酵产生乙醇，使人致醉的疾病；消化系统可将摄取的一般食物转化为乙醇，个别患者乙醇浓度可达17.6 mmol/L^[46]。该病最早于1970年由日本学者报道，近来报道逐渐增多；曾报道24岁女性患者，在摄入碳水化合物后出现醉酒状态，其致病菌被确定为白色念珠菌和假丝酵母菌，限制摄入碳水化合物并给予抗真菌药物治疗后，醉酒症状得以消除；13岁短肠综合征女孩，在摄入碳水化合物之后出现酒精中毒症状，从其小肠中检出光滑念珠菌和啤酒酵母菌；61岁男性患者在摄入葡萄糖和碳水化合物后出现该综合征，其粪便中被检出啤酒酵母菌。目前该症的发病机制尚不清楚，可能是肠道内酵母菌等细菌将碳水化合物发酵为乙醇所致，摄入富含碳水化合物的食物易诱发这种状态；其诊断主要根据无饮酒史，血液乙醇浓度升高，且在胃肠道中发现异常菌群。治疗方法主要是饮食中减少食用单糖类物质（如淀粉及碳水化合物），可缓解部分症状。

6.4 SGLT-2抑制剂致Fournier综合征

新型降糖药钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2)抑制剂，主要药物有坎格列净(canagliflozin)、达格列净(dapagliflozin)、恩格列净(empagliflozin)和埃格列净(ertugliflozin)等，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖；尤其是越来越多的数据支持其还可用于心力衰竭的预防，现成为降糖药物和心血管药物研究的热点。但是，最近越来越多的报道指出，服用SGLT2抑制剂过程中及停药一段时间后，可出现Fournier综合征，后者又称为Fournier坏疽，或会阴部坏死性筋膜炎，是一种极其罕见但威胁生命的细菌感染^[47]。该病起病急骤，短时间内会出现全身症状；大多出现发热，阴囊和会阴部明显疼痛，发展至脓毒症时会出现精神障碍；生殖器和会阴部高度水肿，触痛，皮温高，可有捻发音。随着疾病的进展，受累病变区域皮肤可出现水疱，数h内出现皮肤坏死，多波及临近组织如下腹壁；因疾病进展迅速，也称为自发性爆发性生殖器坏疽。故提示对于服用SLGT-2抑制剂的患者，如果患者生殖器或会阴部位出现局部症状且伴有感染征象时，应警惕Fournier综合征。