肠内营养(enteral nutrition,EN)治疗对改善危重症患者的预后,降低病死率和并发症至关重要[1-2]。对于胃肠动力差、存在高误吸风险的患者,幽门后喂养(post-pyloric feeding)可以显著减少喂养不耐受(feeding intolerance,FI)的发生,增加营养供给,有利于重症患者及早启动EN治疗[3-4]。幽门后喂养是食物不经过胃的排空和胃液消化,直达空肠的喂养方式,对于这类患者营养制剂的选择临床上仍存在较大争议。本研究从营养代谢指标、肠屏障指标、EN并发症、喂养不耐受和适应性这几个方面探讨不同类型肠内营养制剂对幽门后喂养重症患者的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准(审批编号:20160018),且入组患者及家属对本次研究均签署知情同意书。采用前瞻性研究方法,连续收集2016年1月至2018年12月收至天津市中医药研究院附属医院ICU和NICU进行幽门后喂养的60例患者,按照随机数字法分为短肽型肠内营养(peptide-based enteral nutrition,PBEN)组(30例)及整蛋白型肠内营养(intact protein enteral nutrition,IPEN)组(30例)。入组标准:①营养风险评估量表(nutritional risk screenin2002, NRS2002)评分≥ 3分;②急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)Ⅰ~Ⅱ级;③具备幽门后喂养指征,经床旁腹部X线证实已成功留置鼻空肠管的重症患者;④签署知情同意书,能够配合检查的患者。排除标准:①存在EN治疗禁忌证,如消化道活动性出血、血流动力学不稳定,腹腔间隔综合征(腹内压 > 20 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)、急性坏死性胰腺炎、完全性肠梗阻等;②严重肝、肾功能不全、存在内分泌代谢性疾病的患者;③疾病终末期出现多脏器衰竭、恶性肿瘤终末期等患者;④不愿配合检查、治疗,中断治疗或中途自动出院的患者。
1.2 方法 1.2.1 幽门后置管为保证置管成功率,减少不必要损伤,患者均在床旁超声引导下放置鼻空肠营养管(复尔凯CH10型,荷兰纽迪西亚公司,长145 cm,直径0.33 cm),并最终由床旁腹部X线证实。该操作由有经验的重症科医师和超声科医师共同完成,两组患者一次性置管成功率均为100%,在鼻肠管置入后的24 h内,均立即启动EN治疗。
1.2.2 EN治疗PBEN组给予短肽型肠内营养制剂百普力EN治疗。IPEN组给予整蛋白型肠内营养制剂能全力EN治疗(两组患者肠内营养剂均由荷兰纽迪希亚公司生产,500 mL/瓶,1 kcal/mL,1 kcal=4.484 kJ),营养供给量按25 kcal/(kg·d)给予。EN参照2016年美国肠外肠内营养学会重症患者营养支持指南[5],第1天给予目标热卡的1/3,次日逐渐递增,于48~72 h内提供大于80%的目标热卡,至第七天给予全EN治疗。不足部分以肠外营养补充。所有患者均由鼻肠管采用肠内营养泵(品牌:袋鼠,型号:Kangaroo ePump,美国泰科公司)以40 mL/h起始速度持续泵入,根据患者胃肠道症状调整泵速或停用(最大泵速不超过100 mL/h),持续泵入6 h后暂停1 h。肠外营养支持由高糖和(或)脂肪乳供给,适当添加微量元素、维生素,所有患者在治疗期间未输注白蛋白进行营养支持。
1.3 观察指标① 一般资料:记录患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)评分以及AGI分级。②营养代谢指标:于EN治疗前、治疗后第7天、第14天分别检测白蛋白、前白蛋白、尿素氮水平。③肠屏障指标:于EN治疗前、治疗后第7天、第14天分别检测患者肠脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,IFABP)、二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)、D乳酸(D-lactic acid,D-Lac)水平。取患者静脉血3 mL,离心收集血清,用酶联免疫吸附试验测定IFABP、DAO水平,应用分光光度计测定D-Lac水平。④EN并发症及喂养不耐受发生率:观察和记录患者EN治疗期间有无新出现的腹泻、腹胀及消化道出血的症状和例数,记录两组患者出现EN并发症及喂养不耐受的发生率。⑤胃肠道适应时间:首次EN达到目标EN剂量的时间。⑥7 d肠内营养达标率[6],即(实际肠内喂养量∕目标喂养量)×100%。
1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析。所有统计检验均采用双侧检验,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)描述,组间比较采用LSD- t检验;计数资料采用频数(率)表示,组间比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基线资料比较两组患者年龄、性别构成、APACHE Ⅱ评分以及AGI分级差异无统计学意义(均P > 0.05),基线资料具有可比性。见表 1。
组别 | 性别(男/女) | 年龄(岁) | APACHE Ⅱ(分) | AGI分级(I级/Ⅱ级) |
PBEN组(n= 30) | 17/13 | 68.3±9.8 | 21.4±3.2 | 6/24 |
IPEN组(n= 30) | 16/14 | 70.6±9.9 | 22.7±3.7 | 5/25 |
检验值(χ2 / t值) | 0.067 | -0.673 | -0.446 | 0.111 |
P值 | 0.795 | 0.553 | 0.753 | 0.739 |
EN前,两组患者白蛋白、前白蛋白、尿素氮比较,差异无统计学意义(均P > 0.05),资料具有可比性,EN后第7天和第14天,上述指标两组间同期比较,差异亦无统计学意义(均P > 0.05),见表 2。
指标 | PBEN组(n= 30) | IPEN组(n= 30) | t值 | P值 |
白蛋白(g/L) | ||||
EN前 | 30.9±3.8 | 30.6±3.5 | 0. 431 | 0.793 |
7 d | 31.3±3.4 | 31.7±3.6 | -0.554 | 0.642 |
14 d | 35.2±4.1 | 35.6±3.9 | -0.324 | 0.892 |
前白蛋白(mg/L) | ||||
EN前 | 112.6±11.4 | 108.5±12.2 | 0.843 | 0.435 |
7 d | 155.3±22.1 | 153.8±21.7 | 0.812 | 0.476 |
14 d | 208.7±31.9 | 214.8±33.4 | -0.954 | 0.321 |
尿素氮(mmol/L) | ||||
EN前 | 6.8±3.5 | 6.7±3.9 | 0.219 | 0.913 |
7 d | 7.6±4.1 | 7.9±4.6 | -0.461 | 0.724 |
14 d | 7.2±2.9 | 7.6±3.0 | -0.564 | 0.637 |
EN前,两组患者IFABP、DAO、D-Lac比较,差异无统计学意义(均P > 0.05),资料具有可比性。EN后第7天、第14天,PBEN组患者DAO水平较同期IPEN组患者下降更明显,且差异有统计学意义(均P < 0.05),其余指标两组间同期比较,差异均无统计学意义(均P > 0.05),见表 3。
指标 | PBEN组(n= 30) | IPEN组(n= 30) | t值 | P值 |
IFABP(ng/mL) | ||||
EN前 | 89.3±12.8 | 87.6±13.1 | 1.545 | 0.153 |
7 d | 66.3±7.9 | 67.4±8.6 | -0.194 | 0.921 |
14 d | 47.2±6.4 | 49.6±7.0 | -1.679 | 0.109 |
DAO(U/mL) | ||||
EN前 | 11.3±3.9 | 10.5±4.1 | 1.307 | 0.191 |
7 d | 6.1±2.9 | 7.8±2.7 | -2.354 | 0.019 |
14 d | 4.7±1.6 | 6.9±2.0 | -3.285 | 0.004 |
D-Lac(mmol/L) | ||||
EN前 | 9.8±2.5 | 9.7±2.2 | 0.543 | 0.697 |
7 d | 6.6±1.4 | 6.9±1.6 | -0.993 | 0.252 |
14 d | 3.2±1.2 | 3.7±0.9 | -1.755 | 0.081 |
两组患者EN治疗期间,PBEN组患者发生腹泻2例(6.6%),腹胀1例(3.3%),消化道出血1例(3.3%),喂养不耐受发生率13.2%,IPEN组患者发生腹泻1例(3.3%),腹胀3例(10.0%),消化道出血1例(3.3%),喂养不耐受发生率16.6%。两组患者腹泻、腹胀、消化道出血及喂养不耐受发生率比较,差异无统计学意义(均P > 0.05)。见表 4。
组别 | 腹泻 | 腹胀 | 消化道出血 | 喂养不耐受 |
PBEN组(n= 30) | 2(6.6) | 1(3.3) | 1(3.3) | 4(13.2) |
IPEN组(n= 30) | 1(3.3) | 3(10.0) | 1(3.3) | 5(16.6) |
P值 | 0.739 | 0.301 | - | 0.718 |
首次EN后,PBEN组胃肠道适应时间明显短于IPEN组,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05),而两组7 d肠内营养达标率比较,差异无统计学意义(P > 0.05),见表 5。
组别 | 胃肠道适应时间(h) | 7 d肠内营养达标率(%) |
PBEN组(n= 30) | 7.8±1.3 | 95.4±1.8 |
IPEN组(n= 30) | 9.1±2.0 | 94.2±1.6 |
t值 | -2.334 | 0.334 |
P值 | 0.027 | 0.874 |
机体在应激状态下可以出现一系列代谢紊乱,包括热能需求增加、组织分解、负氮平衡等问题,患者普遍存在体质量丢失、机体营养状况迅速下降及营养不良,并成为影响危重症患者预后的独立因素,因此进行合理的营养支持能够缓解患者机体的应激反应,维护肠道黏膜屏障完整,防止黏膜萎缩和细菌易位,促进危重患者的康复[7-8]。
幽门后喂养可以有效地解决危重症患者因胃排空延迟所导致的无法有效进行肠内营养的问题,利于促进肠动力的恢复和提高肠内营养的耐受性并减少误吸的发生[9]。对于幽门后喂养的重症患者,选用何种类型的肠内营养剂,是短肽类便于肠道消化吸收的预消化配方还是富含膳食纤维促进胃肠蠕动的整蛋白配方,临床上一直存在争议。有研究表明,幽门后喂养不同程度地抑制了胰腺的外分泌功能,导致消化酶及胃动力激素分泌减少,抑制了肠道消化吸收功能[10]。蛋白质类营养成分在小肠内是以二肽或三肽等形式被吸收,整蛋白型EN制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,食物中的蛋白质进入人体后必须先将其分解为氨基酸才能被吸收,因此,深度水解蛋白的短肽EN制剂具有更好的吸收效率[11]。本研究发现,PBEN组患者营养代谢指标与IPEN组差异无统计学意义,表明无论是短肽型肠内营养剂还是整蛋白型肠内营养剂在幽门后喂养患者的营养吸收率方面无明显区别。在EN并发症及喂养不耐受的比较中,PBEN组患者EN并发症以腹泻为主,而IPEN组患者以腹胀为主,但EN并发症以及喂养不耐受的发生率均差异无统计学意义,且以上结果与目前研究发现基本一致[12-13],其可能的机制与短肽型肠内营养剂由于渗透压高于整蛋白型肠内营养剂,进而引起腹泻等严重不良反应有关;而整蛋白肠内营养剂中蛋白质和多糖成分在肠道内消化过程中被细菌分解产气,增加小肠内的压力,从而抑制胃排空功能,导致腹胀的发生。在胃肠道适应性和营养达标率的比较中,在首次启动EN治疗后,PBEN组患者胃肠道适应时间较IPEN组更短,胃肠道适应性更好,但7 d肠内营养达标率两组患者差异无统计学意义。PBEN患者在EN治疗初期阶段表现出更好的肠道适应性,可能与短肽的吸收利用不依赖于消化酶的参与,对酶分泌的化学性刺激较弱,更加符合幽门后喂养患者对营养物质消化吸收的生理结构和功能有关。但无论采用哪种剂型,随着EN治疗的继续及肠道功能恢复,对早期目标热卡的达标,均无显著影响。
目前临床上较客观地评价肠屏障功能的检测主要是血清学标志物的检测,包括肠通透性检查、肠黏膜损伤检查和肠缺血指标检查,而IFABP是反映早期肠缺血的指标[14-15],具有较高的特异性。DAO是肠黏膜上皮细胞受损的指标, 具有高度活性和特异性,且以空肠和回肠中活性最高[16]。D-Lac是反映肠黏膜损伤的指标,是细菌发酵的代谢产物[17]。本研究发现,采用短肽型肠内营养剂能显著降低血浆DAO水平,虽然整蛋白中的膳食纤维具有促进胃肠道黏膜功能恢复的功能[17],但短肽作为可以优先利用的肠黏膜上皮细胞结构和功能发育的能源底物,能够有效促进肠黏膜组织的发育,因此早期给予短肽型肠内营养剂对肠黏膜的完整性可能有一定的保护作用[18]。但短肽制剂和整蛋白制剂对肠黏膜屏障的远期影响,尚待进一步研究。
本研究的存在如下局限性:第一,为单中心研究,且幽门后喂养的患者比例相对较少,导致样本量偏小,且考虑到提高鼻空肠管的置管成功率和保证EN治疗的顺利进行,本次入组的患者为轻中度胃肠障碍患者,使研究结果存在一定程度的偏倚。第二,对于患者远期预后,如平均住院时间,住院费用及远期病死率的影响本研究尚未涉及。第三,由于幽门后喂养的患者数量有限,本研究并未设立短肽与整蛋白联合治疗组,且为了对比两种肠内营养剂对于幽门后喂养患者的差异,IPEN组患者并未采取由短肽到整蛋白的序贯治疗法。但在实际临床工作中,常常是根据患者肠道耐受情况采取序贯治疗,在EN初期,患者胃肠功能较差,短肽型肠内营养剂可以更好地修复肠道机械屏障,随着肠道功能恢复,可以采取从短肽到整蛋白再到高能剂型的序贯疗法喂养方式。亦有研究表明将短肽型肠内营养剂与整蛋白型肠内营养剂联合使用,既可避免完全短肽配方渗透浓度较高的问题,又可以发挥短肽型肠内营养制剂肠道内易吸收利用的优势[19]。因此有待在扩大样本量进一步研究。
综上所述,幽门后喂养的重症患者,短肽型肠内营养剂以腹泻为主要并发症,整蛋白型肠内营养剂以腹胀为主要并发症,短肽型肠内营养剂可以早期修复重症患者肠屏障功能,增加肠内营养初始阶段胃肠道的适应性。对于幽门后喂养的患者肠内营养剂的最佳选择,仍有待大样本多中心随机对照试验验证。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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