2 浙江省台州市第一人民医院重症医学科 318020
2 Department of Intensive Care Unit, Taizhou First People's Hospital, Taizhou 318020, China
重症肺炎是重症监护室中最常见的疾病之一,病情发展迅速,病死率高达30%~50%[1-4]。明确病因和尽早抗感染治疗是降低重症肺炎病死率的关键[5], 重症肺炎病原微生物的早期诊断通常存在困难[6]。气管内吸引物(tracheal aspirate, TA)作为诊断肺炎病原体最常见的检查方法,仍存在诸多不足,如阳性率低、准确性差[7]。而支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)由于较高的早期诊断率及准确性,其临床应用逐渐被推广,用来明确病原体及指导抗感染治疗[8-9]。尽管BALF被认为比TA更具优势,但其对重症肺炎患者抗生素使用的影响,仍较少见文献报道。本研究回顾性分析120例重症肺炎的病例资料,旨在探究BALF和TA对重症肺炎患者抗生素使用影响的差别。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2014年12月至2019年3月浙江大学医学院附属第二医院综合重症医学科收治的重症肺炎的病例资料。纳入标准:①均符合2013年美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)制定的重症肺炎的诊断标准[10];②年龄≥18岁;③均留取BALF和TA;④合格的肺泡灌洗液标本。排除标准:①存在支气管肺泡灌洗(BAL)禁忌证;②BALF和TA结果未出就已出院的患者。
1.2 定义抗生素降级的定义:停用抗生素或改为更窄谱的抗生素[11-12]。根据BALF或TA结果更改抗生素,则被认为调整抗生素方案。
1.3 仪器设备纤支镜(日本Olympus公司的Olympus BF-P60);细菌培养皿(中国郑州安图生物工程公司的哥伦比亚血琼脂平板);微生物鉴定系统(法国生物梅里埃公司的VITEK全自动微生物鉴定系统);宏基因测序的仪器[美国Illumina公司的测序仪(nextseq550)]。
1.4 BAL操作方法完善术前相关准备,选择合适的灌洗部位,行BAL操作,BALF的回收率≥40%,将取得的BALF充分混匀后尽快送至微生物室,2 h内进行微生物检测。
1.5 观察指标① 一般项目:性别、年龄、基础疾病、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、查尔森合并指数、14 d病死率、28 d病死率、住院病死率、机械通气时间及住院时间,所有病情况恶化自动出院的患者视为死亡;②BALF和TA检测的结果;③根据BALF和TA结果出来前后的抗生素方案,分析是否调整抗生素或抗生素降级。
1.6 统计学方法数据用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示,采用独立样本t检验;计数资料以例数和百分比表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料符合入选标准的患者有120例,其中男性73例,女性47例,年龄(60.00±16.79)岁,APACHE Ⅱ评分(15.53±7.24)分,查尔森合并指数(2.90±1.71)分。
2.2 BALF与TA的结果75例患者BALF检到革兰阴性菌,7例检到革兰阳性菌,20例真菌;56例TA检到革兰阴性菌,4例革兰阳性菌,3例真菌。其中15例患者的BALF行宏基因测序,有4例测序结果检到细菌,包括2例努卡菌;8例检到真菌,包括7例卡氏肺孢子虫,1例隐球菌;另有5例检到病毒,见表 1。BALF和TA检测到的病原体均以革兰阴性菌为主,其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌最多见,见表 1。BALF检到的细菌及真菌的种类和数量均高于TA,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
病原体种类 | BALF | TA |
革兰阴性菌 | 75 | 56 |
鲍曼不动杆菌 | 25 | 20 |
肺炎克雷伯菌 | 18 | 14 |
铜绿假单胞菌 | 21 | 14 |
嗜麦芽杆菌 | 4 | 4 |
大肠埃希菌 | 2 | 1 |
产气肠杆菌 | 1 | 0 |
阴沟肠杆菌 | 1 | 1 |
洋葱伯克霍尔德菌 | 2 | 1 |
粘质沙雷菌 | 1 | 1 |
革兰阳性菌 | 7 | 4 |
肺炎链球菌 | 3 | 1 |
金黄色葡萄球菌 | 2 | 3 |
奴卡菌 | 2 | 0 |
真菌 | 20 | 3 |
卡氏肺孢子虫 | 11 | 0 |
曲霉 | 5 | 2 |
隐球菌 | 1 | 1 |
涂片找到真菌孢子 | 3 | 0 |
病毒 | 5 | 0 |
注:BALF中,其中7例卡氏肺孢子虫、2例奴卡菌、1例曲霉、1例隐球菌及5例病毒由BALF宏基因测序检出 |
指标 | BALF | TA | P值 | OR | 95% CI |
细菌(例) | 82 | 60 | 0.004 | 2.158 | 1.276~3.649 |
真菌(例) | 20 | 3 | < 0.01 | 7.800 | 2.252~27.021 |
调整抗生素(例,%) | 41(34.2) | 16(13.3) | < 0.01 | 0.390 | 0.232~0.656 |
抗生素降级(例,%) | 27(22.5) | 9(7.5) | 0.001 | 3.581 | 1.604~7.994 |
120例患者中,根据BALF结果调整抗生素方案41例,其中27例进行抗生素降级,包括20例停用抗生素,7例降阶梯为更窄谱的抗生素;而根据TA结果调整抗生素方案16例,其中仅9例抗生素降级。根据BALF结果调整抗生素方案及抗生素降级的比例明显高于TA,差异均具有统计学意义(P < 0.05),见表 2。
2.4 抗生素降级对病死率、住院时间及机械通气时间的影响根据BALF结果进行抗生素降级和抗生素未降级的两组基本情况见表 3。两组在年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、查尔森合并指数及伴发基础疾病的差异均无统计学意义(P > 0.05),两组基线水平相似。抗生素降级组和未降级组的14 d病死率、28 d病死率及住院病死率差异无统计学意义(P > 0.05),ICU住院时间、整个住院时间及机械通气时间差异无统计学意义(P > 0.05),见表 4。BAL操作时没有出现气胸、气道出血等并发症,仅有4例患者出现轻度氧饱和度下降,暂停操作2~3 min后氧饱和度能自行回升。
指标 | 抗生素降级组(n=27) | 未降级组(n=93) | 统计值 | P值 |
性别(男/女) | 17/10 | 56/37 | χ2=0.066 | 0.797 |
年龄(岁, Mean±SD) | 62.74±14.39 | 59.22±17.43 | t=-0.960 | 0.339 |
APACHE Ⅱ(分, Mean±SD) | 16.81±7.53 | 15.16±7.15 | t=-1.045 | 0.298 |
查尔森合并指数(分, Mean±SD) | 2.78±1.72 | 2.94±1.71 | t=0.420 | 0.674 |
伴发基础疾病(例) | ||||
心功能不全 | 1 | 11 | χ2=0.765 | 0.382 |
脑血管疾病 | 1 | 16 | χ2=2.125 | 0.145 |
慢性肺疾病 | 4 | 12 | χ2=0.066 | 0.797 |
慢性肾病 | 3 | 9 | χ2=0.048 | 0.827 |
恶性肿瘤 | 3 | 9 | χ2=0.048 | 0.827 |
结缔组织病 | 4 | 13 | χ2=0.012 | 0.913 |
糖尿病 | 4 | 15 | χ2=0.027 | 0.869 |
高血压 | 3 | 14 | χ2=0.267 | 0.605 |
指标 | 抗生素降级组(n=27) | 未降级组(n=93) | 检验值 | P值 |
14 d病死率(例,%) | 5(18.5) | 28(30.1) | χ2=1.410 | 0.235 |
28 d病死率(例,%) | 11(40.7) | 46(49.5) | χ2=0.638 | 0.424 |
总病死率(例,%) | 14(51.9) | 55(59.1) | χ2=0.455 | 0.500 |
机械通气时间(d, Mean±SD) | 14.59±10.84 | 16.62±14.58 | t=0.671 | 0.503 |
ICU住院天数(d, Mean±SD) | 17.04±11.10 | 21.04±16.14 | t=1.137 | 0.258 |
住院天数(d, Mean±SD) | 22.41±11.46 | 28.16±18.86 | t=1.504 | 0.135 |
与TA相比,BALF具有阳性率高、准确性高的优点,能更好得检测到肺部感染的病原体,从而能更准确地指导抗生素使用,包括抗生素降级[13]。在本研究中,BALF检到的细菌、真菌的种类和数量均显著高于TA。随着宏基因测序的推广,BALF对真菌和病毒的检出率有着TA难以实现的优势,尤其在少见菌种方面,BALF比TA更有显著的优势。
重症肺炎患者抗生素的不合理使用可导致诸多严重后果,如继发感染、多重耐药菌定植、医疗相关费用增加及医疗资源浪费等[14]。根据BLAF结果指导抗生素降级,在当前抗生素过度使用的医疗环境中有着重要的作用[15]。BALF指导抗生素降级可有效降低患者病死率,减少ICU住院时间[16]。本研究发现,相比TA,BALF更能指导抗生素降级,减少抗生素使用,且抗生素降级不会增加患者病死率。
BALF除了常规的细胞学检测、微生物涂片及微生物培养,还可以进行生化免疫学及基因学等检测,为重症肺炎患者的病原学诊断提供依据,也可为其他肺部疾病的病因诊断提供更多的检测方法。综上所述,BALF比TA更能指导重症肺炎患者抗生素的合理使用,包括抗生素降级,且抗生素降级不会增加患者的病死率。本研究为回顾性研究,样本量偏小,存在一定局限性。
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