结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，结核菌可以侵入人体的全身各种器官，也是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病。结核病80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴结、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。我国发病率达96/10万，是世界上结核病负担最重的22个国家之一。近年来，随着结核病发病率明显升高，以结核病首发到急诊就诊患者明显增多，且临床表现各异，需引起临床医生足够重视^[1-2]。

患者，男性，29岁，退役军人。因“消瘦4个月，发热2周，意识障碍3 d”入院。4个月前患者出现纳差及消瘦，否认盗汗、发热，否认头痛头晕，否认咳嗽咳痰等不适，随后体质量逐渐减轻，但未予重视。2周前患者无明显诱因出现发热，T_max 38.8 ℃，遂至杭州当地医院就诊，自述化验中CA125偏高，腹部CT见胸腔积液，其余未见明显异常。3 d前患者出现意识改变，表现为嗜睡、意识欠清、对答欠佳，遂于2018年1月24日至复旦大学附属中山医院急诊，入院查总胆红素(TBIL)/直接胆红素（DBIL) 21.4/8.2 μmol/L，CA125 241.9 U/mL，颅脑CT平扫未见明显异常。2018年1月25日行PET-CT：⑴考虑为血液系统肿瘤累及全身多处（双侧颈部、左侧锁骨区、胸内、左侧腋窝、腹腔、后腹膜及盆腔）淋巴结、双侧胸膜、腹膜及双侧额颞叶可能，特殊感染性病变不除外，建议必要时左侧锁骨区淋巴结活检病理明确；脾脏肿大；左侧胸腔大量包裹性积液，左肺不张；盆腹腔积液；⑵右肺上叶微小结节。考虑血液疾病不能除外，收入血液科继续诊治。入院诊断：发热、意识障碍待查：血液系统疾病？入院后，完善相关检查，结核感染T细胞检测（T-SPOT）：结核感染T细胞（A抗原）33；结核感染T细胞（B抗原）18。考虑结核可能性大，给予三联抗结核+抗感染、补液及对症支持治疗。2018年1月25日行局麻下腹股沟淋巴结取出术+颈部淋巴结取出术。术后病理提示（左颈淋巴结）淋巴结内见大量类上皮细胞形成的肉芽肿性病变，病灶内有坏死。抗酸染色查见数根阳性菌，高度提示为结核。特殊染色：PAS（-），抗酸（+），六胺银（-），网染（-）。病变组织经结核PCR检测，结果示为阳性。2018年1月29日骨髓穿刺诊断：骨髓增生活跃，髓象中粒系增生活跃，巨核系增生明显活跃，形态未见明显异常。红系增生欠活跃，能见幼红细胞核小浆少现象。外周血单核细胞比例升高。患者2018年1月30日出现气急，遂行介入超声引导下胸腔穿刺置管引流术，胸水黄色、透明，蛋白定性实验+。腺苷脱氨酶100.0 U/L。结合患者病情经过，T-SPOT阳性，淋巴结病理及特殊染色结果，胸腔积液腺苷脱氢酶显著升高，经感染科、呼吸科、神经内科会诊，考虑为播散性肺结核，继续予以四联抗结核用药、降颅压、脏器功能支持及对症治疗后，患者体温较前下降，仍有意识不清，后转入上海市公共卫生临床中心进一步诊治。

结核病又称为“痨病”和“白色瘟疫”，是一种古老的传染病，自有人类以来就有结核病，曾在全世界广泛流行，夺去了数亿人的生命。1882年科霍发现结核病的病原菌为结核杆菌，直到19世纪50年代发现了有效的抗结核药物，才使得结核病得到了控制。近年来，获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）及其他免疫抑制疾病发病率呈井喷式增长，结核病发病率随之升高并成为全球性主要健康问题之一。结核分枝杆菌可以侵及任何器官，但最常见的是肺。5%结核病患者和超过20%AIDS相关的结核病有中枢神经系统累及^[3-5]。

本例患者年轻男性，既往体健，此次以高热、意识障碍为首发症状，表现为消瘦、发热、意识障碍、多浆膜腔积液，实验室检查T-SPOT阳性，胸腔积液CEA明显升高，淋巴结病理、抗酸及PCR检测均证实为结核杆菌感染，故播散性肺结核诊断明确。予以抗结核药物及对症处理后，症状好转^[6]。

该患者以发热及意识障碍为症状急诊就诊，应首先考虑中枢系统感染，结合患者大量胸腔积液且腺苷脱氢酶明显升高，全身多处淋巴结肿大且病理证实为肉芽肿性病变，故播散性结核病诊断明确。近年来，由于环境污染和艾滋病的传播，结核病的发病率也呈逐年升高的趋势，且首发症状多种多样，急诊医师应警惕肺结核，在提高诊断率的同时也要做好自我防护^[7]。