中心静脉置管目前已广泛应用于需要快速补液、血流动力学监测、胃肠外营养、特殊药物治疗、血液净化,以及外周静脉穿刺困难、或者需要长期输液的急危重患者,但留置中心静脉导管不可避免的也导致了一些并发症,比如气胸、感染、血管损伤、血栓等等,尤其是中心静脉导管相关性血流感染(central line-associated bloodstream infection CLABSI),已成为重症监护病房院内感染的主要因素之一[1-2]。防止CLABSI涉及医疗护理等多个方面,本研究回顾性分析各类措施对于预防中心静脉置管患者发生CLABSI的作用。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2014年7月至2016年6月住ICU期间行中心静脉置管的患者为研究对象(研究经医院伦理委员会批准),共计218例。其中男性154例,女性64例,分别接受腋静脉、颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉等四个位置中心静脉置管。按是否发生CLABSI分为两组,感染组(CLABSI组)和未感染组(对照组)。排除PICC置管,以及病例资料不全者。
1.2 方法严格无菌操作,2%葡萄糖酸氯己定(杭州西子卫生消毒药械有限公司,卫消字2012第0135号,浙卫消证字2005第0112号)消毒,均采用Seldinger法行锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、腋静脉穿刺置管。所置中心静脉导管均为美国ARROW公司生产,导管类型有单腔(A)、双腔(B)、双腔抗感染导管(C)。留置导管均按照2011年美国疾病控制预防中心(CDC)《血管内导管相关感染预防指南》要求进行消毒护理。
CRBSI的诊断标准:依据2013年美国疾病控制中心颁布的定义[3],须符合中心静脉导管留置48 h后并满足以下标准之一者:(1)中心静脉导管≥1套血培养分离出公认的病原菌,且与其他部位的感染无关。(2)以下条件必须均满足:①不同时段抽血的两套或多套血培养,所分离出的微生物为常见共生菌;②患者至少有以下一种症状或体征:发热(>38℃)、寒颤、低血压;③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。(3)以下条件必须均满足:①≤1岁的婴儿不同时段抽血的两套或多套血培养所分离出的微生物为常见皮肤共生菌;②至少具有下列症状或体征之一:发热或低体温(肛温>38℃或<36℃),呼吸暂停或者心动过缓;③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。
1.3 导管拔除标准根据本科室操作规范及院感要求,凡符合以下情况者拔除深静脉导管:⑴不再需要经深静脉导管进行治疗的患者;⑵怀疑CRBSI的患者;(3)出现血栓、静脉炎、导管阻塞、打折、断裂等并发症的患者。
1.4 观察指标 1.4.1 两组患者的基本资料患者的性别,年龄,原发感染状态,留置中心静脉导管时的APACHE Ⅱ评分,以及两组患者28 d生存状况。
1.4.2 两组患者的置管治疗资料两组患者中心静脉置管部位、有无B超定位、置管成功所需穿刺次数、导管类型以及留置时间。
1.5 统计学方法所有资料应用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理;计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示,两两比较采用成组t检验;计数资料以百分数表示,采用χ2检验或Fisher精确概率检验,发生CLABSI的影响因素采用多元logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者一般情况与CLABSI发生率相关性的分析患者的一般情况见,表 1。218例留置中心静脉导管的患者中,24例发生了CLABSI,其导管相关千日感染率为3.782‰。CLABSI组及对照组患者的性别、年龄、原发感染状态、导管留置时间、28 d生存率等因素的差异均无统计学意义(P>0.05)。导管拔除时间为临床怀疑CLABSI当日,导管出现阻塞等并发症的当日和临床判断不再需要深静脉置管的当日。
变量 | CLABSI组 (n=24) |
对照组 (n=194) |
性别 | ||
男 | 17 | 137 |
女 | 7 | 57 |
年龄(岁) | 73.88±3.015 | 72.69±1.084 |
APACHE Ⅱ | 23.68±5.372 | 21.39±6.583 |
原发感染(n) | ||
有 | 19 | 141 |
无 | 5 | 53 |
28 d生存(n) | ||
是 | 19 | 143 |
否 | 5 | 51 |
导管留置时间(d) | 30.75±6.520 | 30.99±2.762 |
腋静脉穿刺置管者CLABSI的发生率明显低于其他3个位置(P=0.028),经超声定位下的穿刺方法CLABSI的发生率较解剖定位方法降低,但差异无统计学意义(P=0.064)。而穿刺次数、以及使用的导管类型则与CLABSI的发生率无明显相关性(P > 0.05)。见表 2。
变量 | CLABSI组 (n=24) |
对照组 (n=194) |
置管部位a | ||
腋静脉 | 4 | 70 |
颈内静脉 | 6 | 54 |
股静脉 | 12 | 44 |
锁骨下静脉 | 2 | 26 |
定位 | ||
解剖定位 | 6 | 87 |
方式 | ||
B超引导 | 18 | 107 |
穿刺次数 | ||
≤2次 | 20 | 171 |
≥3次 | 4 | 23 |
导管类型(A单腔;B双腔;C抗感染) | ||
A | 2 | 16 |
B | 5 | 41 |
B+C | 17 | 137 |
患者每千日导管感染发生率情况,其中B超引导下的腋静脉穿刺方法每千日导管感染发生率为0.93‰,解剖定位下的腋静脉穿刺方法每千日导管感染发生率为3.88‰,B超定位下的其他部位穿刺方法每千日导管感染发生率为3.29‰,而解剖定位下的其他部位穿刺方法每千日导管感染发生率为11.18‰,B超引导下的腋静脉穿刺方法明显低于其他方法(0.93‰vs 3.88‰、3.29‰、11.18‰)。患者平均置管时间,其中B超引导下的腋静脉穿刺方法导管平均留置时间为(51.33±6.130) d(n=64),解剖定位下的腋静脉穿刺方法导管平均留置时间为(25.80±5.821) d(n=10),B超定位下的其他部位穿刺方法导管平均留置时间为(22.37±2.915) d(n=61),而解剖定位下的其他部位穿刺方法导管平均留置时间为(18.26±1.625)d(n=83),显示腋静脉组患者深静脉导管平均留置时间明显较长(47.32 d vs 19.90 d),B超定位的腋静脉组有差异有统计学意义(P<0.05)详细情况见(图 1)。
2.4 CLABSI风险因素的分析对上述CLABSI发生的可能影响因素进行多元logistic回归分析,结果显示(见表 3)。传统的解剖定位方法进行穿刺与CLABSI的发生显著相关(OR:3.090,95% CI:1.109~8.611)(P=0.031),同时也进一步发现选择腋静脉之外的位置进行置管,也与CLABSI的发生有相关性(OR:2.823,95% CI:0.928~8.589)(P=0.068);而穿刺次数、使用的导管类型、以及是否有原发感染,则与CLABSI的发生无明显相关(P > 0.05)。
变量 | Wald值 | OR值 | 95% CI | P值 |
解剖定位 | 4.653 | 3.090 | 1.109~8.611 | 0.031 |
非腋静脉置管 | 3.340 | 2.823 | 0.928~8.589 | 0.068 |
穿刺≥3次 | 0.451 | 1.487 | 0.467~4.736 | 0.502 |
抗感染双腔导管 | 10.147 | 1.010 | 0.398~2.568 | 0.983 |
有原发感染 | 0.456 | 1.428 | 0.508~4.019 | 0.499 |
对危重症患者留置中心静脉导管进行监测和治疗,是重症医学科一项重要的诊疗措施,评估中心静脉置管有效性、安全性和使用时间的指标包括中心静脉导管感染、血栓、静脉炎、导管阻塞、打折、断裂等并发症指标,由于其他的指标发生率极低,所以临床上一般以CLABSI率来判断深静脉置管的质控指标。一旦发生导管相关性血流感染,则明显加重患者的病情,延长住院时间,加重患者身体和经济负担,严重时可并发多器官功能障碍甚至死亡。目前的研究发现[4-7],与CLABSI发生风险成正相关的因素可能有:患者的年龄(>75岁)、基础疾病(如糖尿病)、免疫状况(如艾滋病)、以及置管部位[7]和导管留置时间等。因此,导管相关性血流感染的防治涉及医疗、护理等多个方面的因素,任何一个环节都将对感染的发生和患者愈后产生影响。本研究作者从腋静脉放置起搏器得到启发,特别增加了腋静脉穿刺部位,这有别于常规深静脉穿刺部位。对218例中心静脉置管患者的临床资料进行回顾性分析后发现,24例患者出现了CLABSI,平均导管相关千日感染率为3.782‰,B超引导下的腋静脉穿刺方法每千日导管感染发生率(0.93‰)明显低于其他方法。腋静脉穿刺置管可明显降低CLABSI的发生率的原因可能与腋静脉解剖位置优势,距臂丛神经较远,可避免神经损伤,尤其是腋静脉第三段邻近锁骨,其附着于骨性结构的特点可以减轻穿刺时血管前壁塌陷,降低穿透静脉后壁甚至刺破动脉的可能性;而且位置更靠内侧,其导管前端位置和颈内静脉置管和锁骨下静脉置管位置一致,可满足临床CVP监测的需要[9-10],同时即使穿到动脉也方便压迫止血,并且方便护理,不容易被患者意外拔除。当然腋静脉部位穿刺的最大局限可能在于老年患者或者其他各种原因使腋静脉管径太细造成穿刺困难,或者局部皮肤感染和破损。另外,从平均留置时间(47.32 d)来看,腋静脉穿刺更适用于那些因高龄或高APACHE Ⅱ评分可能需要长时间ICU治疗的患者。因此,腋静脉作为中心静脉置管的位置,相比颈内静脉和锁骨下静脉会是一个更为理想的选择。
近些年重症超声技术的蓬勃发展,促使超声引导下中心静脉穿刺置管技术得到进一步的推广,特别是在颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时,既往的研究表明,超声引导下行中心静脉穿刺可以使穿刺成功率提高和穿刺并发症降低,应用超声技术可以在穿刺前充分评估穿刺的可行性及操作难度,并可准确鉴别动、静脉血管,避免误穿动脉。多个国际指南均推荐超声引导下实施中心静脉穿刺置管术,超声引导下实施的颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉穿刺,较体表解剖标志定位的穿刺置管术在提高穿刺成功率、缩短穿刺时间及减少穿刺次数上更具优势,可以降低置管后导管相关性感染。本研究虽然没能得出B超定位能减少CLABSI发生的统计学差异(P=0.064),但多因素分析得出解剖定位的穿刺方法能增加CLABSI发生,所以从另外一个方面说明选择B超定位进行穿刺,以减少CLABSI的发生。
在中心静脉置管穿刺时,经过培训、技能熟练、经验丰富的操作者,其一次置管成功率高,发生CLABSI的比例也明显降低。而反复试穿、或者多次穿刺后才成功,以及操作者技能生疏、穿刺时间过长,都会明显增加穿刺点局部和CLABSI发生的比例。这一方面是由于反复、多次穿刺明显加重了局部皮下组织和血管内壁的损伤,增加了炎性反应和导管感染的可能性;另一方面,反复试穿导致置管用的穿刺针、导丝及其他材料被操作者反复使用,也容易受到污染[3]。也有研究者相信,抗感染导管有材质较硬、弹性好、导管短、易固定等特点,所以较普通导管并发症少,尤其是其抗感染的效果,导管进入血液后可以持续、缓慢的释放抗菌药物,效果持久,因此尤其适用于可能需要长期留置中心静脉导管的患者,可以显著预防CLABSI的发生。而在本研究中并没有发现穿刺次数、以及导管材质与CLABSI的发病风险之间有明显相关性,这可能是由于在穿刺过程中严格执行无菌操作原则、以及置管后对导管护理的加强,从而降低了由于穿刺不熟练、以及使用普通导管造成的导管感染风险有关。
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