中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (6): 794-797   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.06.030
早期积极液体复苏在轻症急性胰腺炎中的应用价值
李贺 , 高明 , 葛魏巍 , 尹纯林 , 孙远松 , 王召华 , 闵安     
安徽医科大学第二附属医院急诊外科, 合肥 230601

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多种原因引起胰酶激活,导致胰腺损伤,伴有或不伴有局部或全身并发症的一种急性炎症反应,总体病死率5%~10%[1]。近年来AP发病有上升趋势,是消化疾病者住院治疗的首要病因[2]。目前对于急性胰腺炎治疗能明确改善预后的仅有液体治疗和肠内营养[3]。因MSAP和SAP具有较高的死亡率,故较多的研究主要集中在MSAP和SAP,而对于MAP研究较少。早期积极的液体复苏被证明在MSAP和SAP治疗中有着积极的作用,但液体复苏在MAP有何应用价值有待进一步研究。本文将对积极液体复苏在MAP治疗中的作用报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年12月入住安徽医科大学第二附属医院急诊外科的MAP患者为研究对象。纳入标准: ①符合《急性胰腺炎诊治指南》[1]中MAP的诊断标准;②年龄大于18岁;③入院时发病24 h之内的患者。排除标准: ①入院时诊断为MSAP或SAP患者;②有严重心、肺、肾功能不全的患者;③妊娠期胰腺炎、ERCP术后胰腺炎、外科手术后胰腺炎;④对该研究有异议的患者。全部患者均知晓该研究目的,签署知情同意书表示同意并能够主动配合。最终共纳入100例患者,其中男性63例,女性37例。

1.2 方法

随机将患者分为对照组和治疗组,对照组采用常规补液:首先给予10 mL/kg乳酸林格液按250~500 mL/h输注,然后按1.5 mL/(kg·h)补液;治疗组采取积极补液,首先给予20 mL/kg乳酸林格液按250~500 mL/h输注,然后按3 mL/(kg·h)补液。每12 h评估一次,如果患者红细胞比容(HCT)、尿素氮(BUN)升高,两组均予20 mL/kg乳酸林格液,对照组采用1.5 mL/(kg·h)补液,治疗组则采用3 mL/(kg·h)补液。记录12 h、24 h、36 h实验室数据。36 h后两组患者的治疗根据患者具体情况个性化治疗。

1.3 观察指标

分别记录入院后12 h、24 h、36 h实验室指标改善情况(HCT、BUN均较入院时降低为有效,否则为无效)、血乳酸、腹痛评分(数字疼痛分级法,NRS)和B型尿钠肽(BNP)。患者出院时统计两组患者SIRS发生率、MODS发生率、住院时间。

数字疼痛分级法(NRS)用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“0”为无痛,“10”为最剧烈疼痛,4以下为轻度痛,4~7为中度痛,7以上为重度痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行分析,正态分布计量数据用均数±标准差(Mean±SD)表示,非正态分布者以中位数(M)及四分位数间距(QR)表示表示。正态分布计量资料比较采用Student′s t检验,非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用例数或率表示,计数资料采用χ2检验法,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 纳入患者的一般资料

两组患者入院时年龄、性别、BMI、病因、HCT、BUN、BNP、腹痛评分、乳酸均差异无统计学意义,见表 1

表 1 患者入院时一般情况
  指标 治疗组
(n=50)
对照组
(n=50)
t/χ2 P
年龄(岁) 44.3+10.3 46.2+12.5 -0.829 0.409
性别(男/女) 36/14 27/23 3.475 0.062
BMI(kg/m2 22.7±3.0 22.9±2.6 -0.356 0.722
病因(例) 0.404 0.939
  胆源性 24 26
  高脂血症 13 11
  酒精性 7 8
  其他 6 5
实验室检查
  HCT > 44%(例) 18 21 0.378 0.539
  BUN(mg/dl)(Mean±SD) 15.1±5.7 16.4±4.9 -1.223 0.224
腹痛评分(Mean±SD) 8.48±1.15 8.52±1.18 1.161 0.249
血乳酸(mmol/L)(Mean±SD) 1.60±0.61 1.44±0.73 -0.172 0.864
BNP(ng/L)(Mean±SD) 81.16±16.51 78.70±14.08 0.802 0.425
2.2 入院后12~36 h患者实验室指标(HCT和BUN)和腹痛评分、乳酸、BNP比较

实验室指标(HCT和BUN)改善情况,入院后12 h、24 h、36 h HCT和BUN均较入院前下降的例数治疗组明显高于对照组,两者比较有统计学意义(表 2)。入院后12 h、24 h、36 h乳酸、腹痛评分比较,治疗组较对照组下降明显,P < 0.05,两组比较差异有统计学意义。入院后12 h、24 h、36 h BNP比较,治疗组较对照组差异无统计学意义,P > 0.05,两组比较差异无统计学意义(表 3)。两组患者BNP治疗后与治疗前比较,差异均无统计学意义P > 0.05(表 4)。

表 2 实验室指标(HCT和BUN)改善情况比较(例)
  时间(h) 实验室指标 χ2 P
有效 无效
12 h 5.191 0.023
  治疗组 24 26
  对照组 13 37
24 h 13.300 < 0.01
  治疗组 38 12
  对照组 20 30
36 h 16.000 < 0.01
  治疗组 48 2
  对照组 32 18

表 3 入院后各时间点血乳酸、腹痛评分、BNP比较(例)
  指标 治疗组(n=50) 对照组(n=50) t P
乳酸(mmol/L)
  12 h 2.32±1.23 2.89±1.61 -1.994 0.049
  24 h 1.86±0.94 2.35±1.13 -2.354 0.021
  36 h 1.17±0.55 1.87±0.84 -4.943 < 0.01
腹痛评分
  12 h 7.04±1.14 7.76±1.30 -2.939 0.004
  24 h 6.12±1.15 6.76±1.14 -2.796 0.006
  36 h 4.08±1.24 4.74±1.37 -2.526 0.013
BNP(ng/L)
  12 h 83.76±15.83 80.64±11.00 1.144 0.255
  24 h 81.28±11.70 80.92±8.69 0.174 0.862
  36 h 79.66±13.36 80.86±12.34 -0.466 0.642

表 4 BNP治疗前后比较
  组别 治疗后(n=50) 治疗前(n=50) t P
对照组
  12 h 80.64±11.00 78.70±14.08 -0.767 0.444
  24 h 80.92±8.69 -0.948 0.345
  36 h 80.86±12.34 -0.815 0.416
治疗组
  12 h 83.76±15.83 81.16±16.51 -0.803 0.423
  24 h 81.28±11.70 -0.041 0.966
  36 h 79.66±13.36 0.499 0.618
2.3 两组患者预后比较

住院期间两组患者SIRS发生率比较,治疗组12例,对照组33例,两者比较P < 0.001,差异有统计学意义。MODS发生率比较,治疗组3例,对照组10例,两者比较P=0.037,差异有统计学意义(表 5)。

表 5 两组患者预后比较
  指标 治疗组(n=50) 对照组(n=50) χ2 P
SIRS(例) 12 33 17.82 < 0.001
MODS(例) 3 10 4.33 0.037
住院时间 8.0(7.0~9.0) 10.5(9.7~14.0) - < 0.01
3 讨论

AP是临床常见疾病,部分患者病情危重、住院时间长、治疗花费高、病死率高[4-5]。AP早期患者处于缺水状态,禁食、呕吐液体丢失、血管通透性增加导致的血管内大量液体渗漏到血管外是导致机体缺水的主要原因。因此早期、积极、充分的补液是改善AP预后的关键,研究表明,积极地液体复苏可以减少AP并发症及降低病死率[6-8]

液体复苏是改善患者低血容量状态的重要措施[9], 液体复苏首先要考虑复苏液体的选择,一项前瞻性随机试验研究发现应用乳酸林格液组的患者较单纯应用生理盐水组的患者SIRS发生率更低,C-反应蛋白下降速度更快[10]。目前最新国内外指南均推荐对于急性胰腺炎的液体复苏首选乳酸林格液[1, 3, 11-13],因此本研究也采用乳酸林格液作为主要复苏液体。

对于复苏时机,一般认为入院后早期补液效果最好,以24 h内效果最佳。Warndolf等[14]所做的一项434例回顾性研究发现,早期复苏组(入院后24 h内输液量 > 72 h输液总量的1/3)的MODS发生率和住院时间均低于延迟复苏组。Gardner等[15]同样认为24 h内补液效果最佳,其回顾性研究45例AP患者,早期复苏组病死率为0,而延迟复苏组死亡率为18%,但该研究病例样本较少,有一定局限性。

目前对于液体复苏的总量和速度仍存在一定的争议[16-18]。美国消化病学会ACG指南[11]推荐,对于所有的患者(不包括肾或心血管功能不全)使用积极补液,其初始速度是250~500 mL/h。APA指南[12]推荐,起初速度在5~10 mL/(kg·h),通常范围在2.5~4.0 L/24 h。Gardner[16]等在2项回顾性研究中指出,积极的液体治疗可以减少MODS发生率,降低病死率。但也有研究表明积极地液体复苏似乎未取得良好的益处,甚至临床结局更差,Eckerwall等[18]研究发现,在发病的24 h内输液大于4 000 mL的SAP患者,增加了呼吸衰竭的风险,呼吸机使用率增加,转入ICU患者比例增加。但上述结果的研究对象多是SAP患者。而SAP大量炎症介质引起肺泡Ⅱ型细胞损伤导致肺通气/血流比例失调、炎症对膈肌刺激产生的大量胸水限制肺膨胀、腹腔胀气使膈肌上台均可导致呼吸相关并发症。因此“开放式”的液体复苏对于SAP患者应该是慎重的。

本研究结果提示早期积极的液体复苏治疗对于MAP是有利的,入院后12、24、36 h的HCT、BUN较入院前好转率治疗组较对照组均差异有统计学意义,乳酸、腹痛评分治疗组各时间点均较对照组低,且两组比较有统计学意义。住院期间两组患者SIRS、MODS发生率、住院时间治疗组均较对照组低,两组比较有差异统计学意义。反映补液是否过量的心功能监测指标BNP治疗前后差异无统计学意义,各时间点治疗组和对照组之间比较亦差异无统计学意义,研究结果提示积极的液体复苏对于MAP治疗相对于SAP并没有造成有害的结果。

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