1 资料与方法

患者女，24岁，因“咳嗽4 d，发热2 d，胸闷气急2 h”于2018年6月14日收入急诊科。患者4天前无明显诱因下出现干咳，2天前出现发热，自测体温39℃，至当地诊所就诊，诊断呼吸道感染，在头孢西丁皮试阴性后予头孢西丁钠2 g加入生理盐水250 mL静滴（滴速50滴/min）及布洛芬混悬液15 mL口服后体温下降至正常。6月14日患者起床后感头晕恶心，再次至当地诊所静滴头孢西丁钠，约5 min后患者出现头晕恶心咳嗽等症状加重，伴冷汗，胸闷心悸，呼吸困难，全身无皮疹，测血压未测出，脉搏细弱，考虑注射头孢西丁钠引起过敏性休克，立即停止输液，予肾上腺素2 mg皮下注射后转至本院。入院查体：T 38.5℃, BP 87/53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P 122次/min，R 25次/min，血氧饱和度为85%，神志清，面色苍白，双肺可闻及湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛和反跳痛。双下肢无水肿。辅助检查：急诊血气分析提示pH 7.314，PO₂ 126 mmHg，PCO₂ 30.3 mmHg，BE -9.7 mmol/L，SB 16.8 mmol/L，全血乳酸5.6 mmol/L。血白细胞10.6×10⁹/L，中性粒细胞79.2%，嗜酸性粒细胞0.1%。C反应蛋白56.1 mg/L，降钙素原0.336 ng/mL。肌酐91 μmol/L，肌钙蛋白-I 1.106 ng/mL，NT-proBNP 277.95 pg/mL，总IgE 280.6 U/mL，血钾2.5 mmol/L。胸部CT示两肺弥漫渗出伴小叶间隔增厚，左肺下叶局部实变不张（图 1A）。初步诊断：①过敏性休克；②重症肺炎急性呼吸窘迫综合征。立即予储氧面罩吸氧，亚胺培南西司他丁钠、甲泼尼龙静脉应用，去甲肾上腺素维持以及抗组胺补液等治疗，但患者呼吸仍急促，最快50次/min，为进一步治疗收住综合ICU。

入综合ICU后给予患者无创呼吸机辅助通气，继续甲泼尼龙静脉应用，6月15日复查胸部CT示两肺弥漫渗出伴小叶间隔增厚，两肺下叶局部实变不张，较前片（2018-06-14）稍吸收好转。考虑患者肺部感染仍严重，予加用美罗培南及莫西沙星静滴抗感染。但是患者病情无改善，不能平卧，且血肌酸激酶、肌钙蛋白-I和NT-ProBNP均较前升高，心超提示左室节段性运动减弱，左心功能减低，考虑并发急性心肌炎，予气管插管，呼吸机辅助通气。6月18日复查胸部CT示两肺多发炎症，较前片（2018-06-15）明显吸收好转（图 1C）。予停用甲泼尼龙，拔除气管插管，转入感染性疾病科病房继续治疗，予口服莫西沙星治疗1周后出院。出院后2周患者复查胸部CT示右肺中叶少许纤维灶，左下肺少许渗出，较前（2018-06-18）明显吸收(图 1D)。

2 讨论

头孢西丁钠作用与第二代头孢相似，其不良反应一般均呈暂时性及可逆性。过敏反应是头孢类药物常见的不良反应，过敏性休克是其所致的最严重事件^[4]。原因可能如下:（1）首次使用头孢西丁钠，药物本身也许就是变应原，当首次进入人体，会刺激机体的免疫细胞产生相应抗体，进而与肥大细胞，嗜碱性粒细胞等结合，使机体处于超敏状态，当抗原再次进入机体并与以上两种细胞结合，就会释放出大量组胺，血清素等血管活性物质，引起血管扩张，平滑肌收缩，腺体分泌增加等机体改变。当抗原通过血液循环流至全身就会刺激全身微循环开放，导致血压急剧下降，迅速引起过敏性休克^[5]。（2）个体之间对药物敏感性及耐药性的差异，某些患者伴随特异体质，因此也会出现不同个体对同样一种药物的反应不同。（3）药物本身含有杂质或者其降解产物与机体蛋白作用形成抗原性物质，使人体发生I型超敏反应^[6]。

本例应用纳兰霍药物不良反应的概率规模（Naranjo Adverse Drug Reaction Probability Scale）评分为6分，表明很可能的药物反应。本例既往无药物过敏史，且头孢西丁皮试阴性，但是注射头孢西丁钠后却出现了过敏性休克。国外有文献报道头孢菌素皮试的阳性和阴性预测值尚不确定。Yoon等^[7]在需要术前抗生素的1 421例患者中，用四种头孢菌素（每一代头孢菌素选一种）进行皮试。无论皮试结果如何，每位患者接受静脉常规剂量的一种头孢菌素测试，结果发现74例患者（5.2%）对至少一种头孢菌素皮试阳性，但是没有一例患者对测试药物立即表现出超敏反应，而有4例皮试均阴性的患者却发生了速发型超敏反应。这种现象应当引起医生的高度重视。头孢西丁钠可以引起过敏性休克，给患者用药前需明确有无过敏史，同时也不能忽视除过敏性休克以外的其他疾病。本例患者除了发生过敏性休克以外，实验室检查及影像检查均提示重症肺炎。所谓重症肺炎是相对于普通肺炎而言的，在其发作时，严重的肺部病变会导致呼吸，循环、神经和消化多个系统的功能障碍^[8]。本例影像学表现为两肺弥漫渗出伴小叶间隔增厚，左肺下叶局部实变不张，并且合并肺外疾病急性心肌炎，而通常头孢西丁钠对肺炎患者是有显著的疗效^[3]，因此笔者推断患者的肺部病变很可能与过敏性休克有关，而非单纯病原体感染所致。患者在致敏状态下会激活肺炎症细胞，激活的炎症细胞释放各种炎性介质，如组胺、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α等，从而损失肺组织，造成严重的肺炎。本例提醒临床医师在救治患者时要密切关注头孢西丁钠的过敏反应，一旦发生，应立即停药。特别对过敏性休克患者，必须立刻进行抢救，避免出现急性气道梗阻。