中心静脉导管（central venous catheter, CVC）已被广泛应用于肝切除患者围手术期的输液、静脉高营养、中心静脉压测定等临床实践。随着该技术的广泛应用，其相关并发症如导管相关性血栓形成、导管相关性感染等已被临床医务人员高度关注。国内相关研究显示，肝切除术后患者颈内静脉导管感染发生率为10.76%~18.22%^[1-2]，与国外文献报道基本一致^[3]。减少导管留置时间是预防和控制导管相关血行感染的主要措施^[1]。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念已被广泛接受。本科于2014年起在肝胆胰外科手术中实施ERAS理念，并取得良好的成效^[4]。基于ERAS处理原则，如早期肠内营养、早期活动、控制性输液等优化措施的应用，肝切除术后中心静脉导管留置的必要性及留置时间受到了质疑。且ERAS理念也提倡早期拔除各种引流管，但现有的文献报道中，较多关注胃管、导尿管、手术区引流管，很少涉及中心静脉导管早期拔除的临床研究。因此，基于ERAS现有的循证医学证据，本科针对肝切除术开展24 h内早期拔除中心静脉导管的临床实践，取得良好的成效，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2017年6月至2018年1月在浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科行肝切除术，术后24 h内拔除中心静脉导管的102例患者为实验组。以2016年12月至2017年5月行肝切除术，于发生导管相关性并发症时或终止输液治疗时拔除中心静脉导管的100例患者为对照组。纳入标准：①年龄≥18岁；②术前诊断明确肝脏良、恶性疾病，具有肝切除指征；③术前肝功能Child-pugh A级；④患者知情同意。排除标准：①术前伴有感染；②入手术室前已留置中心静脉导管；③术中或回病房后生命体征不平稳；④术后残余肝脏体积≤标准肝体积的40%；⑤术后伴有活动性出血（每小时超过200 mL，颜色鲜红、温热）；⑥术后需要转ICU治疗；⑦术后24 h内接受非计划再次手术。

1.2 研究方法

两组患者均接受本科室医务人员提供的常规ERAS围术期管理^[4]。两组患者均由病房护士留置外周静脉导管后送手术室；由麻醉师行全身麻醉后留置中心静脉导管（选择AROOW的双腔/三腔抗感染的中心静脉导管）。

1.2.1 实验组干预方法

（1）实施标准化营养管理方案依据《肝切除术围手术期管理专家共识》^[5]，实施标准化的营养管理方案：术后麻醉清醒即刻拔除胃管。术后第1天晨由责任护士指导患者饮水20~30 mL，若无呛咳、恶心、呕吐等不适，开始给予半流质，如稀饭、面条，从50 mL开始，由慢到快，由少到多，循序渐进；同时口服补充肠内营养粉，250 mL服用量，3次/d；静脉补液量控制在30~50 mL/kg。不常规使用静脉高营养。

（2）确立评估内容及拔除时机术后第1天晨间查房，医护人员共同评估患者：能经口进食半流质、胃肠道能耐受，生命体征平稳即刻拔除中心静脉导管，由外周静脉导管进行输液治疗。

1.2.2 对照组干预方法

对照组术后第1天拔除胃管，医生开立流质医嘱，根据患者意愿进食；常规术后保留中心静脉导管输液，于发生导管相关性并发症时或终止输液治疗时拔除中心静脉导管。

1.3 评价指标

（1）主要指标：中心静脉导管相关并发症发生率，患者置管处疼痛及酸胀感。

（2）次要指标：术后1~3 d静脉输液量，术后首次下床活动时间，术后住院时间，中心静脉导管及外周静脉导管重置率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，正态分布定量资料采用均值±标准差(Mean±SD)表示，非正态分布定量资料采用中位数（四分位间距）表示，计数资料采用百分比表示；正态分布定量资料两样本均数的比较采用t检验，非正态分布定量资料两独立样本的比较采用非参数Mann-Whitney U检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、原发病类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

对照组中心静脉导管相关并发症发生率为10%，其中导管相关性感染发生率为9%，导管相关性血栓发生率为1%。实验组24 h内拔除中心静脉导管，未发生导管相关并发症，差异有统计学意义（P=0.001）。两组疼痛、酸胀感及术后1~3 d静脉输液量比较见表 2。两组术后首次下床活动时间、术后住院时间、CVC重置例数、外周静脉重置次数比较，见表 3。

3 讨论

中心静脉导管作为肝切除术围手术期常用的输液通道，通常会在终止输液治疗或出院时予以拔除。有研究^[6]报道肝癌围手术期中心静脉导管的平均留置时间15 d，最短留置5 d。近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，肝切除技术已日臻成熟，术后康复理念也随之更新。《肝切除术围手术期管理专家共识》^[5]推荐术后控制性输液，并给予早期肠内营养。当前提倡的肝切除术后早期营养治疗理念是“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”。大部分患者可早期进食，故可以在术后第2~4天停止静脉补液，对于营养不良患者推荐口服营养制剂，有利于患者恢复^[7]。实验组于术后实施标准化营养管理方案，该方案的实施已经能够满足肝切除术患者围手术期的目标营养量^[5]：每日热量20~25 kcal/kg（1kcal=4.18KJ)，蛋白质1.2~1.5 g/（kg·d）。本研究中实验组术后尽早恢复肠内营养，中心静脉导管的留置时间为（19.79±3.78）h，术后第1天的静脉输液量两组差异无统计学意义，术后第2~3天的静脉输液量实验组较对照组明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.01）。且拔管后CVC导管、外周静脉导管重置率并没有增加，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，基于术后早期肠内营养方案的实施，结合补充性肠外营养，肝切除术后24 h拔除CVC导管是安全、可行的。

全身麻醉状态下预置各种管道，目的是便于手术操作和观察术中脏器情况等，但过多或过长时间留置不必要的管道不但增加了术中及术后管理的难度，也给患者带来相应并发症及经济负担。肝切除术中心静脉置管作为一项有创的操作技术，无论是置管过程，还是置管后的管道管理都存在一定的风险和并发症。其中导管相关性血栓形成是最严重的并发症, 甚至有可能血栓脱落导致肺栓塞, 严重威胁患者的生命。中心静脉导管相关性血栓形成的发生率高, 并且随着置管时间的延长而增加^[8]。同时，CVC导管也是最常见的引起导管相关血行感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的血管内置管^[9-10]。CVC导管在置入24~48 h后即可被纤维蛋白鞘包绕，微生物便会进行繁殖；导管留置的时间越长，静脉输液治疗时间也相对越长，导致大量物质残留在导管壁上，导管细菌定植的概率就越高^{[2, 11]}。因此，研究明确指出^[12-13]，尽量地减少颈内静脉导管留置时间，一旦不需要留置导管，应该立即予以拔除，在病情允许下尽早恢复肠内营养。本研究对照组中心静脉导管的留置时间为（150.32±105.11）h，导管相关性感染发生率为9%，血栓发生率为1%。实验组24 h内拔除中心静脉导管，未发生导管相关性并发症。另外，由于肝脏疾病患者大部分伴有肝功能损害、凝血机制差，置管后24~48 h内容易发生中心静脉穿刺点局部渗血、渗液，易导致管道的意外滑脱，本研究中有2例患者CVC置管期间，发生管道不完全性滑脱，存在一定的安全隐患，24 h内拔除CVC管道也大大降低了意外拔管风险。

目前，肝切除术后患者的管理主要遵循ERAS的原则，通过优化围手术期一系列的措施，加快患者术后康复，缩短住院时间，降低病死率^[14]，ERAS执行率越高，患者的获益越大。如何提高术后早期活动、早期进食的依从性是肝切除术后执行加速康复时医护人员关注的重点和难点。CVC导管置于颈部或腹股沟处，对患者的日常生活影响较大^[15]，置管引起的疼痛、酸胀给患者带来不愉快的就医体验，且对术后早期活动受到了一定的约束。留置中心静脉导管时间延长，静脉治疗时间也会相对延长，早期进食的依从性也会受到影响。本研究结果显示：实验组置管引起的疼痛及酸胀感明显减少、术后首次下床活动时间提前、术后住院时间缩短，差异均有统计学意义（P＜0.01）。本研究通过进一步优化加速康复方案与流程，提高了ERAS措施的执行率，加速了患者康复进程。且本研究在实施过程中，需要医护人员相互沟通、咨询，促进了医护合作，有利于ERAS项目的进一步推动。

肝切除术后24 h内拔除中心静脉导管是安全可行的，可以降低导管相关并发症发生率，提高患者舒适度，降低意外拔管风险，控制输液量，促进早期下床活动，加速患者康复，缩短术后住院时间，具有一定的实践意义。本研究尚存在不足之处，考虑到临床操作的可行性，采用了非同期两组间对照研究，虽然尽可能的延长了研究时间，仍可能对研究结果有一定的影响。且本研究样本量有限，在今后的研究中，将继续增加样本量并进行多中心的研究，进一步证实肝切除术后24 h内拔除中心静脉导管的安全性和可行性，并持续追踪医护人员对早期拔管的依从性。