急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)占急性脑血管病的60%~80%[1],具有高发病率、高致残率和高病死率的“三高”特点,严重危及人类的健康和生活。尽早开通阻塞血管是治疗AIS的关键,4.5 h内静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA)溶栓是目前治疗AIS最有效的措施之一[2],其治疗效果与发病至rt-PA溶栓治疗时间成反比[3]。近年来,随着“时间就是大脑”观念的普及,国内AIS静脉内溶栓率显著提高,但我国AIS患者院内救治的延迟现象仍十分严重。一项基于中国国家卒中登记(China National Stroke Registry,CNSR)的研究发现,参与该项目的医院中AIS患者入院至溶栓时间(door-to-needle time,DNT)为116 min[4]。而2013年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)关于AIS的早期管理指南要求AIS患者DNT在60 min内[5]。鉴于此,为最大限度避免院内延误、缩短DNT,秦皇岛市第一医院实施“急诊溶栓模式”。为推广本院“急诊溶栓模式”对缩短DTN的影响及其效果,现对该模式下溶栓治疗的AIS病例救治与预后情况报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2015年5月至2017年6月秦皇岛市第一医院收治的行rt-PA静脉内溶栓的AIS患者182例。急诊溶栓组为2016年6月至2017年6月经本院急诊溶栓小组决策行rt-PA静脉内溶栓的患者99例;会诊溶栓组为2015年5月至2016年5月经神经内科会诊后行静脉内溶栓的患者83例。所有入组AIS患者的诊断及纳入rt-PA静脉内溶栓治疗的标准均符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[1]。收集两组患者的年龄、性别、基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病)、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分、出血转化、DNT等指标。
1.2 研究方法 1.2.1 组建急诊溶栓小组根据本院实际情况,组建秦皇岛第一医院急诊科“急诊溶栓小组”,小组成员均有神经病学专业教育基础(硕士)、系统接受中国卒中学会培训的内科主治医师。急诊溶栓小组实施24 h值班制,在承担急诊日常诊治工作的同时兼顾AIS的诊断及rt-PA静脉内溶栓治疗。
1.2.2 秦皇岛市第一医院AIS救治流程依据2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识[6],结合本院现有条件,优化AIS溶栓救治流程。
1.3 两组资料的安全性比较收集两组患者rt-PA溶栓24 h症状性颅内出血转化率(症状性颅内出血定义为PH-2型的出血转化)及7 d、3个月两组患者的病死率。
1.4 两组患者溶栓治疗效果及预后比较采用NIHSS评分评估两组患者溶栓24 h、7 d的治疗效果。若溶栓24 h或7 d的NIHSS评分较溶栓前减少≥8分或NIHSS评分恢复至≤1分为明显改善;若较溶栓前减少3~8分为有所改善;若较溶栓前减少≤2分为无变化;若较溶栓前增加≥3分为恶化。用改良Rankin评分(modified Rankin Scale,mRS)评估溶栓3个月患者恢复情况,mRS评分为0~2分提示良好。
1.5 统计学方法应用SPSS 17.0进行统计分析,计数资料用均数±标准差(Mean±SD)表示,计量资料组间比较采用t检验,两组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者一般资料比较两组患者在年龄、性别、溶栓前NIHSS评分、基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病)等比较差异无统计学意义(P > 0.05),见表 1。
组别 | 例数 | 年龄(岁) | 性别(男) | 高血压(%) | 冠心病(%) | 糖尿病(%) | 溶栓前NIHSS评分 |
急诊溶栓组 | 99 | 63.82±11.38 | 62(62.6%) | 73(73.7) | 24(24.2) | 27(27.3) | 13.42±4.49 |
会诊溶栓组 | 83 | 62.42±10.75 | 54(65.0%) | 57(68.7) | 18(21.7) | 19(22.9) | 12.68±3.94 |
P值 | 0.985 | 0.734 | 0.451 | 0.684 | 0.498 | 0.164 |
项目 | 例数 | 治疗24 h有效率 | 治疗7 d有效率 | 3月mRS评分良好率 |
急诊溶栓组 | 99 | 57(57.6%) | 50(50.5%) | 39(39.4%) |
会诊溶栓组 | 83 | 53(63.8%) | 46(55.4%) | 21(25.3%) |
χ2值 | 0.745 | 0.438 | 4.272 | |
P值 | 0.388 | 0.508 | 0.039 |
与会诊溶栓组比较,急诊溶栓组DNT[(69.77±11.66) min vs(80.12±15.49)min,t=5.745,P=0.00]明显缩短、DNT≤60 min达标率[17(17.17%)vs 6(7.23%),χ2=3.811,P=0.04]显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组患者静脉溶栓安全性比较与会诊溶栓组比较,急诊溶栓组治疗24 h颅内出血转化率[12(12.12%)vs 5(6.02%),χ2=1.982,P=0.159]、治疗7 d病死率[10(10.10%) vs 6(7.22%),χ2=0.464,P=0.496]、治疗3个月病死率[14(14.14%)vs 11(13.25%),χ2=0.030,P=0.862]等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 两组患者静脉溶栓效果及预后比较与会诊溶栓组比较,急诊溶栓组治疗24 h有效率[57(57.6%)vs 53(63.8%),χ2=0.745,P=0.388]、治疗7 d有效率[50(50.5%)vs 46(55.4%),χ2=0.438,P=0.508]两组结果比较差异无统计学意义(P>0.05);急诊溶栓组治疗3个月评分良好率[39(39.4%)vs 21(25.3%),χ2=4.272,P=0.039]明显增高,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论“时间就是大脑”,尽早开通阻塞的责任血管是治疗AIS的关键[7]。研究证实,3~4.5 h内静脉应用rt-PA溶栓是药物治疗AIS最有效的措施[2]。AIS患者越早接受静脉内溶栓治疗,责任血管的再通率越高,溶栓相应的风险越小,预后越好[8]。可见AIS患者溶栓治疗的获益与否具有明显的时间依赖性。DNT是评估AIS患者静脉内溶栓治疗院内流程的关键指标。为减少因院内流程导致的延误,最新版AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南要求AIS患者DNT控制在60 min内[5]。芬兰赫尔辛基模式中DNT为20 min,美国价值流分析模式的DNT为39 min,澳洲“卒中编码”快速诊治模式的DNT为72 min[9-11]。而国内一项基于CNSR研究发现,参与该项目的医院中AIS患者的DNT为116 min[4]。可见,国内AIS患者rt-PA静脉溶栓的DNT仍有较大的缩短空间。因此,如何安全、有效的缩短DNT成为国内外临床研究亟待解决的问题。目前,许多发达国家为缩短DNT、提高疗效,已在急诊开展AIS静脉内溶栓治疗[12]。但是,我国很多医院的急诊科人员配置不合理、工作强度大、基础设施差,导致患者及其家属甚至急诊医护人员对AIS患者由急诊科医生在急诊科行rt-PA溶栓治疗的效果及安全性存在顾虑。本院依据现有的情况,整合医院资源,组建急诊溶栓小组、优化溶栓流程,实施“急诊溶栓模式”,努力避免院内延误,使得更多的AIS患者有机会接受rt-PA静脉溶栓治疗并获益。本研究总结了在本院“急诊溶栓模式”下AIS患者行rt-PA静脉内溶栓治疗的经验。
研究证实,静脉给予rt-PA溶栓是治疗AIS最有效的方法,但因静脉溶栓治疗的时间窗限制,致使全球的AIS静脉溶栓治疗率都较低[13]。AIS患者能否尽快得到溶栓治疗,一方面在于就诊是否及时;另一方面在于院内是否有完善的急诊溶栓抢救系统。本研究中,本院通过组建“急诊溶栓小组”,在一定程度上解决了全国大多数医院普遍面临的急诊无神经科医师常驻的问题,并依托急诊绿色通道系统,急诊分诊,护士迅速衔接,急诊溶栓小组医生随即接诊、评估、开医嘱,优先进行化验、颅脑CT等相关检查,整个就诊流程实现无缝对接,最大限度减少院内延误,缩短DNT。本研究结果显示,实施“急诊溶栓小组”决策的急诊溶栓模式以来,本院AIS患者的DNT由原有急诊-神经科会诊模式的(80.12±15.49)min缩短为(69.77±11.66)min,接近AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南要求的60 min。进一步证实,本院的“急诊溶栓模式”有效减少了因等待神经内科会诊、办理住院手续和院内转运、等待等因素导致的治疗延误,对缩短DNT起到关键作用。但相比于AHA/ASA指南的要求仍有差距,分析原因可能与院前干预措施过少、完成相关化验、检查到获得结果时间过长、谈话取得知情同意时间过长、理想血压管理时间过长等因素。因此,基于本院“急诊溶栓模式”的基础,为有效缩短院内延误,仍需普及“时间就是大脑”意识,改进院前干预措施,尽早监测及管理血压,快速可靠地完成急诊化验、检查,简洁明了的告知溶栓事项并取得同意,提高急诊溶栓小组的业务水平,实施持续质量改进,最大限度的缩短DNT。
最新国外研究发现,经过培训的急诊神经医生可以安全地给予AIS患者独立的静脉溶栓治疗,治疗中脑出血的发生率、病死率或神经功能恢复比例并没有因此增加或减少[12, 14]。目前,国内AIS静脉溶栓治疗的模式绝大部分是以急诊-神经内科会诊模式,由神经科会诊后决策静脉溶栓与否。只有少数医院采用急诊溶栓模式。已有研究证实,经过系统培训与神经科医师相比急诊神经医生决策使用rt-PA静脉溶栓相对安全有效[15, 16]。然而,不同研究报道的静脉内溶栓后颅内出血发生率各不相同,波动于3%~44% [17]。本研究显示,急诊溶栓组24 h症状性出血转化发生率12.12%与会诊溶栓组6.02%差异无统计学意义且与ECASSⅡ[18]报道的7.0%相近;而两组溶栓治疗3个月病死率差异无统计学意义,与NINDS[19]报道的9.3%和ECASSⅡ报道的8.0%相似;而两组24 h、7 d的有效率均无差异。以上结果表明随着溶栓经验的积累及模式的优化,AIS静脉溶栓治疗的安全性及效果在不断提高,随着溶栓流程的优化及溶栓模式的转变,与以往经典的急诊-神经科会诊溶栓模式相比,急诊溶栓模式在显著缩短DNT的同时,亦有较高的安全性及效果。
另外,本研究发现,急诊溶栓组3个月恢复良好比例明显高于会诊溶栓组,分析原因可能为随着溶栓模式改变,急诊溶栓模式可有效减少院内延误,缩短DNT,促使AIS患者及早接受静脉溶栓治疗及时恢复缺血脑组织血液供应,减轻因缺血缺氧造成的脑组织损害,进而提高了3个月预后恢复良好比例,亦进一步证实“急诊溶栓模式”更有利于改善AIS患者的预后。
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