吸入性肺炎是肺炎的一种常见类型,是指食物、口鼻咽部分泌物或胃内容物反流误吸入下呼吸道而引起肺部化学性或合并细菌性肺部炎症[1]。是危及老年人生命的常见疾病,多数老年患者同时患有脑血管疾病、鼻咽癌等疾病,机体免疫能力低下,病死率高达40%~60%[2]。老年人对疾病反应能力较差,临床症状往往不明显[3],积极寻找并及时纠正影响老年吸入性肺炎患者预后的危险因素,有助于改善其预后。本研究回顾性分析本院急诊科2015年1月至2018年3月收治的老年吸入性肺炎患者116例,探讨患者的多项临床指标对其疾病短期预后的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性收集北京同仁医院急诊科病房2015年1月至2018年3月收治的老年吸入性肺炎患者,共116例,其中男性61例,女性55例,年龄65~95岁,(81.44±7.81)岁,住院时间(18.5±10.15)d。
1.2 吸入性肺炎的诊断标准老年肺炎患者有诱发吸入性肺炎的危险因素;有饮水、进食呛咳史;餐后有反流史;咳出痰内混有食物残渣,有反复发热、咳嗽咳痰临床症状及肺部实变、肺部湿啰音、干啰音的体征;肺部影像学检查提示肺部炎性改变;支气管镜检查发现气管或支气管内有食物或其他异物;一些患者需要进行吞咽激发试验、枸橼酸超声雾化吸入试验、吞水试验来协助诊断[4-5]。
1.3 研究方法 1.3.1 患者分组观察患者30 d的预后情况,根据患者预后分为两组,治愈及好转组与死亡组。
1.3.2 收集患者基本信息及化验指标收集患者的基本信息,包括:年龄、性别、住院天数、基础疾病和易感因素,收集血常规中的白细胞总数、中性粒细胞比例,淋巴细胞总数及血红蛋白,收集生化检查中的总胆固醇、胆碱酯酶、血清白蛋白、降钙素原及高敏C反应蛋白。
1.3.3 记录营养及肺炎严重性评分计算患者入院时的身体质量指数(BMI)、营养评分采用2002营养风险筛查表(NRS2002),主要由疾病营养需要程度评分、营养受损评分和年龄校正评分三部分组成,炎症严重程度评价采用成人社区获得性肺炎严重性评分(PSI/PORT评分),主要包括年龄、基础疾病、病情严重程度等项目,将所有条目得分相加,总分按<51、51~70、71~90、91~130、>130分为Ⅰ~Ⅵ级,Ⅰ~Ⅱ级可以门诊治疗,Ⅲ级需要观察,Ⅳ级以上需要住院治疗。
1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析, 计量资料均采用均数±标准差(Mean±SD)描述,在单因素分析中,计数资料采用χ2检验,正态分布的计量资料两组样本均数比较采用成组t检验,等级资料采用秩和检验;多因素分析中采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者的基本情况、基础疾病及易感因素吸入性肺炎的基础病因:116例患者中,脑卒中及脑血管后遗症86例,帕金森症9例,阿尔兹海默症7例,血管性痴呆8例,低血糖昏迷1例,喉癌术后1例,气管淀粉样变2例。合并有高血压的69例(59.7%),合并有冠心病35例(30.2%),合并有糖尿病29例(25.0%),合并有慢性肾功能不全25例(21.6%),恶性肿瘤11例(9.5%),鼻饲喂养82例(70.7%),意识障碍56例(48.3%)。本研究116例患者死亡39例(33.6%),治愈及好转77例(66.4%)。对两组间上述基础疾病和易感因素进行了比较,其中只有慢性肾功能不全在两组间差异有统计学意义,(P<0.05),见表 1。高血压,脑卒中及脑血管后遗症由于P<0.1,和慢性肾功能不全一起也纳入多因素分析,结果提示慢性肾功能不全是预后不佳的危险因素。
指标 | 治愈及好转组 | 死亡组 | P值 |
例数(n) | 77 | 39 | |
性别(男/女) | 42/35 | 22/17 | 0.849 |
年龄(x±s, 岁) | 80.73±8.17 | 82.85±6.96 | 0.169 |
住院天数(x±s, d) | 18.77±7.60 | 18.00±13.99 | 0.751 |
鼻饲(例) | 53 | 29 | 0.537 |
高血压(例) | 50 | 19 | 0.093 |
冠心病(例) | 23 | 12 | 0.921 |
糖尿病(例) | 19 | 10 | 0.910 |
慢性肾功能不全(例) | 12 | 13 | 0.028 |
恶性肿瘤(例) | 6 | 5 | 0.383 |
脑卒中及脑血管后遗症(例) | 61 | 25 | 0.079 |
帕金森症(例) | 7 | 2 | 0.451 |
血管性痴呆(例) | 6 | 2 | 0.593 |
阿尔兹海默症(例) | 5 | 2 | 0.770 |
低血糖昏迷(例) | 0 | 1 | 0.158 |
意识障碍(例) | 37 | 19 | 0.946 |
气管淀粉样变(例) | 1 | 1 | 0.621 |
两组之间的评分及化验指标进行数据分析,对于所有指标首先进行正态性分布的检验,其中,BMI、PSI、白细胞总数、中性粒细胞比例、淋巴细胞总数、血红蛋白、高敏C反应蛋白、血清白蛋白、总胆固醇满足正态分布。对满足正态性分布的指标用独立样本t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。死亡组的BMI、血红蛋白、血清白蛋白明显低于治愈及好转组,两组间差异有统计学意义,死亡组的PSI、白细胞总数、高敏CRP明显高于治愈及好转组,两组间差异有统计学意义,P<0.05。中性粒细胞比例,总胆固醇和淋巴细胞总数在治愈和死亡两组间差异无统计学意义,见表 2。
指标 | 治愈及好转组 | 死亡组 | t值 | P值 |
BMI(kg/m2) | 22.12±2.15 | 20.64±1.76 | 1.692 | <0.01 |
PSI | 101.14±18.27 | 134.74±34.32 | 17.02 | <0.01 |
白细胞总数(109/L) | 12.16±5.01 | 15.48±5.71 | 3.04 | <0.01 |
中性粒细胞比例(%) | 82.83±9.11 | 85.81±11.61 | 0.34 | 0.132 |
淋巴细胞总数(109/L) | 1.24±0.64 | 1.04±0.65 | 0.084 | 0.116 |
血红蛋白(g/L) | 106.21±21.54 | 93.21±23.51 | 0.13 | 0.002 |
血清白蛋白(g/L) | 26.69±4.55 | 22.85±4.99 | 0.406 | <0.01 |
总胆固醇(mmol/L) | 3.52±0.96 | 3.39±1.20 | 3.023 | 0.526 |
高敏C反应蛋白(mg/L) | 54.17±40.21 | 84.96±55.10 | 5.478 | 0.003 |
对不满足正态性分布的指标使用秩和检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。其中,死亡组的胆碱酯酶低于治愈及好转组,PCT和营养评分高于治愈及好转组,这三个指标在两组间差异有统计学意义,(P<0.05)。见表 3
指标 | 治愈及好转组Mean rank | 死亡组Mean rank | Z值 | P值 |
PCT(ng/mL) | 50.31 | 74.68 | -3.724 | <0.01 |
胆碱酯酶(U/L) | 73.06 | 29.74 | -0.554 | <0.01 |
营养评分 | 44.29 | 86.56 | -0.482 | <0.01 |
综上,在单因素比较分析中,BMI、血清白蛋白、胆碱酯酶、血红蛋白值死亡组明显低于治愈及好转组,两者之间差异有统计学意义,(P<0.05),营养评分、白细胞总数、高敏C-反应蛋白、降钙素原(PCT)在死亡组明显高于治愈及好转组,两者之间差异有统计学意义,(P<0.05)。
2.3 Logistic回归进行多因素结果对在单因素分析中有统计学意义的指标,应用Logistic回归进行多因素分析,见表 4。PSI、WBC、胆碱酯酶、营养评分NRS2002四个指标在多因素分析中具有统计学意义。对预后的影响程度由高到低依次为营养评分,WBC,PSI和胆碱酯酶。
指标 | P值 | Exp(B) | 95%置信区间 | |
Lower | Upper | |||
PSI | 0.043 | 1.032 | 1.001 | 1.065 |
胆碱酯酶(U/L) | 0.001 | 0.999 | 0.998 | 1.000 |
白细胞(109/L) | 0.026 | 1.152 | 1.017 | 1.304 |
营养评分 | 0.003 | 1.954 | 1.249 | 3.029 |
随着我国人口老龄化的加剧,老年吸入性肺炎的发病率呈现逐年增长的趋势并且与年龄呈正比[6]。由于老年人机体免疫力随年龄增加逐渐下降,易受细菌、支原体等致病菌侵袭。同时,老年人因为吞咽、咳嗽反射功能障碍及常伴发的基础疾病更容易发生吸入性肺炎,且病情凶险,病死率高。吴晓玲等[7]的研究探讨了老年吸入性肺炎与非吸入性肺炎的临床特点,结果显示94例老年吸入性肺炎中,经治疗后依旧有21例死亡,病死率达到22.3%,这远远要比91例非吸入性肺炎组的病死率(8.8%)要高。因此,寻找可靠的肺部感染监测及预后指标,提高肺部感染的临床诊疗水平,也是临床工作者时刻关注的问题。
李霞和陈宪海[8]研究指出,老年吸入性肺炎患者均有基础疾病,如高血压、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、口腔疾病、胃食管反流综合征、帕金森病、老年痴呆、脑出血、肺癌、睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力及易感因素如长期卧床、鼻饲、使用抑酸剂、意识障碍、气管切开或气管插管等。本文116例患者中合并鼻饲喂养的比例高达70.7%,其他为高血压59.7%,意识障碍48.3%,30 d的病死率高达33.6%。由此可见对于老年高血压、脑血管疾病患者,特别是鼻饲喂养的患者应高度警惕吸入性肺炎的发生。本文中的116例患者,根据患者的短期预后情况,对两组之间的基础疾病和易感因素进行了比较,两组之间高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病及恶性肿瘤,以及年龄、性别、住院天数、鼻饲、意识障碍等差异无统计学意义,但慢性肾功能不全是老年吸入性肺炎患者短期死亡的独立危险因素。主要考虑慢性肾功能不全患者常表现有蛋白质、氨基酸合成下降、分解代谢增加及负氮平衡,进一步导致蛋白质营养不良,严重影响患者康复,并增加感染机会。慢性肾功能不全对血液系统的影响可表现为贫血、出血倾向和血栓倾向,对循环、呼吸、消化等系统造成影响,亦不利于感染患者的恢复。
目前临床上用于肺部感染患者病情严重程度及预后评价的主要指标是:白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEU)、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)[9]。肺部感染时,常伴WBC,NEU,PCT,CRP及外周血炎症因子水平的改变,但老年肺部感染患者由于机体功能退化,各项指标变化不明显,目前临床上常用的PCT、CRP等传统指标并不能全面、准确反映患者病情[10]。Cabre等[11]和其他作者[12-14]的研究也指出,患者入院前的功能状态、老年性的综合征、急性炎症期功能减退都是影响预后的重要因素,他们建议将这些变量包括在病死率指标中。本研究发现,患者入院30 d的病死率与PSI评分,营养评分、白细胞总数、PCT、高敏C反应蛋白成正相关,与BMI、血清白蛋白、胆碱酯酶、血红蛋白值呈负相关,与上述研究结果符合。
胆碱酯酶作为预后的危险因素之前在老年性吸入性肺炎患者中报道较少,胆碱酯酶是一种催化酰基胆碱水解的酶类,临床上主要应用于有机磷中毒、肝脏疾病。近来发现胆碱酯酶在感染性呼吸系统疾病中可作为病情评估指标。而在Nobuhiro Akuzawa[15]报道中,认为胆碱酯酶可能间接影响肺炎患者的免疫应答。近期研究指出肺部感染患者出现血清ChE水平显著降低可能的机制为:ChE主要由肝脏合成,在肺部感染时,迷走神经及其递质乙酰胆碱与免疫系统形成“胆碱能抗炎通路”[16-17],乙酰胆碱可抑制单核-巨噬细胞系统及粒细胞释放炎症介质,从而抑制过度炎症反应,可能导致血清ChE合成减少、消耗分解增多及功能抑制。同时细菌及其内毒素导致中性粒细胞激活,释放多种对肝脏合成ChE产生特异抑制的物质,包括细胞因子、蛋白酶、脂类代谢产物和蛋白类物质等[18]。尤其是重症肺部感染,机体处于应激状态,高分解代谢时ChE等酶蛋白消耗增多[19],同时合成ChE的营养物质不足,各种细菌毒素的释放及内源性和外源性炎性介质的产生对血清胆碱酯酶也有灭活作用。本研究中死亡组的胆碱酯酶水平明显低于治愈及好转组, 也印证了胆碱酯酶可以最为老年吸入性肺炎预后不佳的观察指标。
在另一项关于营养状况对肺炎严重程度影响的研究中,作者提到,低体质量指数(BMI)(< 18.0 kg/m2)和低白蛋白血症(≤3.5 g/dL),在日本老年肺炎患者中发生频率高[15]。同时,低蛋白血症与肺炎发生的风险显著相关[20]。之前也有报道[21],BMI越低,肺炎患者的病死率越高,BMI越高,肺炎患者入院30 d的病死率越低。这些发现表明营养不良是肺炎发生和预后不佳的危险因素,与本研究中的BMI、白蛋白及营养评分的结果相符合。
此外,在多因素分析中,四个对预后有统计学意义的指标中,营养评分对预后的影响最大,再次强调了在老年吸入性肺炎治疗中要积极纠正营养不良,可以有效降低病死率。
本研究结果显示,老年吸入性肺炎患者30 d内病死率高达30%以上,应特别关注合并高血压、脑血管病、鼻饲患者,预防吸入性肺炎的发生。慢性肾脏疾病,营养评分、白细胞总数、炎症严重程度和胆碱酯酶水平是影响老年吸入性肺炎短期预后(30 d)的危险因素。老年吸入性肺炎整体治疗方案是良好预后的重要保证。临床治疗过程中不仅强调对病原体的控制或清除,也需注意调节患者的免疫状态,器官功能支持,营养支持等[22]。临床工作中应早期评价营养状况、积极纠正低蛋白血症、贫血状态和营养不良。含营养评分胆碱酯酶水平在内的老年吸入性肺炎患者短期预后的评价体系有待进一步研究验证。
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