中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (5): 643-644   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.05.023
急性胸主动脉夹层钬激光原位开窗术围术期的目标导向护理
何晓娣1 , 孔敏坚1 , 项海燕2 , 沈航1 , 余珍玲1 , 胡亚玲1     
1 浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科, 杭州 310009;
2 浙江大学医学院附属第二医院手术麻醉部,杭州 310009

急性胸主动脉夹层临床表现复杂多变、病情进展迅速、手术难度和护理要求高,目前仍然处于摸索提高阶段[1-2]。成功救治的关键在于早期预警、腔内修复手术和早期目标导向护理[3]。主动脉弓或邻近主动脉弓的降主动脉病变因其累及头向血流,给治疗带来一定的难度。覆膜支架植入后钬激光原位开窗术正在逐渐突破胸主动脉腔内修复术治疗主动脉弓部病变的限制[4-5]。笔者对12例累及或邻近弓部血管的急性Standford B型胸主动脉夹层患者,急诊行主动脉弓覆膜支架植入后,通过钬激光原位开窗保留主动脉弓上分支血管,结合早期目标导向护理,即治疗初期设定围术期不同阶段的护理目标、并以此目标为导向实施药物及非药物治疗的综合护理措施,成功率100%,报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

12例累及或邻近弓部血管的急性Standford B型胸主动脉夹层患者,其中男10例,女2例; 年龄37~55岁(46±9)岁; 急性起病,首发症状以胸部剧烈疼痛7例,呼吸困难5例,次要症状有多汗、面色苍白、血压增高9例,双上肢脉搏不等2例,胸主动脉影或纵隔影增宽7例,全部经CT或彩超证实。覆膜支架钬激光原位开窗保留主动脉弓上分支血管手术,单纯行左锁骨下动脉开窗10例,2例行左锁骨下动脉及左颈总动脉双开窗。术后住院2~5 d(3.5±1.5)d,总住院费用83 000~155 000元(119 000±36 000)元。

1.2 手术方法

10例左锁骨下动脉单开窗患者采取局部麻醉,穿刺股动脉,预置proglide两把,穿刺左桡动脉,置5F鞘。主动脉弓造影后,标记左颈总动脉及左锁骨下动脉开口,经股动脉导主动脉覆膜支架释放系统,锚定区定位于左颈总动脉开口末端,收缩压降至90~100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)后释放支架。左桡动脉置入7F 90 cm长鞘,4 mm球囊导管配合550 μm钬激光导丝沿长鞘导入至覆膜支架,能量2 J,频率5 Hz破膜,球囊导管经破孔进入主动脉弓,手推造影剂确认位于主动脉内,逐级球囊扩张穿刺孔至8 mm,导入自膨式或球扩式裸支架,释放,造影评估主动脉弓及左锁骨下动脉,手术疗效满意后,股动脉穿刺处收紧线缝闭,检查双侧足背动脉搏动。2例双开窗患者均采取全身麻醉,切开暴露股动脉,左肱动脉,左颈总动脉。主动脉弓造影后,标记无名动脉开口,导入主动脉覆膜支架释放系统,锚定区定位于无名动脉开口末端,释放支架后,左颈总动脉置入7F 55 cm长鞘,4 mm球囊导管配合550 μm钬激光导丝沿长鞘导入至覆膜支架,能量2 J,频率5 Hz破膜,球囊导管经破孔进入主动脉弓,手推造影剂确认位于主动脉内,逐级球囊扩张穿刺孔至6 mm,置入8 mm×39 mm球扩式裸支架; 经肱动脉导入长鞘,左锁骨下动脉开口开窗后逐级球囊扩张穿刺孔至8 mm,置入10 mm×29 mm球扩式裸支架,造影评估主动脉弓及左颈总动脉、锁骨下动脉,手术疗效满意后缝合股动脉及肱动脉。局麻患者术后回普通病房,常规监测心率、血压、呼吸、意识、瞳孔、肢体活动及穿刺局部情况; 全麻术后回心脏外科监护室,机械通气2~3 h复苏后撤除呼吸机,监测心率、血压、呼吸、意识、瞳孔、肢体活动及穿刺局部情况,第2天转回普通病房。

2 钬激光原位开窗围术期目标导向护理 2.1 急性胸主动脉夹层的早期危险预警和初始稳定

高能量加速或减速胸部钝性外伤导致的急性胸主动脉夹层或非外伤性胸主动脉夹层临床常见表现为剧烈胸痛、两侧的脉搏血压不一致和主动脉影纵隔影增宽等。尽管这些患者已经因为上述表现被高度疑似或基本诊断为急性胸主动脉夹层而入住病房,但这些患者甚至部分低年资护士往往对该疾病在住院期间和手术前病死率依然较高的风险认知不足。Van Kodolitseh等[6]的主动脉夹层危险预警模式研究表明,尽管大多数的急性主动脉夹层患者会同时表现有前述症状、体征和影像学表现,但有7%的患者可以全阴性表现。因此,通过多媒介通俗易懂的语言进行个体化宣教,既要减少患者因对疾病和治疗的不了解导致的恐惧焦虑,更要警醒患者的无知无畏和当班护士的观察责任。一旦怀疑或诊断急性胸主动脉夹层,首要任务是保持患者舒适、控制疼痛。先发制人的多模式镇痛可以减弱疼痛引起的交感神经过载所致的代谢和心血管负荷,药物控制收缩压至100~120 mmHg、心率60~80次/min,以达初始稳定,从而降低胸主动脉夹层扩大和破裂的危险性,同时又能保证心、脑、肾等重要脏器的供血[3]

2.2 覆膜支架植入与钬激光原位开窗术中镇静与血压控制

2例胸主动脉夹层行覆膜支架植入后双开窗患者均采取全身麻醉,术中血压控制和10例行局部麻醉单开窗患者一样,达成锚定区定位后,需将收缩压降至90~100 mmHg后释放支架。局部麻醉患者术中血压控制更具挑战性。确保患者舒适使用非药物干预措施,如术中隐私保护、噪音解释、手术进程报告、适时地安慰和鼓励等。对于接受阿片类药物/镇静剂的患者,全程使用已验证和可靠的疼痛、镇静评估工具。患者的自我报告是最好的疼痛评估,在多数情况下,理想的状态是患者清醒和合作的,反映为RASS 0或-1或SAS 3~4[7]

2.3 急性胸主动脉夹层钬激光原位开窗术后加速康复护理

11例患者术后无任何并发症,1例双开窗患者术后出现左侧视网膜动脉分支栓塞,并发左侧鼻颞侧视野缺损(约四分之一视野),治疗后好转。因此术后护理需要特别监测有无脑梗塞、肢体运动障碍、双上肢血压差异较术前增加等开窗血管狭窄、栓塞的表现。急性胸主动脉夹层钬激光原位开窗术治疗创伤小,术后动脉穿刺肢体24 h内避免剧烈活动,一般情况不需要绝对卧床。积极鼓励患者术后遵从医嘱尽早下床活动,并完成每日制定的活动目标:初次下床活动1~2 h,至出院时每天下床活动4~6 h。监测血压,保持血压在治疗目标范围:收缩压控制在100~120 mmHg。在术前健康教育基础上,对患者进行术后饮食、用药宣教和建立健康生活方式的教育,指导患者定时复查。本组患者术后随访(3.1±0.6)个月,来院随访12例(100%),无院外死亡患者及脑血管意外、内漏、分支动脉闭塞等严重术后并发症发生,双上肢血压无明显差异,所有患者左侧桡动脉及足背动脉搏动均良好。

总结12例急性胸主动脉夹层患者围术期的目标导向护理,明确护理目标,特别是关键指标血压的控制,具体的范围为目标导向,针对不同阶段实施药物及非药物治疗的综合护理措施,保障目标达成。术后早期设定每天活动目标时间,促进快速康复。本组12例患者成功率达100%,实例证明目标导向护理应用在急性胸主动脉夹层钬激光原位开窗术围术期,是高效救治急性主动脉夹层的重要护理措施。

参考文献
[1] 孙立忠, 李建荣. 我国Standford A型主动脉夹层诊疗进展与挑战[J]. 中华外科杂志, 2017, 55(4): 241-244. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.04.001
[2] 张弘, 吴忠隐, 刘双庆, 等. 非复杂性B型主动脉夹层治疗研究进展[J]. 临床医学杂志, 2017, 45(5): 548-550. DOI:10.16680/j.1671-3826.2017.05.30
[3] 刘群力, 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2017.11.001
[4] Tse LW, Lindsay TF, Roche-Nagle G, et al. Radiofrequency in situ fenestration for aortic arch vessels during thoracic endovascular repair[J]. J Endovasc Ther, 2015, 22(Ⅰ): 116-121. DOI:10.1177/1526602814565776
[5] Xiong J, Guo W, Liu X, et al. Novel temporary endovascular shunt technique to assist in situ fenestration for endovascular reconstruction of the distal aortic arch[J]. J Vasc Surg, 2015, 62(1): 226-228. DOI:10.1016/j.jvs.2013.12.030
[6] DeWeert D, Lovell E, Patel S. Computed tomography angiography-negative aortic dissection in a patient using Phencyclidine[J]. World J Emerg Med, 2018, 9(2): 144-148. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2018.02.011
[7] Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation:the eCASH concept[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(6): 962-971. DOI:10.1007/s00134-016-4297-4