2019, Vol. 28
急性胰腺炎（acute pancreatiti, AP）是消化道最常见的疾病之一，而一旦并发器官功能衰竭，与之相关的病死率可达28%~69%，给患者带来精神、身体和经济上的沉重负担[1-3]。自从1992年亚特兰大分类标准(Atlanta classification，AC)制定以来，学界对AP及其并发症的术语进行了重新定义，对AP的病理生理学、疾病发展过程以及治疗方式都有了很大的进展[4]，因此AP分类出现了重要变化。2012年亚特兰大国际会议制定了修订后的亚特兰大分类（Revision of the Atlanta classification, RAC），明确提出AP的三分类。国际胰腺病协会于2012年则提出了一种新的分类方法：基于决定因素的急性胰腺炎分类（determinant-based classification, DBC）标准包括局部和全身影响因素，将AP分为轻度、中度、重度和危重度[5]。关于新旧三种AP分类标准在临床应用价值，研究结论不尽相同，这可能与不同研究机构对病例存在选择偏移或研究方法的差异性有关。目前国内此类相关研究仍较少，因此笔者对入住本院的AP患者进行了资料收集、整理和分析，以探讨三种分类标准在临床上的应用价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性收集安徽医科大学第二附属医院急诊外科2015年1月至2017年12月收治的急性胰腺炎患者资料458例。入选标准：(1)年龄≥18周岁，首发症状至入院2 d以内；(2)首次诊断AP。AP诊断须符合下列3项指标中的2项：(1)符合AP特征的疼痛；(2)血清脂肪酶或淀粉酶至少高出正常值上限3倍；(3)影像学显示有特征性急性胰腺炎表现。排除标准:(1)影像学提示慢性胰腺炎征象（胰腺实质萎缩或钙化、主胰管不规则扩张）；(2)外院转入的患者外院治疗时间超过24 h；(3)患者早期死亡致使资料收集不全。
1.2 研究指标病历调查表：记录患者的一般资料（性别、年龄、病因）、生化指标和影像学以及临床结果：死亡、侵入性治疗(经皮穿刺引流、内镜下引流、外科手术等)、ICU监护、ICU监护时间、平均住院时间与器官功能衰竭。记录患者转入ICU的原因：血液动力学不稳定(尽管积极液体复苏仍需血管活性药物维持)、急性呼吸困难(需机械通气)、急性肾功能衰竭(需要透析治疗）。
1.3 严重度分级评估记录患者住院期间三种分类标准分别对应的最高等级。
1.3.1 1992年亚特兰大分类（AC）1992年亚特兰大标准（AC）：轻度AP和重度AP两种类型。轻度AP：没有发生器官功能衰竭和局部并发症；重度AP：出现器官功能衰竭或者局部并发症。器官功能衰竭包括心血管系统、呼吸系统、肾脏功能衰竭以及代谢紊乱等。局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿以及胰腺假性囊肿。
1.3.2 修订后的亚特兰大分类（RAC）RAC标准：轻度AP（mild AP，MAP）, 无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症；中度AP（moderate severe AP，MSAP）, 器官功能衰竭时间 < 48 h，或存在局部或全身并发症；重度AP（severe AP，SAP）, 器官功能衰竭持续≥48 h。RAC中[6]，器官功能衰竭包括呼吸系统、心血管系统、肾脏三个系统，使用改进的Marshall评分进行器官功能衰竭评估，当一个系统的评分≥2分，即可认为发生器官功能衰竭。局部并发症包括急性胰周液体积聚、急性坏死积聚(无菌性或感染性)、胰腺假性囊肿、包裹性坏死(无菌性或感染性)。
1.3.3 基于决定因素分类（DBC）DBC标准：轻度AP（mild AP，MAP）, 不存在胰腺/胰周坏死以及器官功能衰竭；中度AP（moderate AP，MSAP）, 存在无菌性胰腺/胰周坏死和(或)暂时性的器官功能衰竭；重度AP（severe AP, SAP）, 存在感染性胰腺/胰周坏死或持续性的器官功能衰竭；危重度AP（critical AP, CAP）, 存在感染性胰腺/胰周坏死合并持续性器官功能衰竭。
决定因素包括局部因素和全身因素：(1)局部因素指胰腺/胰周组织坏死[5]：胰腺/胰周出现坏死组织，坏死组织可以是固体或者半固体状(部分为液体)，影像上没有包壁。坏死包括两种：①无菌性坏死是指在坏死部位缺乏感染证据。②感染性坏死至少存在以下一项：CT提示胰腺或胰周气泡；影像引导下细针穿刺获取胰腺或胰周坏死组织细菌培养结果阳性；首次引流或坏死组织清除术获取的胰腺/胰周坏死组织细菌培养结果阳性。(2)全身因素指器官功能衰竭[6]：①先前无器官功能衰竭患者，若SOFA评分≥2分即可认为发生；②基于以下参数[(心血管系统：需血管收缩药物支持；呼吸系统：PaO2/FiO2≥300 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)；肾脏：肌酐≥2 mg/dL)]，亦可认为发生。器官衰竭功能类型：(1)持续性同一个器官系统衰竭持续≥48 h；(2)暂时性同一个器官系统衰竭持续时间少于48 h。
1.4 治疗原则所有患者以一致的治疗原则，包括液体复苏、营养支持以及保护脏器, 不预防性使用抗生素，根据药敏结果选择抗生素。感染坏死的侵入治疗原则：尽可能的情况下，将侵入性治疗推迟到发病后大约3至4周。根据患者情况，选择合适的侵入性治疗方法。
1.5 影像评估入院后尽早完善CT等影像学检查，住院一周左右进行CT增强检查。记录发生局部并发症的时间及诊断感染的方法。
1.6 统计学方法所有患者根据三种分类标准分别以分类[5-7]。使用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计数资料以构成比表示，非正态分布计量资料以中位数(M)及四分位数间距(QR)表示。使用Fisher精确检验(计数资料)、Mann-Whitney检验(计量资料)与Kruskal-Wallis检验(计量资料)对三种分类系统中的严重程度等级进行组间比较。采用Cochran-Armitage(计数资料)与Jonckheere-Terpstra(计量资料)趋势检验分析病情程度与临床预后之间的关系。采用ROC曲线分析，比较各分类系统预测相关临床结果的准确度。采用多因素Logistic回归分析确定死亡的独立危险因素。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 纳入患者的一般资料纳入研究患者共458例，其中男性240例（52.4%），年龄（54.2±16.2）岁。最常见的致病原因为胆道系统与高脂血症，分别为169例（36.9%）、124例（27.0%），见表 1。外院转入的患者为87例（19.0%），此部分患者与其余患者在年龄、性别及病因学的差异均无统计学意义（P > 0.05）。
| 指标 | 结果 |
| 患者总数（例） | 458 |
| 年龄(岁) | 45.2±16.2 |
| 男性（例，%） | 240（52.4） |
| 病因（例，%） | |
| 胆道系统 | 169（36.9） |
| 高脂血症 | 124（27.0） |
| 酒精性 | 67（14.7） |
| ERCP术后 | 40（8.7） |
| 特发性 | 36（7.8） |
| 其他 | 22（4.8） |
| 患者来源（例，%） | |
| 外院转入 | 97（21.2） |
| 器官功能衰竭（例，%） | |
| 心血管系统 | 28（28.8） |
| 肾脏功能 | 39（40.2） |
| 呼吸系统 | 60（61.8） |
| 短暂性器官功能衰竭 | 57（12.4） |
| 持续性器官功能衰竭 | 40（8.7） |
| 单脏器功能衰竭 | 25（62.5） |
| 多脏器功能衰竭 | 15（37.5） |
| 局部并发症（例，%） | |
| 急性间质性胰腺炎 | 407（88.9） |
| 无胰周液体积聚 | 349（85.7） |
| 急性胰周液体积聚 | 58（14.3） |
| 急性坏死性胰腺炎 | 51（11.1） |
| 无菌性坏死 | 35（68.6） |
| 感染性坏死 | 16（31.4） |
| 临床结果（例，%） | |
| 死亡 | 28（6.1） |
| 急性间质性 | 10/407（2.4） |
| 急性坏死性 | 18/51（35.2） |
| 侵入性治疗 | 42（9.1） |
| ICU监护 | 44（9.6） |
| ICU入住时间[d, M (QR)] | 6（4, 17） |
| 平均住院时间[d, M (QR)] | 7（5, 16） |
根据表 2~4结果，三种标准的分层等级均可对病死率、侵入性治疗率、ICU监护率、ICU监护时间以及平均住院时间进行有效区分。根据趋势检验，随着严重程度等级升高，病死率等相关临床结果发生率呈上升趋势。
| 指标 | 轻度AP | 重度AP | Z值 | Pb |
| 例数（%） | 274(59.8) | 184(40.2) | ||
| 病死率a | 0(0) | 28(15.2) | 6.558 | < 0.01 |
| 侵入性治疗率a | 0(0) | 42(22.8) | 11.204 | < 0.01 |
| ICU监护率a | 0(0) | 44(23.9) | 5.558 | < 0.01 |
| ICU监护时间[d, M（QR）a] | 0(0) | 8(5, 17) | -10.375 | < 0.01 |
| 平均住院时间[d, M（QR）]a | 5(3, 8) | 13(4, 21) | 9.149 | < 0.01 |
| 注：a为组间比较差异具有统计学意义（P < 0.01）；bP为Cochran-Armitage（分类变量）和Jonckheere-Terpstra（连续变量）趋势检验 | ||||
| 指标 | 轻度AP | 中度AP | 重度AP | Z值 | Pc |
| 例数（%） | 274(59.8) | 128(27.9) | 56(12.2) | ||
| 病死率a | 0(0) | 8(6.2) | 20(35.7) | 8.247 | < 0.05 |
| 侵入性治疗率a | 0(0) | 15(11.7) | 27(48.2) | 4.554 | < 0.05 |
| ICU监护率a | 0(0) | 7(5.4) | 37(66.1) | 11.210 | < 0.05 |
| ICU监护时间[d, M (QR)]b | 0(0) | 0(0, 1) | 8(4, 18) | -9.641 | < 0.05 |
| 平均住院时间[d, M (QR)]b | 5(3, 8) | 11(5, 18) | 35(23, 54) | -6.679 | < 0.05 |
| 注：a为所有组间比较差异均具有统计学意义（P均 < 0.001）；b为中度AP vs重度AP，差异有统计学意义（P < 0.01）；cP为Cochran-Armitage（分类变量）和Jonckheere-Terpstra（连续变量）趋势检验 | |||||
| 指标 | 轻度AP | 中度AP | 重度AP | 危重度AP | Z值 | Pc |
| 例数（%） | 301(65.7) | 88(19.2) | 54(11.8) | 15(3.3) | ||
| 病死率a | 0(0) | 4(4.5) | 16(29.6) | 8(53.3) | 5.994 | < 0.01 |
| 侵入性治疗率a | 6(2.0) | 10(11.4) | 15(27.8) | 11(73.3) | -21.487 | < 0.01 |
| ICU监护率b | 0(0) | 2(2.3) | 28(52.8) | 14(93.3) | 11.018 | < 0.01 |
| ICU监护时间[d, M (QR)]b | 0(0) | 0(0, 1) | 4(2, 8) | 9(6, 20) | 8.590 | < 0.01 |
| 平均住院时间[d, M (QR)]b | 6(5, 9) | 12(8, 20) | 28(19, 43) | 45(28, 59) | 10.561 | < 0.01 |
| 注：a为所有组间比较差异均具有统计学意义（P均 < 0.001）；b为中度AP vs重度AP重度AP vs危重度AP，差异均具有统计学意义（P均 < 0.001）；cP为Cochran-Armitage（分类变量）和Jonckheere-Terpstra（连续变量）趋势检验 | ||||||
三种标准在对死亡、ICU监护以及侵入性治疗预测准确度的比较上，DBC的整体表现更优于RAC与AC，见表 5。
| 临床结果 | AUC (95% CI) | ||
| AC | RAC | DBC | |
| 死亡a | 0.63(0.51~0.77) | 0.93(0.85~0.96) | 0.94(0.81~0.97) |
| ICU监护s | 0.60(0.51~0.75) | 0.88(0.82~0.94) | 0.90(0.85~0.96) |
| 侵入性治疗c | 0.68(0.56~0.80) | 0.69(0.66~0.84) | 0.88(0.80~0.93) |
| a RAC与DBC预测准确性均高于AC（P < 0.001）, RAC与DBC之间差异无统计学意义（P = 0.214）；b RAC与DBC预测准确性均高于AC（P < 0.001）, DBC与RAC之间差异性无统计学意义（P = 0.517）；c DBC预测准确性均高于AC与RAC（P < 0.001）, AC与RAC之间差异性无统计学意义（P = 0.724） | |||
以研究对象的年龄、性别、侵入性治疗、住院时间、ICU监护、感染性坏死、持续性器官功能衰竭等因素为自变量，根据多因素Logistic回归分析显示，感染性坏死（P = 0.014）与持续性器官功能衰竭（P = 0.003）是AP死亡的独立危险因素，见表 6。
| 危险因素 | B值 | OP | P值 | 95% CI |
| 感染性坏死 | 2.479 | 9.424 | 0.014 | 2.711~50.433 |
| 持续性器官功能衰竭 | 5.337 | 13.131 | 0.003 | 4.410~81.123 |
| 年龄 | 1.003 | 0.887 | 0.701 | 0.793~1.117 |
| 性别 | 0.554 | 0.901 | 0.547 | 0.845~2.224 |
| 侵入性治疗 | 1.184 | 2.858 | 0.097 | 1.523~4.442 |
| 住院时间 | 0.324 | 1.137 | 0.145 | 0.889~2.721 |
| ICU监护 | 0.869 | 3.478 | 0.074 | 1.007~5.029 |
RAC采用了三分法，其对局部并发症定义中的“胰腺脓肿”已被弃用，先前的“胰腺脓肿”是指局部聚集的脓液而无明显的坏死物质，鉴于文献[8]报道这种情况极其罕见，因此在RAC标准中已不再继续使用，新增了“包裹性坏死”。DBC采用四分法，其重要的变化是将胰腺/胰周坏死作为影响预后的局部并发症[9]，强调胰腺/胰周坏死与器官功能衰竭对AP病情的评估，侧重病情重症化倾向，甚至有学者将改良的DBC应用在重症监护室的AP病情评估预测[10]。
本研究中，DBC与RAC的不同亚型对病死率、侵入性治疗率、ICU监护率、ICU监护时间以及平均住院时间具有显著区分能力。表明两者相比AC的二分法，能对AP的严重程度进行更为深入的分层，这与Sternby等[9]、Kiat等[11]的结论是一致的。
3.2 DBC、RAC与AC对临床结果的预测能力比较笔者使用ROC曲线对三种分类标准对AP预后的预测能力作了比较，结合研究结果，DBC对AP临床结果的预测能力整体上更优于RAC与AC。Choi等[12]亦有相似的研究结果。然而国际上关于DBC的临床应用价值具有一定争议，Acevedo-Piedra等[13]研究指出，危重度AP在AP患者中仅占极少比例(0.5%)，这将影响DBC在临床上的使用价值。而在Thandassery等[14]的研究中, 危重度AP可达到5.1%。笔者认为这可能与不同研究机构患者来源途径不同以及不同研究人员对危重度AP的评估认定上存在差异有关。本研究中，DBC的危重度AP患者比例则为3.3%。笔者发现相当一部分胰腺坏死发生在发病一周左右，这将限制DBC在对AP患者病情早期预测中的作用。
3.3 AP死亡独立危险因素的分析RAC与DBC分别强调了器官功能衰竭与胰腺/胰周坏死在病情严重程度评估中的作用。笔者根据多因素Logistic回归分析显示，感染性坏死与持续性器官功能衰竭均为AP死亡的独立危险因素。一旦患者发生持续性器官功能衰竭或胰腺/胰周感染性坏死，预示患者死亡风险将显著升高，此时则必须对患者进行更高级别的生命支持与治疗，以降低患者的死亡率。而Petrov等[15]的研究认为感染性坏死并非AP患者死亡的独立危险因素。对此Kadiyala等[16]研究认为这可能与过去长期将外科手术清除胰腺坏死组织作为感染性坏死的标准的治疗方法，然而外科手术治疗的本身亦可增加患者死亡率有关。然而目前微创侵入性治疗与内科药物已逐渐取代了外科手术的方法。
本研究存在一定的局限性：(1)笔者采用的是单中心回顾性分析研究，这将影响结论的普适性，未来可进行多中心前瞻性研究，以提高研究结果的可信度。(2)本研究19.0%患者来源于外院的转入，这可能使数据产生一定的选择偏倚，笔者通过查阅有关文献显示外院住院时间小于24 h与直接入院患者差异统计学意义[17]，因此笔者排除了外院治疗时间超过24 h的患者资料。(3)关于AP的严重程度是否存在更深入的分层，笔者并未继续深究，然而发病一周后的持续性器官功能衰竭与发病一周内出现器官功能衰竭的患者预后亦明显不同，对此未来可采取更深入的研究证实。
综上所述，笔者认为RAC与DBC相对于AC，可对AP更加细致的分层，使得患者治疗方法更加细化；三者在预测AP相关临床结果的准确度方面，DBC表现最佳，这将显著提高临床医师对AP的预后评估能力，然鉴于危重度AP临床比例偏少，因此DBC的实用性目前在国际上仍存在一定的质疑；AP患者一旦发生持续性器官功能衰竭或感染性坏死，将显著增加患者的死亡风险。
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