急性心肌梗死是心内科的危重症。随着医疗技术的进步,尤其是急诊冠脉介入的规范开展,急性心肌梗死合并心源性休克的发生率有所下降,但病死率仍高达50%以上[1-3],降低急性心肌梗死合并心源性休克的病死率是心内科的重要课题。本研究将对急性心肌梗死合并心源性休克患者急诊冠脉介入治疗后院内死亡的危险因素进行分析,以帮助在临床工作中更早识别病情更加危重的患者,给予个体化的治疗方案,降低病死率。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性搜集本院2009年至2015年接受急诊冠脉介入治疗的急性心肌梗死合并心源性休克病例111例。纳入标准:(1)符合急性心肌梗死的诊断标准;(2)符合心源性休克的诊断标准;(3)接受了急诊冠脉介入治疗及规范的药物治疗。
急性心肌梗死的诊断标准:(1)胸痛 > 30 min;(2)心肌损伤标志物有动态演变上升;(3)心电图动态演变。以上3条标准中符合2条或以上即可诊断。
心源性休克的诊断标准:(1)没有低血容量存在的情况下,收缩压 < 90 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)持续30 min及以上或平均动脉压 < 65 mmHg持续30 min及以上,或需要血管活性药物才能维持收缩压 > 90 mmHg;(2)存在组织器官低灌注表现之一或以上,如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸增高。
急性肾损伤的诊断标准:48 h内血肌酐(SCr)绝对值上升≥ 0.3 mg/dL(26.4 μmmol/L),或7 d内SCr较基础值升高≥50%,或尿量 < 0.5 mL/(kg·h)]持续6 h(2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)提出的新标准)。
1.2 研究方法从本院病例库中收集患者临床资料,根据院内转归分为院内死亡组(31例)及院内存活组(80例)。
比较两组患者的一般资料(包括年龄、性别、既往病史)、入院时临床指标、急诊冠脉介入治疗情况、并发症情况、药物治疗及器械辅助情况。用Logistic分析急性心肌梗死合并心源性休克患者行急诊冠脉介入后院内死亡的危险因素。血常规及生化指标在患者入院后即刻收集;入院后即开始行18导联心电图并观察其动态变化以判断心肌梗死的范围;入院后即行床旁超声心动图以Simpson公式计算射血分数)。
1.3 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0进行。计量资料首先进行正态性分析,符合正态分布者以均数±标准差(Mean±SD)表示,计量变量采用成组t检验比较,采用双侧检验。偏态分布者以M(P25,P75)表示,使用秩和检验分析。计数资料以例数(%)表示,用χ2检验或Fisher确切概率法计算。用Logistic分析急性心肌梗死合并心源性休克患者行急诊冠脉介入术后院内死亡的危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 分组比较 2.1.1 一般情况的比较院内死亡组比存活组患者年龄更高,年龄≥75岁的患者比例更高;院内死亡组高脂血症的患者比例高于存活组;院内死亡组患者入院血红蛋白(Hb)的平均水平低于存活组;院内死亡组患者入院血肌酐水平(Scr)高于存活组,院内死亡组入院时Scr > 110 μmol/L的患者比例高于存活组;院内死亡组患者入院左室射血分数(LVEF)平均值低于存活组,LVEF < 40%的患者比例高于存活组。以上差异均具有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
指标 | 死亡组(n=31) | 存活组(n=80) | 统计值 | P值 |
年龄(岁) | 62.94±13.38 | 58.96±12.26 | t =1.493 | 0.138 |
年龄≥75岁(例,%) | 9(29) | 8(10) | χ2=6.240 | 0.019 |
男性(例,%) | 24(77.4) | 65(81.3) | χ2=0.206 | 0.791 |
吸烟史(例,%) | 20(64.5) | 54(67.5) | χ2=0.090 | 0.824 |
高血压病史(例,%) | 18(60.0) | 36(45.0) | χ2=1.964 | 0.201 |
糖尿病病史(例,%) | 13(40.9) | 22(27.6) | χ2=2.157 | 0.174 |
高脂血症(例,%) | 13(43.3) | 14(17.5) | χ2=7.862 | 0.011 |
脑血管病史(例,%) | 3(10.0) | 6(7.5) | χ2=0.182 | 0.702 |
陈旧性心肌梗死(例,%) | 4(13.3) | 7(8.8) | χ2=0.432 | 0.497 |
既往PCI术(例,%) | 5(16.1) | 7(8.8) | χ2=0.509 | 0.487 |
既往CABG术(例,%) | 2(0.3) | 2(0.5) | χ2=1.004 | 0.311 |
院前心肺复苏(例,%) | 1(3.2) | 0(0.0) | χ2=2.604 | 0.279 |
入院时收缩压(mmHg) | 93.14±25.83 | 92.03±18.84 | t =0.212 | 0.833 |
入院时舒张压(mmHg) | 57.34±15.54 | 60.39±20.13 | t =-0.741 | 0.460 |
入院时心率(次/min) | 95.28±31.92 | 87.98±25.13 | t =1.244 | 0.216 |
休克指数a | 1.11±0.52 | 0.99±0.38 | t =1.108 | 0.274 |
入院时WBC(g/L) | 13.65±5.97 | 12.62±3.82 | t =0.889 | 0.379 |
入院时Hb(g/L) | 132.40±20.31 | 140.44±17.35 | t =-2.086 | 0.039 |
入院时PLT(109/L) | 198.73±65.59 | 215.76±67.69 | t =-1.199 | 0.233 |
入院时ALT(U/L) | 46(27,101) | 47(30, 77) | z=-0.052 | 0.958 |
入院时AST(U/L) | 152(60,412) | 110(39,278) | z=-1.099 | 0.272 |
入院时Scr(μmol/L) | 103.45±37.37 | 85.78±33.88 | t =2.410 | 0.018 |
入院时Scr > 110 μmol/L(例,%) | 14(45.2) | 14(17.5) | χ2=9.603 | 0.006 |
入院时CK-MB(ng/mL) | 280(68,310) | 302(192,341) | z =-1.116 | 0.265 |
入院时cTnI(ng/mL) | 20(1.05, 94) | 32(0.47,101) | z =-0.090 | 0.928 |
空腹血糖(mol/L) | 9.99±4.03 | 8.82±3.54 | t =1.461 | 0.147 |
入院时LVEF | 40.29±10.69 | 46.45±10.51 | t =-2.504 | 0.014 |
入院时LVEF < 40%(例,%) | 16(51.6) | 21(26.2) | χ2=6.468 | 0.014 |
注:a休克指数=心率(次/min)/收缩压(mmHg);WBC为白细胞;Hb为血红蛋白;ALT为肝功能;AST为肾功能;Scr为血肌酐;CK-MB为肌酸激酶同工酶;cTnI为肌钙蛋白I;LVEF为左室射血分数 |
院内死亡组前壁心肌梗死的患者比例高于存活组(P < 0.05);冠脉三支病变(狭窄程度 > 70%)的发生率在院内死亡组高于存活组,差异具有统计学意义(P < 0.05);而罪犯血管的分布在两组之间的差异无统计学意义(P > 0.05);院内死亡组患者急诊介入术后罪犯血管TIMI血流恢复3级的比例低于存活组(P < 0.05);两组各有5例患者在急诊PCI术中处理罪犯血管的同时处理了非罪犯血管,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 2。
项目 | 死亡组(n=31) | 存活组(n=80) | 统计值 | P值 |
心肌梗死范围(例,%) | χ2=10.210 | 0.002 | ||
急性ST段抬高型心肌梗死(前壁) | 25(80.64) | 42(52.50) | ||
急性ST段抬高型心肌梗死(非前壁) | 4(12.90) | 38(47.50) | ||
狭窄大于70%冠脉病变支数(例,%) | χ2=9.420 | 0.009 | ||
单支病变 | 9(29.03) | 29(36.25) | ||
双支病变 | 8(25.81) | 37(46.25) | ||
三支病变 | 14(45.16)ab | 14(17.5)ab | ||
罪犯血管(例,%) | χ2=4.046 | 0.257 | ||
LM | 2(6.45) | 3(3.7) | ||
LAD | 20(64.5) | 37(46.25) | ||
RCA | 8(25.8) | 36(45.0) | ||
LCX | 1(3.2) | 4(5.0) | ||
Gensini积分 | 82.00±34.74 | 63.93±31.59 | t =1.60 | 0.116 |
PCI术后罪犯血管TIMI血流 < 3级(例,%) | 15(41.9) | 6(7.5) | χ2=24.349 | < 0.01 |
同时处理非梗死相关血管(例,%) | 5(16.13) | 5(6.25) | χ2=2.660 | 0.138 |
注:a三支病变组与单支病变组比较,χ2=4.917,P = 0.037;b三支病变组与双支病变组比较,χ2=8.512,P = 0.008 |
院内死亡组心脏破裂的发生率、急性肝损伤及急性肾损伤的发生率均高于存活组(P < 0.05);心律失常及急性心衰在两组中的发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 3。
并发症 | 死亡组(n=31) | 存活组(n=80) | 统计值 | P值 |
心脏破裂 | 6(19.4) | 2(2.5) | χ2=9.491 | 0.006 |
心律失常 | 18(58.1) | 55(68.8) | χ2=1.133 | 0.373 |
快速性心律失常 | 16(51.6) | 35(43.8) | ||
缓慢性心律失常 | 2(6.5) | 20(25) | ||
急性左心衰 | 15(48.4) | 29(36.3) | χ2=1.376 | 0.282 |
急性肝损伤 | 5(16.13) | 2(2.5) | χ2=7.024 | 0.018 |
急性肾损伤 | 11(35.48) | 6(7.5) | χ2=13.490 | 0.001 |
消化道出血 | 5(16.13) | 10(12.5) | χ2=0.252 | 0.757 |
院内死亡组与存活组在血管活性药物的使用方面差异无统计学意义(P > 0.05),院内死亡组IABP辅助的比例更高,差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
项目 | 死亡组(n=31) | 存活组(n=80) | 统计值 | P值 |
血管活性药 | 25(80.7) | 60(75) | χ2=0.397 | 0.623 |
IABP辅助 | 27(86.1) | 45(56.3) | χ2=9.328 | 0.002 |
单因素Logistic回归分析显示:年龄≥75岁、高脂血症、血肌酐 > 110 μmol/L、LVEF < 40%、前壁心肌梗死、冠脉三支病变、PCI术后罪犯血管TIMI血流 < 3级、急性肝损伤及急性肾损伤是急性心肌梗死合并心源性休克患者急诊介入术后院内死亡的不利因素(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析结果提示:年龄≥75岁、冠脉三支病变、PCI术后罪犯血管TIMI血流 < 3级及急性肾损伤为院内死亡的独立危险因素(P < 0.05)。见表 5、表 6。
因素 | B | OR | 95%CI | P值 |
年龄≥75岁 | 1.303 | 3.682 | 1.269~10.684 | 0.016 |
高脂血症 | 1.282 | 3.605 | 1.431~9.084 | 0.007 |
肌酐 > 110 μgmol/L | 1.356 | 3.882 | 1.559~9.671 | 0.004 |
LVEF < 40% | 0.990 | 2.691 | 1.089~6.652 | 0.032 |
前壁心肌梗死 | 1.327 | 3.770 | 1.396~10.178 | 0.009 |
冠脉三支病变 | 1.356 | 3.882 | 1.559~9.671 | 0.004 |
PCI术后罪犯血管TIMI血流 < 3级 | 2.187 | 8.907 | 2.977~26.651 | 0.000 |
急性肝损伤 | 2.015 | 7.500 | 1.372~41.007 | 0.02 |
急性肾损伤 | 1.914 | 6.783 | 2.234~20.596 | 0.001 |
因素 | B | OR | 95%CI | P |
年龄≥75岁 | 1.437 | 4.209 | 1.056~16.769 | 0.01 |
冠脉三支病变 | 1.750 | 5.754 | 1.793~18.466 | 0.003 |
PCI术后罪犯血管TIMI血流 < 3级 | 2.265 | 9.630 | 2.684~34.553 | 0.001 |
急性肾损伤 | 1.930 | 6.888 | 1.926~24.640 | 0.003 |
急诊冠脉介入治疗(急诊PCI)是抢救急性心肌梗死合并心源性休克患者的重要措施,2015年《急性STEMI诊断和治疗指南》及2016年《经皮冠状动脉介入治疗指南》将急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并心源性休克或心力衰竭行急诊PCI治疗列为Ⅰ类推荐(证据水平B)[4],仍有患者即使接受了急诊PCI治疗,最终仍走向死亡。分析急性心肌梗死合并心源性休克患者急诊PCI术后院内死亡的危险因素,将助于加强对这类疾病中危重类型的预警。
本研究发现院内死亡组平均年龄高于存活组,年龄≥75岁为院内死亡的危险因素。年龄是急性心肌梗死合并心源性休克患者近期或远期死亡的重要预测因素,年龄每增加1岁,病死率上升4%~5%[5],研究提出75岁以上老年患者死亡风险增高[6-7]。老年患者发生急性心肌梗死时可能症状并不典型,导致就诊及治疗延误;老年患者出现严重且弥漫的冠脉病变的比例更高,导致冠脉介入治疗的难度增高、成功率下降;老年患者有更高的出血风险,在治疗过程中出血并发症发生率相应增高;同时老年患者更易出现多器官功能衰竭,以上均可能是导致老年患者病死率增高的原因。虽然老年患者预后较差,但研究表明不同年龄组患者早期再血管化的预后都要优于保守治疗[8],早期血运重建仍能让75岁以上急性心肌梗死合并心源性休克患者获益[8],急诊PCI是降低这类患者病死率的重要举措。
本研究中院内死亡组患者急诊PCI术后TIMI血流 < 3级的比例明显高于存活组,急诊PCI术后TIMI血流分级与预后密切相关[9],在IABP SHOCK Ⅱ评分[10](研究者应用IABP SHOCK Ⅱ试验模型推导出急性心肌梗死合并心源性休克患者短期内死亡的风险预测评分)中,PCI术后TIMI血流 < 3级是6个危险因素之一(分值2分)。紧急开通罪犯血管、成功的血运重建是急性心肌梗死合并心源性休克治疗中至关重要的一步。
本研究111例患者中冠脉三支病变的比例为25%,院内死亡组三支病变的比例显著高于存活组,冠脉三支病变是急性心肌梗死合并心源性休克院内死亡的危险因素。本研究中在死亡组与存活组各5例患者在急诊PCI术中同时处理了非梗死相关血管,差异无统计学意义。急诊冠脉介入手术中是否同时处理非罪犯血管是冠心病介入治疗领域讨论的热点问题之一,Darren等[11]针对急性心肌梗死合并心源性休克或心肺复苏术后的冠脉多支病变患者的研究发现急诊冠脉介入术中行多支血管介入治疗的患者6个月生存率明显高于单纯行罪犯血管血运重建的患者,2015年10月,ACC/AHA/SCAI三大学会联合更新了STEMI患者直接经皮冠脉介入治疗指南,将直接PCI同时进行非梗死相关血管PCI的推荐等级由Ⅲ上升为Ⅱb。但也有研究发现急诊PCI术中同时处理多支病变的患者比单独处理罪犯血管的患者有更高的30 d死亡风险或严重肾衰竭导致肾脏替代治疗的风险[12-13]。颜红兵等[14]提出由于多支血管PCI策略延长手术时间、增加对比剂用量、增加血栓形成,甚至可能同时出现多支血管血栓,易导致不良结果。本研究中急诊多支血管PCI的病例数偏少,统计结果不具备很强的说服力。笔者认为针对这个问题,必须充分遵循个体化的原则,综合分析患者的病例特点,制定PCI策略。
本研究中院内死亡组中急性肾损伤(AKI)的发生率高于存活组,AKI是院内死亡的危险因素。急性心肌梗死患者为住院期间发生AKI的高危人群,急性心肌梗死并发心源性休克时AKI的发病率可高达55%[14], 急性肾损伤的发生又增加了心血管事件的风险,其对预后的影响较基础肌酐值更为显著[15]。急性心肌梗死合并心源性休克患者肾脏灌注减少所致的肾前性因素是AKI的原因之一。休克过程中炎症介质的激活参与了AKI的发生过程,同时PCI术中造影剂的使用也会加重肾脏的损伤。专家指出目前缺乏对急性心肌梗死后AKI的有效治疗手段,在临床工作中需注意早期识别AKI高危患者,尽可能采取措施预防其发生[16]。
IABP是目前抢救冠心病危重患者,尤其是抢救急性心肌梗死危重症患者的重要辅助装置之一。而IABP-SHOCKⅡ试验[17]的结论认为IABP的使用未降低急性心肌梗死合并心源性休克的病死率。当我们分析IABP-SHOCKⅡ试验时发现,该试验人群的纳入标准值得商榷,且IABP置入时机(急诊介入手术术前或术后)对临床结局的影响未被详细讨论。本研究中,院内死亡组患者IABP辅助的比例为86.1%,显著高于存活组,这与院内死亡组患者冠脉病变更严重及血流动力学更不稳定相关。IABP能够提供血流动力学上的有益效果,具有一定的循环支持作用,能为患者赢得更多生存时间以争取下一步治疗的机会,但对于心肌梗死范围较大、心脏功能严重受损的患者而言,IABP也难以改善其预后[18]。临床医师需全面评估患者病情,在合适的时机给予患者必要的辅助,以期患者获益/风险比最大化。
本研究的局限性在于纳入的人群数较少,可能存在数据的偏倚,同时部分观察项目因人数过少而影响比较的意义,可在后续的研究中扩充观察病例,并可在多中心搜集观察病例;本研究观察的是急性心肌梗死合并心源性休克患者院内死亡风险的研究,在后续的研究中可继续随访院内存活患者,观察远期预后的影响因素。
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