2019, Vol. 28
急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是指血液通过主动脉内膜破口进入主动脉壁，并造成内膜与中膜分离，使主动脉形成真假两腔的病理改变。该病病情凶险，进展迅速，是急诊常见的致死性胸痛原因之一。在没能及时确诊及未治疗的主动脉夹层患者中，每小时的病死率高达1%~2%[1]，24~48 h内病死率高达35%~68%[2]。高血压是AAD最常见的合并症及最主要的危险因素，但高血压是否增加AAD患者的死亡风险目前尚无定论。本研究回顾性分析本院AAD患者的临床资料，分析合并高血压AAD患者的临床特点及高血压对预后的影响，并进一步探讨与AAD患者院内病死率相关的其他危险因素。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析北京大学人民医院2000年1月至2015年12月急诊及住院治疗的AAD患者的临床资料、入院后的治疗方案及转归。纳入者均经CT血管造影、主动脉造影或者核磁确诊，且发病时间在14 d以内。排除体检发现、临床诊断不明确及资料不完善者，排除存在感染性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤及自身免疫病患者，复发或多次就诊者仅记录首次发病情况。
本研究首先根据患者既往是否存在高血压病分为合并高血压AAD组和不合并高血压AAD组，对比分析两组AAD患者的临床特点。然后根据AAD患者住院期间的不同预后分为存活组和死亡组，对比分析与预后相关的危险因素，进一步应用Logistic回归分析与AAD患者院内死亡相关的独立危险因素。
1.2 统计学方法使用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料用频数、百分比表示，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示。计数资料比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布时采用非参数检验。采用Logistic回归分析与预后相关的变量，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 合并高血压AAD患者的临床特点本研究共入选AAD患者346例，AAD合并高血压的患者237例(68.5%)，不合并高血压的患者109例(31.6%)。按照Stanford分型，病变累及升主动脉者为A型，未累及者为B型。本研究中A型夹层共165例(47.7%)，B型夹层181例(52.3%)；A型AAD中合并高血压患者比例与B型相比差异无统计学意义（P = 0.57）。合并高血压AAD患者的平均年龄高于不合并高血压者（P < 0.05）；同时该组合并冠心病、糖尿病、吸烟患者的比例高于不合并高血压的患者，差异均具有统计学意义（P < 0.05）；合并高血压AAD患者入院时收缩压及舒张压均显著高于不合并高血压者（P < 0.05）。但两组之间的白细胞及血小板计数、中性粒/淋巴细胞（NLR）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体、肌酐及血脂等差异无统计学意义（P > 0.05）。合并高血压AAD患者接受外科治疗的比例较不合并高血压者低（P < 0.05），院内病死率更高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
| 指标 | 合并高血压AAD患者（n=237） | 不合并高血压AAD患者(n=109) | 统计值 | P值 |
| A型比例（例, %） | 110（46.4） | 55（50.5） | 2.683 | 0.49 |
| 年龄（岁） | 52.72±11.58 | 48.05±15.48 | 6.813 | 0.033 |
| 男性比例（例，%） | 195（82.3） | 86（78.9） | 2.924 | 0.343 |
| 冠心病（例，%） | 19(8.0) | 0 | 9.246 | 0.002 |
| 糖尿病（例，%） | 32 (13.5) | 3 (2.8) | 9.489 | 0.002 |
| 吸烟（例，%） | 79 (33.3) | 23 (21.1) | 5.370 | 0.022 |
| 饮酒（例，%） | 36 (15.2) | 12 (11.0) | 1.092 | 0.321 |
| 入院时收缩压（mmHg） | 140.75±30.22 | 121.20±26.4 | 0.145 | 0.003 |
| 入院时舒张压（mmHg） | 76.6±17.3 | 63.3±17.2 | 0.016 | 0.001 |
| 心率(次/分) | 83.0±14.5 | 82.73±17.2 | 3.803 | 0.94 |
| 白细胞（×109/L） | 12.13±4.6 | 11.99±4.69 | 0.003 | 0.841 |
| 血小板（×109/L） | 172.54±30.02 | 180.36±31.57 | 0.079 | 0.477 |
| 中性粒/淋巴细胞 | 9.54±5.87 | 9.95±6.4 | 4.830 | 0.675 |
| D-二聚体（ng/mL） | 3 896.69±436.3 | 4 924.3±374.2 | 0.415 | 0.259 |
| 甘油三酯（mmol/L） | 1.39±0.32 | 1.41±0.39 | 0.661 | 0.417 |
| 低密度脂蛋白（mmol/L） | 2.45±0.48 | 2.25±0.45 | 0.141 | 0.124 |
| 高密度脂蛋白（mmol/L） | 1.01±0.3 | 1. 03±0.3 | 0.040 | 0.841 |
| 胆固醇（mmol/L） | 4.13±0.94 | 3.98±0.98 | 0.541 | 0.463 |
| 纤维蛋白原（mg/dL） | 366.67±82.79 | 369.89±64.98 | 1.116 | 0.909 |
| 肌酐（μmol/L） | 97.87±27.31 | 84.8±24.41 | 1.124 | 0.199 |
| 外科治疗（例，%） | 199 (84.0) | 100 (91.7) | 1.572 | 0.049 |
| 院内病死率（例，%） | 46 (19.4) | 12 (11.0) | 1.643 | 0.052 |
将346例AAD患者根据住院期间的预后不同分为死亡组（58例）与存活组（288例）。死亡组Stanford A型比例显著高于存活组，年龄高于存活组（均P < 0.05），白细胞、NLR、D-二聚体、肌酐水平显著高于存活组（P < 0.05），血小板水平显著低于存活组（P < 0.05），死亡组较存活组合并高血压的比例高，接受外科治疗的比例低（P < 0.05）。死亡组的FIB水平低于存活组，但差异并无统计学意义（P > 0.05）；两组之间男女比例及高密度脂蛋白（HDL）水平差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
| 指标 | 死亡组(n=58) | 存活组(n=288) | 统计值 | P值 |
| 类型(A型比例)(例, %) | 56（96.6） | 109（37.8） | 36.26 | < 0.001 |
| 年龄（岁） | 55.46±14.0 | 50.36±12.8 | 0.069 | 0.038 |
| 性别(男/女) | 4.28（47/11） | 4.3(234/54) | 0.102 | 0.754 |
| 白细胞（×109/L） | 14.24±4.2 | 11.8±4.6 | 0.101 | 0.005 |
| 中性粒/淋巴细胞 | 15.10±7.0 | 8.93±5.5 | 3.625 | < 0.001 |
| 血小板（×109/L） | 129.8±38.3 | 181.05±71.7 | 6.605 | 0.001 |
| D-二聚体（ng/ml） | 8 547.1±364.2 | 3 621.8±419.5 | 1.733 | 0.012 |
| 纤维蛋白原（mg/dL） | 300.5±39.9 | 378.2±40.5 | 1.155 | 0.053 |
| 高密度脂蛋白（mmol/L） | 1.01±0.2 | 1.01±0.3 | 6.832 | 0.964 |
| 肌酐（μmol/L） | 117.86±26.54 | 90.59±24.7 | 1.756 | 0.015 |
| 高血压患者比例（%） | 81（47/58） | 66（190/288） | 2.00 | 0.024 |
| 外科治疗比例（%） | 51.7（30/58） | 93.4（269/288） | 26.362 | < 0.001 |
应用Logistic回归分析，将AAD类型、年龄、白细胞、NLR、血小板、D-二聚体、肌酐、高血压、外科治疗作为协变量纳入公式，结果发现AAD类型、年龄、NLR和血小板计数为影响AAD院内死亡的独立危险因素，并未发现高血压与AAD患者院内死亡独立相关。见表 3。
| 指标 | B值 | Wald值 | OR值 | 95%CI | P值 | |
| AAD类型 | 2.819 | 8.991 | 0.06 | 0.009~0.377 | 0.001 | |
| 年龄 | 0.054 | 4.701 | 1.056 | 1.005~1.109 | 0.033 | |
| 中性粒/淋巴细胞 | 0.174 | 11.684 | 1.19 | 1.077~1.316 | < 0.001 | |
| 血小板 | -0.015 | 5.496 | 0.986 | 0.974~0.998 | 0.015 | |
| 白细胞 | 0.008 | 0.005 | 1.009 | 0.802~1.269 | 0.942 | |
| D-二聚体 | 0.71 | 3.246 | 1.073 | 0.994~1.159 | 0.072 | |
| 肌酐 | 0.01 | 1.234 | 0.99 | 0.973~1.007 | 0.267 | |
| 外科治疗 | -1.119 | 3.318 | 0.327 | 0.098~1.089 | 0.069 | |
| 高血压 | 0.475 | 0.528 | 1.609 | 0.446~5.802 | 0.468 | |
| 各因素赋值：预后：死亡=1，存活=0；AAD类型：B型=1，A型=0；外科治疗：是=1，否=0；高血压：是=1，否=0 | ||||||
AAD年发病率为（2.6~3.6）/10万[3]，发病率呈逐年上升的趋势。一项调查显示AAD发病率为2.8/10万[4]。虽然其治疗手段不断进步，但AAD的病死率仍居高不下。国际急性主动脉夹层注册(Intemational Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD)[5]报道，A型AAD患者的院内病死率为29.5%，B型为11.8%。高血压是AAD最重要的危险因素。在无主动脉疾病的人群中进行的前瞻性观察性研究发现，高血压患者AAD的发病率约为非高血压患者的4倍[6-7]。本研究AAD患者中高血压患者占比68.5%，低于国外报道，不排除与国内高血压知晓率低有关。本研究中合并高血压AAD患者更多的存在高龄、冠心病、糖尿病及吸烟，该结果与陈昭然等[8]的结果相似，但与Merkle等[9]的报道不同。该研究合并高血压AAD患者较不合并高血压者仅在年龄上有差异，在冠心病、糖尿病等合并症方面并不存在差异。
高血压是AAD的危险因素，但目前关于高血压对AAD患者预后影响的临床研究并不多。研究发现未能存活至来院就诊的Stanford A型AAD患者发病前5年内平均收缩压显著高于可存活至就诊的患者，提示高收缩压水平增加Stanford A型AAD患者的死亡风险[10]。本研究通过回顾性分析，发现虽然合并高血压AAD患者入院时的血压水平显著高于不合并高血压者，但两组在院内病死率上差异无统计学意义（P > 0.05）。进一步Logistic回归分析并未发现高血压影响AAD患者的院内病死率，这可能与目前高血压患者得到了较好的治疗及控制、AAD治疗手段的进步（如外科积极干预）及本研究样本量小等相关。本研究结果与目前国内外相关研究结果一致：2016年陈昭然等[8]进行的一项单中心回顾性研究发现合并高血压AAD患者年龄较大，合并其他心血管疾病的比例较高，但高血压不是影响AAD长短期预后的危险因素。Merkle等[9]进行的临床研究也得出相同的结论，该研究纳入进行主动脉弓修补术的Stanford A型AAD患者240例，其中合并高血压的患者181例（75.4%），合并高血压与不合并高血压AAD患者在人群基本特征、合并症、术前基础状态和临床特点等方面差异无统计学意义，两组之间30 d病死率差异无统计学意义（P = 0.196），随访9年也并未发现合并高血压AAD患者预后更差。
现公认的AAD的危险因素包括男性、高龄（年龄大于65岁）、高血压、吸烟、动脉瘤、先天性疾病（如马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征）及炎症性疾病（如大动脉炎、巨细胞动脉炎）等[7], 对于血脂与AAD的关系目前尚无定论。2016年Liu等[11]进行了一项关于HDL水平与AAD院内病死率的回顾性研究，将928例AAD患者分为低HDL水平与正常HDL水平组，发现低HDL组院内病死率显著高于HDL水平正常组（P = 0.001）, 但在校正了年龄、性别及实验室指标后，两组间的差异无统计学意义（P = 0.259）。本研究发现合并高血压与不合并高血压AAD患者相比血脂水平并无差异，进一步Logistic回归分析也并未发现HDL与AAD患者的院内病死率相关。王振坤等[12]发现AAD患者的血脂水平与健康对照组无明显差异，但HDL亚类(以HDL2和HDL3为主，HDL2为大的、密度较小、成熟的颗粒，HDL3为小的、密度较大、未成熟的颗粒)功能发生明显变化，其促进胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化功能减弱，易引起血管壁脂质沉积、炎性反应增加、脂质过氧化物堆积，可产生血压升高及动脉粥样硬化、血管壁炎性病变等多种危险因素，最终使AAD发生率升高。
AAD患者血D-二聚体水平明显升高，可用于AAD的诊断和筛查[13]，关于D-二聚体是否与AAD的预后相关目前尚无定论。本研究发现，合并高血压与不合并高血压AAD患者D-二聚体并无差异，死亡组D-二聚体显著高于存活组（P < 0.05），但进一步Logistic回归分析并未发现D-二聚体是影响AAD患者预后的独立危险因素。薛渊等[14]在细化分层，排除手术及AAD分型等因素后发现只有在A型患者中D二聚体浓度与患者的预后相关（P < 0.05）, D-二聚体水平越高，患者病死率越高。
NLR是白细胞分析中的重要亚型，是简单易得的炎症指标，是预测心血管疾病预后的独立因素之一[15]，然而NLR对于AAD患者预后的预测作用尚无公认的结论。Onuk等[16]回顾性研究了200例AD患者，通过对比死亡组（n = 57例）与存活组（n = 143例）的NLR，发现死亡组具有较高的NLR（P = 0.01）；进一步ROC曲线分析，NLR > 8.78预测院内死亡的敏感度为67.4%，特异度为57.2%(AUC = 0.672；P = 0.01)。2017年Oz等[17]回顾性分析了57例行急诊手术的AAD患者，结果发现死亡的AAD患者与存活者相比具有较高的NLR（P < 0.01），ROC曲线分析发现NLR > 9.3对于院内短期病死率的预测敏感度为86%，特异度为91%。本研究发现死亡组AAD患者的NLR显著高于存活组，且进一步Logistic回归分析发现NLR是影响AAD患者院内病死率的独立危险因素。
血小板是体内参与凝血的重要组分。AAD时内膜撕裂和假腔形成使内皮下组织暴露，内皮素、凝血活酶等的释放导致血小板激活、聚集及血凝块的形成，血小板计数降低可能与体内广泛凝血导致的血小板消耗有关，可能提示出血倾向及预后不良。本研究结果发现死亡组较存活组血小板计数显著降低，且血小板降低是影响AAD患者院内死亡的独立危险因素。黄毕等[18]通过研究发现，AAD死亡患者血小板计数显著降低，入院时血小板计数≤119×109/L，院内病死率明显增加，即使接受手术治疗，血小板计数仍有一定预测价值。
综上所述，高血压是AAD的重要危险因素。合并高血压AAD患者年龄较大，更多的合并冠心病、糖尿病。但本研究并未发现高血压影响AAD患者的院内病死率，而AAD的类型、年龄、NLR及血小板计数是影响AAD患者院内病死率的独立危险因素。本研究为单中心回顾性研究，样本量不大，存在一定局限性，期待更多相关研究。
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